цессов, которые могут быть обусловлены как изменением притока поступления раздражителей из окружающей сре­ ды, так и блокадой процессов передачи информации в раз­ личных системах мозга.

Однако как бы ни были правдоподобны гипотезы о про­ исхождении галлюцинаций, механизмы их развития до сих пор окончательно не вскрыты. Опыт применения пси­ хотропной терапии показал различную эффективность ней­ ролептических препаратов при клинически однородных галлюцинациях. Это говорит о сложности патологических механизмов, лежащих в основе расстройства восприятия.

Расстройства мышления

Под мышлением понимают такую форму отражения в сознании человека окружающей действительности, с по­ мощью которой устанавливаются взаимосвязь, взаимоза­ висимость, общность, различия предметов и явлений. Мышление может быть конкретно-ситуационным (образ­ но-эмоциональным) и отвлеченно-словесным (абстрактнологическим). В первом случае человек в процессе мышле­ ния преимущественно оперирует непосредственно пред­ метами и явлениями окружающего мира. Во втором - на первый план выступает абстрагирование понятий, отвлечение.

Формы мышления обычно взаимосвязаны, взаимоза­ висимы, и преобладание той или иной из них сказывается на индивидуальных особенностях личности. При многих патологических состояниях правильное соотношение мыслительных процессов нарушается. При этом может нарушаться течение ассоциации: (изменяется темп мыш­ ления, его последовательность, логичность и т. д.) и со­ держание мыслительных процессов. В последнем случае возникает патологическая продукция - бредовые, навяз­ чивые, сверхценные идеи.

Нарушения течения мыслительного процесса проявля­ ются в замедленности мышления, его заторможенности, скудости, затрудненности. Больной утрачивает способ­ ность быстро отвечать на вопросы. Речь его медленна, од­ нообразна, малословна. Заторможенность мышления на­ блюдается при депрессивных состояниях, а также при апатоабулическом и астеническом синдроме.

34

В ряде случаев у больных, находящихся в маниакаль­ ном состоянии, можно наблюдать ускоренное мышление, которое характеризуется частой сменой представлений, понятий, идей, многословием в сочетании с повышенной отвлекаемостью внимания. Мышление у таких больных быстрое, но поверхностное.

При обстоятельном мышлении, сопровождающемся тугоподвижностью, инертностью мыслительного процес­ са, обнаруживается вязкость, застревание на мелочах, невозможность выделения главного из второстепенного. Такое мышление характерно для больных эпилепсией и лиц с органическими поражениями центральной нервной системы.

Больная Л., 38 лет; страдает эпилепсией с выраженными харак­ терологическими изменениями личности. На вопрос врача «Как вы себя чувствуете?» отвечает: «Я вам расскажу все честь честью, все как положено. У меня с головой плохо. Я правду люблю и никогда не вру. Это моя сестра все время ругается со мной. Вот вчера приходит домой в синем пальто. Смотрю, у нее одна пуговица оторвана, паль­ тишко-то у нее без пуговицы оказалось. Как не стыдно, сама работа­ ет в магазине, а не может купить пуговичку. Я бы никогда так на улицу не вышла. А ходит как? У нас звонок не работает, так она ку­ лаком стучит. Тут я ей все сказала - и почему пуговицу не пришива­ ет, и про звонок вспомнила, вообще все вспомнила. А она еще руга­ ется. А я больная, у меня с головой плохо...»

В данном случае можно выделить ведущий признак на­ рушения мышления - обстоятельность, сопровождающа­ яся повышенной детализацией фактов, вязкостью, инерт­ ностью, употреблением уменьшительно-ласкательных слов, характерных для речи больных эпилепсией.

При нарушении логичности мышления наблюдается разорванное мышление. Больной грамматически правиль­ но строит фразы, но логическая связь между ними отсут-

■тиует. Начальные этапы развития данной патологии про-

ниляются в ответах «мимо», когда на вопрос больной отве- 'шет невпопад. Например, на вопрос «Сколько вам лет?» мгиечает: «Я совершенно здоров»; «Что вас беспокоит?» —

• Я самый главный военный психиатр мира». В ряде слу- ||гв разорванность речи проявляется в виде «соскальзы1ШИИЯ» понятий. При этом больной в разговоре часто пере- (рдит с одной темы на другую, не связанную с предыду­ щей по смыслу. В тяжелых случаях имеет место и грамма-

35

тический распад предложений. Когда речь представляет со­ бой набор случайных слов, обрывков фраз, произносимых совершенно беспорядочно, без всякой логической связи, эту крайнюю степень разорванности мышления называют «словесной окрошкой» (нем. wortsalat) или шизофазией.

Больная Е., 40 лет; отмечается разорванность мышления в виде «словесной окрошки». «Время, события, люди... надо мной Кащей Бесфамильный... из Америки... магазины... знание... книги, на них витрины... зеленый цвет - наши дети... написаны брошюры... авто­ маты - люди... машины, магазины... автомат по географии на по­ лу... помощь Красного Креста... муки задержал... три мужик... три окна портят, один сидит... усатый-полосатый, два автобусных тало­ на... 77 - хозяйка всем... пробиты дырочками... давай тигровую шу­ бу... автоталоны... 25 - это есть... хозяйка своих знаний».

У больных шизофренией мышление может быть логич­ но по форме, но по содержанию оно банальное, пустое и сводится к бесплодному мудрствованию. Это так называе­ мое резонерство. Больной может рассуждать следующим образом: «Курица пьет воду, подымая клюв кверху. Отсут­ ствие глотаний требует этого движения. Оно имеет пре­ имущество в том, что курица посматривает периодически по сторонам, нет ли где опасности. Лошадь же, имея мощ­ ную мускулатуру пищевода, прекрасно успевает напить­ ся, держа постоянно голову вниз». При резонерствующем мышлении часто наблюдается симптом «монолога» — больной длительное время рассуждает на второстепенные темы, не пытаясь установить контакт с собеседником.

Нередко встречается так называемое символическое мышление, при котором больные в разговоре общеприня­ тые конкретные предметы, символы, метафоры, иноска­ зания подменяют другими, произвольными предметами, словами, выражениями, знаками. В результате явления и предметы окружающего мира приобретают совершенно иное значение. Например, больной, заметив на столе две вилки, лежащие случайно скрещенными, утверждает, что для него это означает смерть, а одинокий камень на берегу речки обозначает одиночество, иссохшее дерево - жизнь, сломанный цветок, гром, молния - крах жизни.

При патологической склонности больных к уедине­ нию, замкнутости часто наблюдается так называемое аутистическое мышление. Такое мышление оторвано от внешнего мира и загружено болезненными мечтаниями.

36

Аутистическое мышление характерно для больных ши­ зофренией, шизоидных психопатов.

Нередко встречается такое нарушение мышления, как персеверация - однообразное повторение одних и тех же фраз, т. е. мышление больного как бы застревает на опре­ деленных представлениях и на любые вопросы он дает один и тот же ответ. Персеверация встречается при орга­ нических заболеваниях головного мозга, эпилепсии, раз­ личных интоксикациях, шизофрении.

При изучении расстройств мышления по содержанию из клинической картины больных выделяют бредовые идеи, навязчивые состояния, сверхценные и доминирую­ щие идеи, бредоподобные фантазии.

Бредовые идеи - это болезненно искаженная оценка фактов окружающей действительности, неправильные суждения и умозаключения, не поддающиеся коррекции. Они могут быть систематизированные и отрывочные.

В первом случае в суждениях больного доминирует од­ на логическая ошибка, на основании которой он формаль­ но правильно интерпретирует внешние явления. Поэтому систематизированный бред иногда называют бредом тол­ кования или интерпретативным бредом. Систематизиро­ ванные бредовые идеи подразделяются на идеи преследо­ вания, открытий, изобретательств, ревности и др. Напри­ мер, больной считает себя изобретателем «дымоулавливателя». Он длительное время работает над его усовершенспюванием, разработал «особый принцип его действия». 11редлагает установить «этот аппарат» на всех улицах го­ рода для очистки воздуха от выхлопных газов машин.

Отрывочные бредовые идеи (образный бред) развиваются пи фоне расстройств восприятия, эмоций и характеризуют- ■ и подвижностью, разноплановостью, незаконченностью боимненных суждений и повышенной их изменяемостью. 1 »i рывочные бредовые идеи имеют много разновидностей.

В начале развития того или иного бредового состояния и I к >л вляется так называемый бред отношения. Больному ■ -чкотся, что окружающие его люди (сослуживцы, I I л ;п,я, родственники) с подозрением, неприязненно отно-

■ 'I ii'ii к н е м у .

По мере прогрессирования заболевания возникают дру-

■II" оредовые идеи, в частности бред преследования. БольIII убежден, что его постоянно преследуют враги. Они не

37

оставляют его в покое, контролируют каждый его шаг, хо­ тят уничтожить, отравить (бред отравления). Больной уверен, что против него организован заговор. Он ведет се­ бя крайне осторожно, иногда вступает в борьбу с мнимы­ ми преследователями (преследуемые преследователи).

При бреде физического воздействия больной убежден, что находится под постоянным действием «атомной энер­ гии, космических лучей, магнитного поля, радиоаппарату­ ры, северного сияния», считает, что к этому причастны лю­ ди, пытающиеся «уничтожить» его или «обречь на вечные муки». Иногда ему кажется, что на него действуют гипно­ зом, с помощью которого «читают» его мысли, «навязыва­ ют» различные чувства по отношению к родным, близким,

Больной уверен, что страдает неизлечимой болезнью, на­ ходит у себя все ее признаки, постоянно жалуется на пло­ хое состояние здоровья, обращается к различным врачам с просьбой всесторонне обследовать его и лечить. В более тяжелых случаях больной убежден, что его «внутренние органы не работают, сердце сгнило и упало в желудок; в жилах течет не кровь, а гной; вместо внутренних органов плева, все тело мертво, безжизненно, все вокруг уничто­ жено, все погибло» (нигилистический бред).

Подобное усложнение ипохондрического бреда в соче­ тании с подавленным настроением - бредом самообвине­ ния (больные бичуют себя за допущенные «неисправимые ошибки», якобы приведшие к гибели семьи, окружающе­ го мира) обусловливает появление синдрома Котара. Больной убежден в безысходности своего положения, счи­ тает, что он «живой труп», уверен, что «жизнь исчезла» и «наступает гибель всего мира». Этот синдром встречается при тяжелых депрессивных состояниях и нередко сопро­ вождается попытками к самоубийству (суициду).

Больная Т., 32 года; обратилась к участковому врачу с просьбой сделать ей операцию, при этом объяснила: «Когда мне лечили зубы, то сверлили отверстия и вложили в них червей, которые разрушили все десны, съели все во рту, проникли в голову, во внутренние орга­ ны. Сейчас я вся стала дефектна, вся мертвая, тело мое нечувстви­ тельное. Стала толстой, а была худенькой. У меня нет ничего жиз­ ненного, вся грудь треснула, осталась только кожа. Я требую опера­ ции, чтобы удалить дефекты, иначе мне не жить».

38

Навязчивые влечения к счету носят название арифмомания, к воспоминанию имен когда-то увиденных лю­

Навязчивые страхи также чрезвычайно разнообразны. Наиболее часто встречается боязнь открытых прост­ ранств, широких улиц, площадей, залов. Это так называ­

Гипсофобия - боязнь высоты. Нозофобия - навязчивая бо­ язнь заразиться какой-либо неизлечимой болезнью. Сифилофобия - боязнь заразиться сифилисом. Канцерофобия - боязнь заболеть раком.

Больной Л., 35 лет; страдает неврозом навязчивых состояний. Во время беседы с врачом говорит: «Я постоянно нахожусь в состоянии страха за свою жизнь. С одной стороны, я хорошо понимаю, что со мной ничего не произойдет, и в то же время боюсь, что любое мое действие может отрицательно сказаться на моем здоровье. Когда иду по улице, начинаю непроизвольно считать какие-нибудь вещи, пред­ меты, будь то столбы, дома, машины. Когда мне кажется, что сосчи­ тал правильно, успокаиваюсь на некоторое время. Если же по какимто причинам сбиваюсь со счета, возникает страх перед тем, что меня ждет неприятность. Особенно трудно на работе. Окончив какое-то за­ дание, начинаю сомневаться, все ли сделано правильно. Если нахо­ жу, что какая-то деталь выполнена некачественно, сразу же появля­ ется слабость, дрожь, сердцебиение, чувствую, что уже ничего не мо­ гу изменить, переделать, и остается только ждать, чем все это кон­ чится. Я постоянно нахожусь в двойственном состоянии: знаю, что должен работать, обеспечивать материально семью, но не могу взять­ ся за дело из-за невыносимого чувства страха за свое здоровье».

Данного больного преследуют и навязчивое влечение к счету, и навязчивое опасение за свое здоровье. Такие боль­ ные, понимая нелепость своих переживаний, пытаются их преодолеть и иногда прибегают к защитным действиям - ритуалам. Например, прежде чем выйти на улицу, боль­ ной несколько раз приседает, курит только те сигареты, на которых поставлены четные номера, встает с постели толь­ ко с правой ноги и т. д. Это на некоторое время облегчает его состояние, и он чувствует себя удовлетворительно.

Навязчивые состояния обычно наблюдаются у людей с тревожно-мнительным характером, при психастении, неврозах, шизофрении.

40

Сверхценные идеи проявляются в виде эмоционально ярко окрашенных мыслей, которым больной придает осо­ бенно важное значение. Объективно же эти мысли не столь важны. Например, больной считает, что его неспра­ ведливо уволили с работы, и эта мысль овладевает всем его сознанием.

В отличие от навязчивых состояний сверхценные идеи не сопровождаются тягостным чувством, желанием изба­ виться от них. Больной со сверхценными идеями глубоко убежден в своей правоте и стремится доказать ее. В отли­ чие от бреда сверхценные идеи часто имеют реальную ос­ нову. Путем убеждения больного или изменения ситуации их удается ослабить или вообще устранить.

Сверхценные идеи встречаются при паранойяльном синдроме.

Доминирующие идеи можно наблюдать и у здоровых людей, когда они усиленно к чему-то стремятся, сосредо­ точены только на достижении цели, отдают этому боль­ шую часть своей жизни и совершенно критически отно­ сятся к своим поступкам.

Бредоподобные фантазии обнаруживаются у людей с

.шомалиями формирования характера и как эквивалент преда - у детей. При этом наблюдаются фантастические, и когда правдоподобные высказывания, похожие на бредоai.ie идеи, но в отличие от последних они крайне нестойки 11 легко устраняются убеждением.

Происхождение ряда бредовых идей можно понять, ос1ываясь на анализе современных научных данных и i шнической картины психических переживаний. В част­

ности, галлюцинаторным расстройствам по содержанию пнут сопутствовать бредовые идеи. Некоторые бредовые ■стояния находятся в тесном единстве с нарушением > 'с приятия. Поэтому если больной слышит голоса, угро- ■ иощие ему, то у него, несомненно, возникает бредовая им п-рпретация окружающего, развивается бред преследо­ вания. При сенестопатических явлениях болезненные

ч\ щения со стороны внутренних органов сопровождают- ■ I соответствующим патологическим толкованием этого ояния. В результате возникает ипохондрический бред.

11 ри болезненно повышенном настроении - маниакаль- w состоянии - возникает болезненная переоценка i пенной личности - бред величия. При сниженном же

41

настроении, депрессии, больной все воспринимает в мрач­ ном свете, убежден в своей нечестности, несправедливос­ ти, обвиняет себя во многих мнимых проступках. Это при­ водит к развитию идей самообвинения, самоуничижения.

Когда психическое заболевание сопровождается рас­ стройством сознания, окружающая действительность воспринимается больным неадекватно и фрагментарно. Отрывочно воспринимаемые события внешнего мира не всегда истолковываются им правильно, и тогда имеет место болезненная трактовка фактов.

Иногда патологический процесс сопровождается ско­ ванностью или насильственными движениями больного. Он в этих случаях приходит к заключению, что на него воздействуют какой-то посторонней силой, аппаратурой, гипнозом и т. д.

Вполне понятно, что отмеченные бредообраэования не могут существовать в изолированном виде. Они, как пра­ вило, проявляются в комплексе в результате сочетания и взаимодействия различных причин, их вызывающих. Последние ни в коей мере не охватывают весь сложный патогенез бредовых идей, а могут лишь способствовать лучшему пониманию механизма бредообраэования.

Но как объяснить те случаи, когда галлюцинаций у больного нет, сознание формально ясное, эмоциональная сфера без выраженных колебаний, сенестопатии и нару­ шения движений отсутствуют, а бред налицо? Это наблю­ дается при так называемом первичном бреде, бреде толко­ вания. Наиболее объективно объяснить происхождение этого вида бреда попытался И.П. Павлов. Он пришел к вы­ воду, что в основе его лежат два нейрофизиологических механизма: патологическая инертность раздражительно­ го процесса и ультрапарадоксальная фаза торможения.

При хроническом перенапряжении процессов возбуж­ дения и торможения в первую очередь страдает внутрен­ нее торможение, которое вырабатывается при индивиду­ альном развитии человека. В этих случаях возбуждение в определенных участках коры не сменяется торможением, что приводит к развитию очага патологической инертнос­ ти раздражительного процесса и как следствие — бредо­ вых идей.

В основе ультрапарадоксальной фазы лежат явления запредельного торможения и извратившихся взаимоин-

42

дукционных отношений. Корковые клетки, ослабленные болезненным процессом, под влиянием раздражителей, являющихся для них в этих условиях сверхсильными, впадают в состояние запредельного торможения. Согласно закону взаимной индукции возбуждение от тормозного пункта распространяется на нейроны, находящиеся в тор­ мозном состоянии, т. е. при ультрапарадоксальной фазе наблюдается обратное норме функционирование: затормо­ женные участки мозга возбуждаются, а возбужденные, на­ оборот, затормаживаются. Так И.П. Павлов объяснял, к примеру, развитие бреда у больной, у которой безукориз­ ненная честность до заболевания являлась сверхсильным раздражителем. При заболевании развился бред по меха­ низму ультрапарадоксальной фазы, и больная стала вы­ сказывать мысли о своей бесчестности и распущенности.

И.П. Павлов сделал также предположение, что бред как болезненно искаженное отношение мысли к окружа­ ющей действительности может возникать в связи с ослаб­ лением деятельности второй сигнальной системы. В ре­ зультате больные не в состоянии в достаточной степени оперировать общими понятиями причинности, следствия, пространства, что приводит к извращенному отражению

■)Пъективной реальности и создает тем самым предпосыл-

ivи для бредообразования. При возникновении психиче­ ского заболевания вторая сигнальная система как филогегически более молодая в первую очередь поражается па­

• истемы и последняя начинает функционировать хаотич­ но. При этом бредовые больные не могут критически оце­ пи пать свои высказывания и поддаваться логическому 1>плубеждению.

Впоследние годы было установлено, что при интерпре-

iпивном бреде отмечается угнетение поступления инфор-

■ i. 11 |.ии по специфическим путям, функционирующим в бо- н< узком информационном диапазоне. В то же время акиишость системы неспецифической афферентации, свя-

ой с субъективной оценкой поступающей информа­ ции, относительно повышена. Извращенные таким обра- <"М соотношения систем проведения специфической и и. i псцифической информации носят устойчивый, патоло-

■ и иски инертный характер. Возможно, поэтому больные

43