- •От авторов
- •Глава 2. Психиатрия как наука
- •Расстройства восприятия
- •Расстройства мышления
- •Нарушения памяти
- •Нарушения эмоциональной сферы
- •Расстройства внимания
- •Волевые расстройства
- •Нарушения сознания
- •Глава 4. Основные психопатологические синдромы
- •Неврозоподобные синдромы
- •Синдромы расстройства сознания
- •Бредовые синдромы
- •Синдромы эмоциональных нарушений
- •Синдромы двигательно-волевых нарушений
- •Методы исследования
- •Классификация психических расстройств
- •Перечень диагностических рубрик
- •Расстройства восприятия
- •Расстройства мышления
- •Расстройства памяти
- •Нарушения двигательно-волевой сферы
- •Расстройства эмоциональной сферы
- •Интеллектуально-мнестические расстройства
- •Расстройства сознания
- •Раздел 3. ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
- •Глава 7. Шизофрения
- •Глава 8. Аффективные расстройства
- •Глава 9. Эпилепсия. Эпилептические психозы
- •Психические расстройства при черепно-мозговых травмах
- •Психические расстройства позднего возраста. Дементные состояния
- •Глава 15. Тест-задания по клинической психиатрии
- •Литература
- •ОГЛАВЛЕНИЕ
РАЗДЕЛ 2
О Б Щ АЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ
Глава 3 . ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ И СИМПТОМАТИКА
ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
При различных психических заболеваниях в той или иной степени нарушается процесс отражения в сознании окружающей действительности. При постановке диагноза врач выделяет из сложной клинической картины патоло гического процесса отдельные признаки - симптомы, уясняет сходство между ними и группирует в ведущие синдромы - синдромокомплексы.
В данной главе освещаются клинические особенности психических нарушений, их природа и закономерности те чений. Рассматривается симптоматика расстройств перцеп тивной, ассоциативной и эмоционально-волевой деятель ности, памяти, сознания и двигательной сферы. Необходи мо отметить, что выделение отдельных признаков из общей картины заболевания сугубо условно, потому что при нару шении любого психического процесса наблюдаются рас стройства почти всех сфер психической деятельности.
Расстройства восприятия
К расстройствам восприятия относятся нарушения перцептивной деятельности, объединяющей ощущения и восприятия. Ощущение - форма отражения в сознании от дельных свойств и качеств предметов и явлений окружаю щего мира (величина, вес, тепло, холод и т. д.). Восприя тие - процесс отражения предметов и явлений в целом, в совокупности и взаимосвязи их отдельных свойств. Нару шения ощущений в общей психопатологии занимают второе место после расстройств восприятия. Последние являются более сложной ступенью познавательной дея тельности, включающей элементы суждений, действий, эмоциональных переживаний, памяти. В процессе восприя тия на основе прошлого опыта и направленности внима ния осуществляется активный анализ и синтез ощущений.
26
Нарушения перцепции проявляются в основном в трех видах: иллюзиях, галлюцинациях и психосенсорных рас стройствах.
Иллюзии - это искаженное восприятие реально суще ствующих предметов и явлений. Они подразделяются на физиологические, физические и психические.
При физиологических иллюзиях искажение восприя тия связано с особенностями функционирования органов чувств. Например, при иллюзии Мюллера две одинаковые линии с разнонаправленными разветвленными концами кажутся человеку различными по длине.
Физические иллюзии обусловливаются объективными свойствами окружающей среды. Так, чайная ложка в стака не с водой кажется переломленной. Здесь искажение вос приятия объясняется тем, что мы наблюдаем предмет в раз личных средах преломления, т. е. физическими законами.
Психические иллюзии (их называют также аффектив ными или эмоциональными) связаны с изменением чувственной сферы человека. В частности, на фоне ощу щения страха обычные предметы воспринимаются как устрашающие образы, а слабый треск - как громкий вы стрел. Иллюзии классифицируются и по органам чувств. В психиатрической практике часто встречаются слухо вые, вербальные иллюзии. В этом случае больные искажен но, чаще всего в негативном для себя смысле, воспринима ют слова окружающих.
При зрительных иллюзиях действительность кажется измененной по форме, величине, окраске, взаиморасполо жению предметов. Наблюдаются также вкусовые, так
тильные, |
обонятельные |
иллюзии. |
|
В ряде случаев у людей со склонностью к фантазии воз |
|||
никают иллюзорные расстройства - парейдолии. |
При этом |
||
предметы |
представляются фантастическими, |
отвлечен |
ными. К примеру, обои на стене воспринимаются как об лака с летящими птицами; пальто, висящее в затемнен ном коридоре,— как причудливая устрашающая фигура человека.
Иллюзии не являются абсолютным признаком психи ческого заболевания, поскольку встречаются и у здоровых людей. Однако в отличие от последних у психически боль ных иллюзорные расстройства множественные и включа ются в общую психопатологическую симптоматику того
27
или иного заболевания. Они с трудом выявляются во вре мя беседы с больными, так как часто оттесняются более тяжелыми расстройствами - галлюцинациями. Обычно практически здоровый человек критически относится к появлению у него иллюзий. Он правильно осмысливает и вовремя корригирует их. Психически больной принимает кажущееся за действительное, не анализируя с достаточ ной критикой развившееся у него патологическое рас стройство. У здорового человека иллюзорные пережива ния, как правило, единичны, преходящи, у больного они более разнообразны и устойчивы.
Галлюцинации - чувственное восприятие образов, предметов и явлений, объективно не существующих. При галлюцинациях видения, звуки, предметы, запахи - ка жущиеся; их нет на самом деле. Полагают, что галлюци нации являются результатом оживления следов прежнего восприятия без наличия нового реального раздражения. Для галлюцинирующего больного кажущиеся образы столь же реальны, как и объективно существующие.
Галлюцинации бывают зрительные, слуховые, обоня тельные, вкусовые, тактильные. Кроме того, они могут быть простыми (элементарными) и сложными.
Простые зрительные галлюцинации проявляются в виде мельканий вспышек света, искр, различных цвето вых ощущений. Подобные нарушения носят название фотопсий.
В случаях сложных зрительных галлюцинаций больные видят животных, насекомых, людей, разнообразные фигу ры, предметы как обычной формы, величины, так и бесфор менными, уменьшенными или увеличенными; они могут быть черно-белые или цветные, в движении или в покое.
Иногда наблюдаются яркие сценоподобные видения. Это так называемые панорамические галлюцинации. В от дельных случаях галлюцинаторные образы проецируются вне поля зрения - тогда их называют экстракампинными. Необходимо отметить, что для больных, страдающих бе лой горячкой, развивающейся при хроническом употреб лении алкоголя, характерны галлюцинации черно-белого цвета, у эпилептиков же они ярко окрашены.
Простые слуховые галлюцинации выражаются в виде кажущегося шума, треска, различных неясных звуков и называются акоазмами.
28
П р и сложных слуховых галлюцинациях больные слы шат м у з ы к у , песни, голоса (мужские, ж е н с к и е , детские, знакомые, незнакомые и т. д.), к р и к и , целые монологи, ч а щ е всего осуждающие их поведение (комментирующие г а л л ю ц и н а ц и и ) и л и убеждающие в том, что не все потеря но, что еще м о ж н о исправить о ш и б к и . Часто эти голоса больные приписывают я к о б ы о к р у ж а ю щ и м их л ю д я м , ко торых ф а к т и ч е с к и нет. Приведем пример с л о ж н ы х слухо вых г а л л ю ц и н а ц и й .
Больной В., 37 лет; страдает острым алкогольным галлюцино зом, хроническим алкоголизмом II стадии. На приеме у врача сидит, низко опустив голову, не реагирует на окружающую обстановку. Временами к чему-то прислушивается, подозрительно оглядывается по сторонам. Неожиданно громко кричит: «Не хотел я этого, не ви новат, судите меня!» Через некоторое время рассказывает: «Вчера во второй половине дня возвращался домой с работы. Шел через поле, на котором проводили мелиоративные работы. Вдруг услышал дет ский голос: «Дяденька, вытащи нас!» Осмотрелся вокруг, но никого не увидел. Собрался пойти дальше, как вновь кто-то заговорил: «Дяденька, не бросай нас, откопай, мы под землей». Наклонился к земле и услышал, как в глубине мелиоративного канала под слоем снега и земли что-то шуршит. На фоне шума вроде бы двое детей пе реговариваются. Один говорит: «Он нам не поможет, он пьяница, плохой человек», а другой спорит с ним: «Я его знаю, он поможет, у него дети тоже есть». Пожалел я их. Быстро взял лопату, лом, ре шил пробить дыру в земле, чтобы они через нее вылезли. Дети обра довались, смеются, песенку запели. Стал ломом землю долбить, вдруг слышу, что один ребенок заплакал: «Дяденька, ты меня ра нил». Испугался я, что убил ребенка, побежал к шоссе, чтобы по мощь ребенку оказали, да видно поздно пришел. Слышите, мать ре бенка за дверями стонет, причитает, меня убийцей называет, пьяни цей. А ведь я не хотел убивать, я хотел помочь детям». Неожиданно прерывает разговор возгласом: «Когда, наконец, все это кончится?» Встает, пытается уйти.
В данном случае воспринимаемые больным голоса на
самом деле отсутствовали, но он не мог к р и т и ч е с к и |
оце |
нить свое состояние, что и отразилось на особенностях |
его |
поведения. |
|
При алкогольном галлюцинозе больной с л ы ш и т выска з ы в а н и я в свой адрес от третьего лица . П р и сифилитиче ском ж е галлюцинозе «голоса» непосредственно обраща ются к больному. Т а к , при алкоголизме больной с л ы ш и т : «Он пьяница, хулиган, его н у ж н о судить, уволить с рабо-
29
ты», а при сифилисе мозга голос говорит: «Ты пьяница», «Ты сифилитик» и т. д.
Подобные различия в особенностях проявлений зри тельных и слуховых галлюцинаций могут служить опре деленным критерием в дифференциально-диагностиче
ской оценке заболевания. |
|
При обонятельных и вкусовых галлюцинациях |
боль |
ные ощущают неприятные запахи керосина, тухлых яиц, крови, ядовитых газов, а пища им кажется безвкусной, отравленной, с каким-то привкусом.
Галлюцинации общего чувства — тактильные сопро вождаются ощущением ползания мурашек по телу, уда ров электрического тока, подергиванием мышц. От так тильных галлюцинаций следует отличать сенестопатию (патологическая интерорецепция) - ощущения стягива ния внутренних органов, наличия в них посторонних предметов, переливания жидкости внутри организма при отсутствии объективных патологических признаков. Так, больные нередко чувствуют переливание жидкости из од ной половины грудной клетки в другую и требуют удалить ее; некоторые ощущают плеск воды в голове, а в желуд ке — шевеление лягушки.
При усталости, тяжелых соматических заболеваниях и начальных признаках психических расстройств встреча ются галлюцинации в виде окликов. Они могут появлять ся во время засыпания (гипногогические) или в период пробуждения (гипнопомпические). Эти галлюцинации, как правило, не отождествляются с реальностью, оцени ваются критически и могут встречаться у психически здо ровых людей.
При императивных, повелительных галлюцинациях
больной слышит слова, заставляющие его совершать ка кие-либо действия, поступки. Галлюцинации сопровож даются асоциальным поведением, беспокойством, стра хом, агрессивностью больного. Достаточная критическая оценка своего состояния у него обычно отсутствует.
Рефлекторные |
галлюцинации возникают под влияни |
ем какого-либо |
реально существующего раздражителя. |
Например, шум мотора автомобиля больной воспринима ет вместе с несуществующей мелодией, а в звуке падаю щих капель воды, в стуке маятника часов слышит голоса. С исчезновением реальных сигналов пропадают и галлю-
30
цинации. Рефлекторные галлюцинации могут быть в пре делах нескольких анализаторов, например двигательно го, обонятельного, вкусового (во время ужина возникают голоса, сообщающие о том, что пища отравлена).
Разновидностью рефлекторных галлюцинаций явля ются функциональные галлюцинации. Они возникают в пределах одного анализатора, например слухового.
Галлюцинации подразделяются также на истинные и ложные (псевдогаллюцинации).
Истинные галлюцинации |
- это такие расстройства |
восприятия, при которых галлюцинаторные явления вос принимаются больным как бы извне, из окружающей его среды и сопровождаются чувством объективной реальнос ти кажущихся образов. При этом больной уверен, что его галлюцинаторные переживания испытывают находящие ся рядом с ним люди, что они также слышат голоса, видят устрашающие сцены, ощущают неприятные запахи.
При псевдогаллюцинациях |
галлюцинаторные образы |
возникают не во внешней среде, а внутри тела больного. Они не вызывают у него чувства объективной реальности, а сопровождаются ощущением навязанности галлюцина торных явлений какой-то посторонней, часто необъясни мой силой. При этом больной слышит голоса в голове, в груди, в различных органах и может заявлять: «Кровь го рит, мысли звучат громко». В качестве примера опишем следующее наблюдение.
Больной К., 50 лет; в течение 10 лет страдает шизофренией. Вни мание окружающих привлекли неадекватные поступки больного: пытался поджечь дом, выпил уксус, разбил телевизор. На приеме у нрача держался спокойно, уверенно, даже несколько развязно. На попрос, чем вызваны его поступки, ответил: «Голоса замучили, уже 10 лет сидят внутри головы и руководят мной. То прикажут вскрыть себе живот, то выколоть глаза. Но я их не всегда слушаю; если бы слушал, то не сидел бы перед вами». Далее говорит, что разбил в до ме телевизор потому, что голосам не понравилось, как «ехала в кино машина». Жаловался, что «голоса в голове против его вели эчетввияют кого-то ударить, что-то разбить». Больной в большинстве слу чаев голосам не подчиняется, с частичной критикой относится к бо лезненным переживаниям.
При многих психических заболеваниях наблюдаются
психосенсорные расстройства, вызывающие нарушения
■ хемы восприятия собственного тела, собственного «я»
31
(деперсонализация, симптом двойника) и восприятия окружающего мира (дереализация).
В случае деперсонализации больной заявляет, что от дельные части его тела стали необычной формы, величи ны, консистенции; изменилось их месторасположение, вес: например, голова резко увеличилась до размеров мно гоэтажного дома или, наоборот, сжалась до небольшого шарика; ухо оказалось на локтевом сгибе или в области коленного сустава; оторванная от туловища рука или нога стала длиннее другой и приобрела необычную форму.
При симптоме двойника больной воспринимает себя в двух лицах, сходных или различных по внешнему виду, профессии, происхождению. К примеру, один из таких больных писал письма своему мнимому двойнику, назы вая его Геной, а себя Колей, и сам отвечал на них.
Дереализация - нарушение восприятия окружающего пространства, формы, предметов, расстояния и времени. Оказавшись в новом месте, больной утверждает, что оно ему знакомо, что он уже здесь был (фр. deja vu - уже ви денное) или, наоборот, привычную, допустим, домашнюю обстановку, воспринимает как чужую (фр. jamais vu — ни когда не виденное). Эти расстройства часто связаны с на рушениями памяти и сопровождаются ощущениями за медленного или необычайно ускоренного темпа времени.
Деперсонализация и дереализация наблюдаются при шизофрении, эпилепсии, депрессиях.
Патогенетической основой галлюцинаторных рас стройств является нарушение оптимальных взаимоотно шений основных нервных процессов - возбуждения и тор можения. Происхождение галлюцинаций И.П. Павлов связывал с развитием в коре больших полушарий очага застойного инертного возбуждения, в котором полностью исчезает тормозной процесс и остается лишь возбуждение.
А.Г. Иванов-Смоленский, развивая учение И.П. Пав лова, пришел к заключению, что в случаях, когда очаг застойного возбуждения, локализуясь в том или ином ана лизаторе коры, распространяется на корковые нейроны, проецирующие галлюцинаторные явления во внешнюю среду, мы имеем дело с истинными галлюцинациями; есII и же патологический очаг ограничивается одним аналиимтпром и не связан с группой нервных клеток, проецирумннии иго рпботу во внешний мир, речь идет о псевдогал-
I I H I IM I I i l ll l l l l N,
Е.А. Попов установил, что если больные с расстрой ством восприятия принимают средства (например, бро мистые препараты), усиливающие тормозной процесс, то галлюцинации возрастают. Обострение галлюцинаторных явлений наблюдается и в других случаях усиления тормо жения в коре больших полушарий: при засыпании, во вре мя пробуждения, в состоянии гипноза. Если же галлюци нирующие больные принимают средства, ослабляющие корковое торможение (к примеру, кофеин), - интенсив ность галлюцинаций снижается. Таким образом, Е.А. По пов доказал непосредственную связь расстройств восприя тия с тормозным процессом, в основе которого лежат фа зовые явления (уравнительная, парадоксальная, ультра парадоксальная фазы).
Современными нейрофизиологами обнаружено, что нормальная функция мозга может обеспечиваться опти мальным уровнем поступления информации. При так на зываемой информационной недогрузке могут возникать различные галлюцинаторные явления. Это доказано экс периментально на людях в условиях сенсорной (чувствен ной) депривации. Когда испытуемых на длительное время помещали в свето- и звукоизолирующую камеру (сурдока мера), то у них возникали галлюцинации: одни «видели» различных животных, бегающих по полю, другие — обна женных людей, купающихся в реке, и т. д. Сенсорный го лод, характеризующийся острым недостатком раздражи телей, способствует развитию галлюцинаций не только в сурдокамерах. Во время космических полетов, когда дви гатели перестают работать, космонавты оказываются поч ти в безмолвии. В процессе эксперимента на имитаторах космических кораблей отдельные испытуемые спустя несколько часов после начала «полета» слышат несуще ствующие звуки, видят незнакомых людей, окружающие нещи воспринимают искаженно. При этом у них возника ет чувство беспокойства, тревоги, страха.
Вместе с тем при информационных перегрузках могут возникать состояния, при которых наблюдаются различ ные психические расстройства, в том числе и галлюцина ции. Они проявляются в случаях тяжелых психотравмирующих ситуаций.
Следовательно, перцепторные расстройства связаны с нарушением оптимального уровня информационных про-
.'Чак. 371 |
3 3 |