5 курс / Госпитальная педиатрия / Синдром_внезапной_смерти_у_детей_грудного_и_раннего_возраста

I

Развитие и созревание коры надпочечников достаточно подробно изучались [Dhom, 1965], так же как и ее функция и последствия ее нарушений [Mitschke, Saeger, 1973].

Насколько нам известно, систематического изучения особенно­ стей развития мозгового слоя надпочечников не проводилось. Мы заметили, что хотя медуллярное пространство действительно резко отграничено от коры, оно заполнено медуллярными клетками иногда более, иногда менее плотно, в зависимости от возраста ребенка. В настоящее время проводятся систематические морфометрические исследования с целью объективного определения индивидуальных особенностей фаз его развития в грудном возрасте. Эти исследования еще не завершены, но создается впечатление, что в первые 6 мес жизни созревание медуллярных клеток еще в значительной мере не завершено и большие области медуллярного пространства заполне­ ны недифференцированными, обычно жировыми клетками. С увели­ чением возраста численность таких клеток уменьшается. У детей старше 6 мес зоны медуллярных клеток расширяются вокруг центральной вены мозгового слоя и затем распространяются к коре.

При СВСД медуллярные клетки выглядят бледными и вакуолизированными с опустошенной цитоплазмой. Тонкая сеть вен в широкой медуллярной зоне обычно гиперемирована и нередко окружена небольшими геморрагиями (рис. 17, 18, 19, 20).

В связи с этими эмпирическими данными возникает также теоретический вопрос о том, может ли причиной СВСД явиться шок, вызванный инфекционно-токсическим или чисто токсическим состоя­ нием.

Дальнейшие исследования должны дать ответ на вопрос, снижает ли возможно несовершенная или нарушенная функция адреносимпа­ тической системы компенсаторные возможности ребенка во время шока потому, что в его организме обнаруживается слишком мало норадреналина, или потому, что у ребенка, в отличие от взрослого, другие отделы адреносимпатической системы не в состоянии его заменить [Siegenthaler et al., 1970]. Считается, что созревание мозгового слоя надпочечников завершается к концу второго года жизни [Dhom, 1965; Symington, 1969].

Russel с сотр. [1977] расценили один случай СВСД как результат гипоплазии надпочечников. Muller [1963] придавал большее значение роли коры надпочечников, отложению липидов как результату стресса. Педиатры объясняют послеродовую гипогликемию неа­ декватной регуляцией адреносимпатической системы. Сходные данные отмечаются при наследственной дисфункции вегетативной нервной системы с врожденным нарушением ее развития. Адреналин и норадреналин образуются в клетках мозгового слоя надпочечников обычно в соотношении 80 : 20 и содержатся в напоминающих митохондрии гранулах медуллярных клеток. Эти катехоламины высвобождаются при всех «стрессорных ситуациях». При снижении содержания кислорода в воздухе на 50% Stern с сотр. [1964] никакого увеличения высвобождения адреналина или норадреналина у детей грудного возраста не наблюдали. Из этого следует, что у ново-

Рис. 19. Недифференцированный мозговой слой надпочечника, граничащий с хорошо вы р.-женным корковым слоем. Окраска гематоксилин-эозином.

Fuc. 20. Слияние геморрагии в недифференцированном мозговом слое надпочечника, Окраска гематоксилин-эозином.

82

рожденных адреносимпатическая система в ответе на гипоксию не

участвует.

Возможно, что для случаев СВСД характерна задержка созревания мозгового слоя надпочечников.

Итак, в настоящее время мы считаем, что патогенез СВСД наряду с ранее постулируемой длительной гипоксией легочного происхождения определяется токсически обусловленным шоковым состоянием. Нарушение периферического кровообращения усилива­ ется в результате ограниченной нагнетательной способности сердца в грудном возрасте [Rieger 1977]. Это еще раз подтверждает, что СВСД обусловлен совместным действием многих механизмов.

3.3Патологоанатомические находки в органах дыхания

иих патофизиологическая роль в возникновении СВСД

Почти все исследователи СВСД уделяли дыхательным путям особое внимание. Однако они пришли к различным выводам по следующим причинам: 1) данные микроскопических исследований и находки, наблюдаемые при световой микроскопии, до некоторой степени минимальны, их значение для заболевания — в свете патологии взрослого — представляется минимальным или по крайней мере неясным; 2) не ясно, представляют ли некоторые из этих находок просто терминальные реакции тканей или 3) даже постмортальные процессы, или они связаны с определенной патологией.

Если к тому же оценивать результаты отдельных исследований, то картина еще более усложняется. Некоторые исследователи СВСД считают, что часто выявляемые инфекции дыхательных путей могут служить причиной смерти, другие исследователи это отвергают. Часто неясно, насколько тщательно проводились макроскопические и микроскопические исследования, какие использовались методы, какие участки органа исследовались и какой контингент использо­ вался в качестве контроля. Обычная техника аутопсии, при которой многие отделы верхних дыхательных путей изучаются не очень тщательно или вовсе не исследуются, недостаточна для выявления причины СВСД. Ввиду этого зависит от случая, будут ли вообще выявлены патологические изменения в произвольно выбранных органах, таких, например, как легкие. Сделанные при этом выводы не имеют под собой оснований и могут быть абсолютно ложными. Сравнительный анализ возможен только в таких случаях СВСД, изучение которых проводилось с использованием оптимальных методов и при наличии соответствующего опыта.

Даже в наших более ранних исследованиях мы в основном интере­ совались дыхательными путями. Мы считали совершенно необходи­ мым выявление всех изменений даже в периферических отделах легких. Был разработан специальный метод для изучения средних и нижних отделов дыхательных путей с целью создание оптимальной отправной точки для квалифицированного изучения этих случаев. Мы пытались понять роль дыхательных путей в их совокупности.

Мы не ожидали найти в дыхательных путях единообразного патогномоничного морфологического субстрата для СВСД. Мы отдавали себе отчет в том, что в зависимости от времени наступле­ ния смерти некоторые данные аутопсии будут изменены или исчезнут в результате аутолитических, некрохимических и постмортальных процессов. После интенсивного изучения данной проблемы в течение нескольких лет мы вынуждены были признать, что предложенная нами в 1973 г. методика исследования дыхательных путей еще несовершенна. Это объясняется тем, что самая верхняя часть дыхательных путей, а именно внутренние отделы носа, в более ранних исследованиях игнорировалась, потому что быстрого и про­ стого метода его выделения и исследования не существует.

С другой стороны, даже в еще более ранние годы поднимался во­ прос о том, какой функциональный эффект могла оказать блокада носового дыхания при СВСД [Canby, 1962; Emery, Thornton, 1968; Shaw, 1968; 1972; Cross, Lewis, 1971; Swift, Emery, 1973; Althoff, 1977; Steinschneider, 1977].

Проводились также эксперименты с педиатрической и физиоло­ гической точек зрения. Purcell [1976] после преднамеренной блокады носового дыхания наблюдал снижение частоты дыхания и снижение объема вентиляции у грудных детей. В течение фазы быстрого сна дыхание почти прекращалось. Только 2 из 200 грудных детей смогли дышать через рот. Фазу быстрого сна он рассматривает как особое состояние нервной системы, при котором во время асфиксии ребенок находится в наибольшей опасности и может умереть. Shaw [1968], а также Swift и Emery [1973] полагают, что 5—10% всех детей во время сна не могут переключиться на ротовое дыхание, когда дыхание через нос затруднено. При этом 5—7-недельные дети реагируют сильнее, чем новорожденные. У детей старше 5 или 6 мес это наблюдается только в отдельных случаях. К подобным выводам пришли Finer с сотр. [1975], а также Henderson-Smart и Read [1976]. Eichenwald и McCracken [1969] указывают на хорошо известные, часто смертельные осложнения врожденной атрезии хоан, когда некоторые новорожденные не в состоянии компенсаторно дышать через рот.

С точки зрения взрослого человека с первого взгляда непонятно, почему многие дети в первые 6 мес жизни должны быть неспособны, сознательно или рефлекторно, компенсировать с помощью дыхания через рот затрудненное носовое дыхание. Возможно, объяснение лежит в жизненно важном резком разграничении функций дыха­ тельных путей и пищеварительного тракта, который включает также нос и рот.

Еще не выяснено, существует ли определенная предрасполо­ женность у тех детей, у которых происходит затруднение дыхания вслед за окклюзией верхних дыхательных путей. В литературе отсутствуют сообщения о преобладании подобных случаев у недоно­ шенных детей.

Мы должны принять, что у этих детей нос функционирует как единственное дыхательное отверстие и, таким образом, является

84

очень важным органом. Удивительно, что при аутопсии грудных детей носу обычно не уделяется никакого внимания.

Ниже вкратце описаны наиболее важные функции носа.

Они заключаются в защите дыхательных путей от высыхания, в обмене газов, жид­ костей и тепла, в предупреждении проникновения пыли и патогенных микроорганизмов [Gastpar, 1970]. В целом нос представляет собой сложную жизненно важную полость организма, которая наряду с придаточными пазухами и глоткой образует функциональ­ ную единицу. Слизистая оболочка полости носа обладает очень специфическими свой­ ствами, но подробно будут описаны только ее защитные свойства. Слизистая оболочка покрыта секреторной пленкой, состоящей из 2 слоев, внутри которой происходит коле­ бание ресничек эпителия Таким образом, в нормальных условиях перемещается только самый верхний слой. Слизистая пленка обновляется каждые 10—20 мин; ее перемеще­ ние обеспечивается синхронными колебаниями ресничек с частотой 8—12 в минуту в "направлении глотки. Во время болезни происходят хорошо известные тканевые реак­ ции: покраснение и набухание слизистой оболочки, увеличение секреции, снижение ак­ тивности ресничек, разрушение эпителия при вирусных инфекциях, поздняя регенера­ ция функционального эпителия При выраженном воспалении: распространение про­ цесса на придаточные пазухи, идеальные инкубаторные условия, развитие хрониче­ ского ринита с метаплазией эпителия и его регенерацией. При всех бактериальных и вирусных инфекциях носа процесс затрагивает область глотки и распространяется далее до бронхов.

Слизистая оболочка носа очень сильно васкуляризирована В ней имеются особые участки с многочисленными кровеносными сосудами, действующими подобно пеще­ ристым телам, а также как анастомозы и соответствующие блокирующие механизмы Слизистая оболочка имеет сложную нервнорефлекторную регуляцию, обеспечивающую реакцию на эндогенные и экзогенные раздражители. Эти раздражители могут быть ме­ ханической, химической, септической, термической или электрической природы. Таким образом, между секрецией слизистой носа и оболочки придаточных пазух существует тонкое равновесие, которое может быть нарушено из-за множества причин и служить отправной точкой для развития тяжелых нарушений как соседних областей, так и всего организма [Gastpar, 1970].

Через нос и рот ребенок впервые вступает в контакт со всеми возможными вредными воздействиями окружающей среды (вирусы, бактерии, другие антигены). Учитывая важную роль этого органа, мы хотели разработать метод, который позволил бы нам провести оптимальное макроскопическое и микроскопическое исследование носа при аутопсии. Этот метод должен позволить избегать значительных повреждений лица ребенка и не должен занимать много времени.

Мы предлагаем 3 метода: применив вибрирующую пилу с длинным лезвием, можно брать некоторые части основания черепа целиком, используя следующие схемы (рис. 21).

I. Изолированный квадратный или кубический участок кости берется из основания черепа в области передней черепной ямки вокруг Lamina cribiformis. Лезвие пилы устанавливают перпендикулярно вдоль внутренних боковых краев глазниц и распил продолжается до неба. Затем небо пропиливают насквозь. Спереди и около переднего конца основной кости под углом 90° к ней пропиливают линию и вырезанный участок извлекают.

П. Продолжая сагиттальный разрез до ската, можно извлечь участок кости в виде куба. Это позволяет исследовать носоглотку и задний отдел глотки.

III Данный метод представляет собой модифицированный

«5

Рис. 21. Объяснение в тексте.

метод, описанный Graeff [1932, 1934]. Сначала перепиливают основа­ ние черепа между наружными слуховыми отверстиями. Это открывает полости среднего и внутреннего уха и дает возможность извлечь участки кости для гистологического подтверждения отоантрита. Перпендикулярно к этой линии делают два фронтоокципитальных распила, аналогично описанному выше. В отличие от Graeff, который извлекал этот участок вместе со ртом, глоткой и гортанью, мы выпиленную область центральной части основания черепа отделяли от глотки.

Все три описанных выше метода можно выполнять с помощью вибрирующей пилы после небольшой практики в течение 2—3 мин. На основании полученных таким образом частей носа и глотки можно диагностировать подозреваемый назофарингит. Осматривать придаточные пазухи нет необходимости, потому что во время первого и второго года жизни они еще отсутствуют либо находятся в рудиментарном состоянии. Ячейки решетчатой кости уже развиты и могут быть исследованы с помощью данного метода. Полученный таким способом участок кости декальцинируют в течение 2 дней с помощью ультразвуковых методов в смеси соляной кислоты, муравьиной кислоты и дистиллированной воды. После этого можно делать четкий срез для гистологической обработки. Для исследований удобны парафронтальные срезы и они обычно включают всю длину носа Большое число мелких срезов позволяет исследовать нос на всю глу­ бину до хоан и соседние стенки глотки. После этого проводят обработку материала для последующих гистологических исследований. Могут быть рекомендованы следующие виды окраски: гематоксилин-эозин, ШИК-реакция и окраска на фибрин по Ladewig.

3.3.1 Результаты исследования верхних дыхательных путей

Нос, глотка, гортань, трахея и главные бронхи

3.3.1.1Нос и глотка

Спомощью описанных выше методов проведено изучение 117 случаев СВСД. Помимо макроскопических и гистологических диагностических процедур были проведены сравнительные бактерии

86

логические исследования содержимого полости носа. При этом на тампон брали пробу содержимого носа через носовые отверстия вскоре после поступления трупа. При макроскопическом исследова­ нии обнаруживается несколько анатомических и патологоанатомических вариантов, особенно в отношении размера носовых отверстий или расстояния между носовой перегородкой и носовыми раковина­ ми (рис. 22, 23).

Макроскопическое обследование может выявить: отек, набухание слизистой оболочки носа с сопутствующей гиперемией и отложения­ ми слизи, которые могут создавать препятствие в области носовых раковин и носоглотки.

Полученные при гистологическом исследовании патологоанатомические данные мы разделили на 4 группы в зависимости от выраженности признаков воспаления. В приводимой ниже таблице (табл. 3) данные бактериологических и морфологических исследова­ ний сопоставлены с особенностями или «симптомами», указанными

вистории болезни.

Вгруппе I, при наличии нормальной слизистой оболочки носа, рассматривался диагноз энтеропатии в свете соответствующих данных истории болезни и бактериологического исследования.

Выраженность морфологически выявленных воспалительных изменений слизистой оболочки варьировала и их определяли

Рис. 22. Парофронтальное сечение через носовую перегородку: видны носовые раковины и ячейка решетча­ той кости, широкие носовые проходы,

макроскопические изменения отсут­ Рис. 23. Парафронтальное сечение через по­ ствуют. Ребенок в возрасте 2'/2 мес. лость носа. Гистологический срез.

87

ТАБЛИЦА 3. Сопоставление микроскопических назофарингеальных изменений с данными истории болезни и бактериологического исследования содержимого полости

носа

m

89