5 курс / Госпитальная педиатрия / Синдром_внезапной_смерти_у_детей_грудного_и_раннего_возраста

ется с клетками эпителия слизистой оболочки дыхательных путей, либо слизистых желез или их выводных протоков. Плотное расположение клеток и выраженная способность к окрашиванию указывают на значительную степень вязкости слизи, что несомненно затрудняет ее активное удаление. Экспираторная способность у грудных детей ограничена. При нисходящем распространении инфекции не все области периферических отделов бронхиального дерева поражаются одновременно. Очаговому характеру ее распро­ странения безусловно способствует блокада, обусловленная слизью.

В некоторых случаях СВСД мы рассматривали возможность терминальных пароксизмов дыхания, которые могли частично или полностью вызывать повторное открытие просвета бронхиол.

Walcher [1932] уделял особое внимание этим любопытным изменениям, присущим СВСД, и категорически возражал против того, что они являются артефактами фиксации или травмой при аутопсии. Мы согласны с Walcher в том, что эти изменения не могут быть явлением чисто аутолитического, гипостатического генеза или артефактами фиксации, поскольку наряду с ними наблюдаются последствия обструкции; а именно ателектаз, острая альвеолярная или интерстициальная эмфизема легких и отчетливая аспирация клеток эпителия в периферические отделы бронхиального дерева. Кроме того, эти критерии можно также подтвердить демонстрацией микроскопической картины прижизненных реакций, а именно: гиперсекреции и сопутствующей деструкции эпителия.

Конечно, отдельно взятые явления в этой цепи событий можно интерпретировать по-разному, но лишь собранные вместе они раскрывают свое истинное значение.

Следовало бы коротко остановиться на изменениях в бронхиолах, так как они отмечались в % исследованных случаев СВСД, хотя их локализация в каждом легком и была неодинаковой. В этих случаях слизистая оболочка бронхиолы образовывала волнистые складки по всей их окружности, сужая просвет бронхиол, но не закрывая его. Подобные изменения известны по экспериментам на животных после летального бронхоспазма. Однако возникает вопрос, сохраняется ли этот тип изменений post mortem. Эти изменения можно включить в ряд тех находок, которые Cameron и De [1949], Spain с сотр. [1954], Berger [1959] и Parish с сотр. [1960] назвали морфологической реакцией на аллергические, неврогенные или иммунологические факторы и процессы (см. рис. 53).

Мы уже говорили об ателектазе, вызываемом слущиванием клеточного покрова, который наблюдался в 27% из 292 случаев СВСД. В 6% эти ателектазы, распространяясь, захватывали весь сегмент легкого. Возможным этиологическим и патогенетическим фактором, вызвавшим данный процесс, считалась острая вирусная инфекция [Ricken, 1958; Braun, 1961; Guthert, Wockel, Meerbach, 1969]. Пока еще не ясно, почему эти изменения наблюдаются в основном в грудном и раннем детском возрасте. В отличие от Giese [1959] эти авторы предполагают, что гигантские клетки возникают не только из клеток эпителия. Ricken [1958] считает, что эти клетки образуются

122

в течение нескольких часов или по крайней мере 1—2 дней с начала возникновения вирусной инфекции. Janssen и Bartschi [1964] наблюдали образование в легких гигантских клеток после длитель­ ной гипоксии. Naeye [1974] также интерпретировал морфологиче­ ские изменения в легких как последствия гипоксии. Электронномикроскопические исследования показали, что эти внутриальвеолярные клетки представляют собой пневмоциты, образованные в больших количествах или трансформированные [Gieseking, 1971]. Вопрос о том, выполняют ли эти клетки фагоцитарную функцию, например, при микроаспирации, остается открытым.

Явная активация местной лимфатической ткани легкого наблюдалась в 38% случаев, изученных при первом исследовании. Это не много говорит нам о болезненном процессе. В грудном возрасте диссеминированное или местное увеличение лимфатических узлов— явление довольно обычное [Engel, 1950]. Согласно Miiller [1963], возбудитель, проникая через эпителиальный барьер бронхов, может вызвать развитие местного лимфаденита. Schleyer [1956] считает также возможным воздействие гематогенным путем. Page [1958, 1964] высказал предположение о существовании веществ, которые стимулируют синтез белков, вызывают воспаление и по­ этому приводят к миграции лимфоцитов. Более современные данные о функциях лимфоцитов [Lennert, 1966] свидетельствуют о том, что наличие значительно увеличенных высококлеточных внутрилегочных лимфатических узлов может также объясняться влиянием антигенов, достигающих бронхов, например, при острой инфекции. Иногда гистопатологическая картина напоминает bronchiolitis nodularis. Однако в изученных нами случаях СВСД мы ни разу не наблюдали значительно расширенных или увеличенных перибронхиальных лимфатических фолликулов.

Как правило, при всех острых клеточных реакциях в грудном возрасте, по-видимому, преобладает мононуклеарная инфильтрация, особенно в первые месяцы жизни [Meyer, 1968].

Анализ дискуссии, развернувшейся вокруг значения изменений в легких при СВСД, свидетельствует о существовании многих нерешенных вопросов, с одной стороны, и важных достижений, а также теоретических возможностей, предоставляемых научными исследованиями, с другой стороны.

Большинство авторов предполагало наличие острой инфекции у этих детей перед смертью [Adams, 1943; Сое, Hartman, 1960; Werne, Garrow, 1953; Cameron, Asher, 1965; Hildebrandt, 1966; Tapp et al., 1975]. Другие исследователи не могут себе представить, что наличие отека, эмфиземы, геморрагии и «минимальных» легочных инфиль­ тратов достаточно для того, чтобы объяснить смертельный исход [Arey, Sotos, 1956; Stowens, 1956, 1957]. Основываясь на своих данных, Miiller [1963] и Wockel, Scheler [1966] допускают возможность токсического поражения вследствие вирусной инфекции. Ludwig с сотр. [1969], а также Segard и Koneman [1968] наблюдали высокую частоту случаев с ларинготрахеобронхитом. При изучении случаев СВСД Sturner [1971, 1977] показал, что инфекция встречается чаше в

123

периферических отделах дыхательных путей. Raven с сотр. [1977] считают доказанным, что интерстициальная пневмония является гиперергической реакцией на вирусные антигены.

Клиническая практика показывает, что дети грудного возраста страдают острым бронхиолитом чаще всего на третьем и двенадца­ том месяце жизни и в зимние месяцы [Arakelian, Hohenhauer, 1970]. Инфекционные заболевания дыхательных путей относятся к наибо­ лее частым заболеваниям детей грудного, раннего и более старшего возраста и могут приводить к серьезным осложнениям. Вируснобактериальный синергизм, сопровождающийся токсикозом, является наиболее тяжелым осложнением. Первичные бактериальные ин­ фекции встречаются сравнительно редко.

Преобладают инфекционные заболевания, вызываемые миксовирусами, аденовирусами и пикорнавирусами. Однако в прошлом преобладающие типы вирусов часто менялись. Существует явная сезонная зависимость для инфекций, вызываемых вирусами гриппа и аденовирусами [Vivell et al., 1965].

Трудно откашливаемые слизистые пробки, образующиеся при воспалительном процессе в бронхах, даже у детей более старшего возраста могут приводить к критическим ситуациям [Esterl, 1977]. При клинически подтвержденных вирусных инфекциях, закончив­ шихся смертью, Becroft [1967] сумел обнаружить лишь локализо­ ванное паравертебрально уплотнение в легких и скопление слизи, фибрина, экссудата и распавшихся клеток эпителия в бронхах. Веет с сотр. [1962] при сравнительном изучении случаев СВСД и живых, больных детей того же возраста получили идентичные результаты серологических исследований. Schneweis с сотр. [1966] указывают на возможность выраженного цитопатического эффекта, особенно при RS-вирусах.

Необходимо принимать во внимание возрастные особенности физиологии ребенка: обычно у всех детей наблюдается более высокое сопротивление току воздуха в бронхах, чем у взрослых. Оно может быть даже вдвое выше. К тому же детям свойственна более высокая устойчивость легочной ткани к деформации и растяжению [Buhlmann, 1970].

Исследователи, ориентирующиеся исключительно на «патологию взрослого», ожидают обнаружить выраженные или обширные изменения, поскольку смерти обычно предшествует продолжи­ тельная болезнь. Однако исключение из этого составляют эпидемии гриппа, при которых смерть может наступать в самом начале заболевания. Микроскопически мы видим только геморрагический трахеобронхит и массивный геморрагический отек легких. Микро­ скопически диагноз «инфекция» редко может основываться на классических, обычно в виде клеточных реакций, признаках инфекции.

Остается рассмотреть вопрос, обусловлены ли дис- и ателектаз и/или острый альвеолярный и интерстициальный отек легких прямым воздействием токсина, таким, как при вирусной инфекции, или они представляют собой сопутствующие реакции на патологиче­ ское нарушение всех функций организма.

!24

Большая часть патологических изменений в легких, наблюдае­ мых при СВСД, отражают изменения, которые происходят в ранних фазах шока [Joachim et al., 1976, 1978; Riede, Mittermeyer, 1978]. В начальной стадии шокового состояния интерстициальный отек легких вместе с сопутствующим расширением лимфатических сосудов начинает распространяться от ворот легкого в соедини­ тельную ткань его долей и междолевые перегородки. При этом также нарушается образование сурфактанта. Прямыми последствиями этого являются: увеличение поверхностного натяжения в альвеолах, появление отрицательного давления в альвеолярном интерстиции, отток жидкостей из капилляров и ограничение общей емкости легких. Эти признаки обнаруживаются только при продолжительном развитии шока. Затем шок приводит к повреждению эндотелия сосудов, а также эпителия альвеол. Повреждаются слои, которые участвуют в газообмене, после чего наступает некроз более резистентных гранулярных альвеолоцитов. Вследствие этого повре­ ждается антиателектатический защитный механизм сурфактанта и, следовательно, регенеративная способность стенки альвеол [Riede et al, 1978]. Продолжение этого процесса приводит к развитию «шокового легкого» [Lasch, 1976].

Давайте рассмотрим раннюю фазу шокового состояния и попробуем интерпретировать промежуточный патофизиологический механизм «шока», вслед за Bley [1978], как расстройство в системе микроциркуляции, направленное на генерализацию процесса; это, вместе с действием обструктивных механизмов, ведет к следующей цепи событий: гипервентиляция альвеол, неадекватная нагнета­ тельная деятельность сердца [Rieger, 1977; Schmid-Schonbein, 1977], ишемическая гипоксия и метаболический ацидоз в системе перифери­ ческого кровообращения. На этой основе легко объясняется возникновение дальнейшего повреждения: прямое поражение дыха­ тельного центра и ослабление или паралич дыхательной мускулату­ ры. Все это можно рассматривать как генерализованную легочнообусловленную недостаточность [Buhlmann, 1970].

Внастоящей дискуссии мы хотели показать, насколько важным при СВСД является всестороннее, детальное исследование всех отделов дыхательных путей. Мы полагаем, что важные и адекватные патологические изменения могут быть обнаружены более чем в 80% случаев СВСД и что их патофизиологические последствия достаточны, чтобы объяснить наступление смерти.

Если нарушение дыхания, исходящее от периферических отделов бронхиального дерева, рассматривать в свете возможной предраспо­ ложенности к расстройству регуляции со стороны центральной нервной системы, особенно дыхательного центра, то мы возвраща­ емся к дополнительным вредным сочетаниям, которые уже рассмотрены в главе, посвященной центральной нервной системе.

Вкачестве возможных объяснений возникновения апноэ, наблюдаемого в период новорожденности и иногда в грудном

возрасте, мы рассматриваем следующее: 1) раннее повреждение головного мозга, 2) задержка развития, 3) постепенное прекращение

125

функции центральной нервной системы ввиду усиливающегося отека головного мозга.

Эти факторы могут действовать отдельно, синергически или в сочетании с последующими нарушениями, вызванными экзогенными причинами.

4. Заключение, посвященное каузальному и формальному патогенезу СВСД

СВСД не имеет единой каузальной или патогенетической основы. Его природа полиэтиологична. Преобладание определенного типа изменений может быть специфично для того или иного региона.

Мы представили множество патологоанатомических деталей, разместив их и их патофизиологические последствия в виде причинной цепи событий.

Моментом начала патологического процесса следует считать действие экзогенных факторов, которые post mortem невозможно точно установить. Как правило, можно говорить о воздействии антигенов, которые включают различные типы вирусов, бактерии и алиментарные факторы, такие, как не вполне доброкачественные продукты питания, или неадекватное, несбалансированное питание.

Многие исследователи полагают, что этот процесс вызывается острой вирусной инфекцией, причем такие инфекции характерны для данной возрастной группы. Мы таким образом интерпретируем многие наши морфологические находки в области верхних дыха­ тельных путей, особенно в полости носа.

Подробно изученные нами случаи СВСД показывают, что преобладают два патогенетических механизма: препятствие дыха­ нию и, в меньшей группе, энтеропатия, причем каждый из них сопровождается последующими частично наслаивающимися друг на друга осложнениями. Лишь в нескольких случаях не удалось выяснить этиологию и патогенез, несмотря на интенсивные исследо­ вания. Эти немногие случаи, по нашему мнению, не дают основания для того, чтобы говорить о необъяснимой смерти детей. К группе неясных пока случаев относится менее 10% изученных нами наблюдений СВСД.

Научные исследования в будущем должны быть направлены на выяснение природы пускового механизма или импульса, лежащих в основе возникновения данного патологического феномена.

В большинстве случаев СВСД, исследованных нами в Кёльне, преобладали случаи смерти, связанной с наличием препятствия дыханию. Однако в Ахене гораздо больше было число наблюдений энтеропатии или дизентерии. Эти региональные различия также еще предстоит объяснить.

Нами представлено большое количество патологоанатомических данных, полученных при исследовании верхних и нижних отделов системы органов дыхания, благодаря чему прослежены многие патофизиологические реакции. Приведены доказательства наличия

126

выраженных в различной степени воспалительных процессов, например, в полости носа. Сопутствующие реакции и их последствия следует интерпретировать с учетом функции носа в грудном возрасте и его анатомических особенностей. Отек, гиперемия, гиперсекре­ ция, утрата эпителия и инфильтрация слизистой оболочки в полости носа имеют такое же значение, как и в периферических отделах дыхательных путей. Прямыми их последствиями, среди прочих, являются обструкции в верхнем и нижнем отделах дыхательных путей, а также дис- и ателектаз. Наряду с альвеолярным и интерстициальным отеком легких происходит резкое снижение вентиляции. Непосредственно за этим следует гипоксия.

Соответствующие компенсаторные механизмы у грудного ребенка отсутствуют. Усиливающаяся гипоксия нарушает централь­ ную и периферическую регуляцию дыхания, обычно в результате быстрого развития отека головного мозга. В головном мозге маленького ребенка может быстро развиться тяжелый отек в ответ на различные повреждающие факторы ввиду его гидролабильности. Если периферически обусловленная дыхательная недостаточность вначале сочетается с параличом дыхательного центра, создается порочный круг, который затем ее поддерживает.

В основе этих патофизиологических процессов лежат анатомиче­ ские, патологоанатомические и патофизиологические предрасполага­ ющие факторы (рис. 60), рассматриваемые нами как особенности, характерные для данного возраста.

Так ребенок, только к концу первого года жизни приобретает спо­ собность компенсировать недостаток кислорода посредством увели-

Экзогенные антигены Вирусы, бантерии, алиментарные

факторы

Рис. 60. Этиологические и патогенетические факторы при СВСД.

127

чения частоты и глубины дыхания. До этого он способен увеличивать только частоту дыхания.

Если представить, что обструкция периферических отделов бронхиального дерева возникла в результате аспирации слизи воспалительного генеза, нетрудно увидеть, что это ведет к затрудне­ нию вдоха. Эффективное откашливание невозможно, потому что нужный объем воздуха в альвеолах отсутствует. Обструктивные процессы значительно изменяют сопротивление току воздуха в бронхах, которое, в силу меньших размеров бронхиального дерева, в норме больше, чем у взрослого [Nolte, 1968]. В течение первого года жизни калибр бронхиол увеличивается незначительно с 0,1 до 0,3 мм и составляет 9/го размера взрослого. По закону Пуазейля сопро­ тивление току воздуха возрастает даже при незначительном изменении калибра дыхательных путей [Comroe, 1968]. Набухание слизистой оболочки трахеи «всего» на 1 мм вызывает у ребенка 16кратное увеличение сопротивления току воздуха [Opderbecke, 1971]. Подобное набухание у взрослого не оказало бы столь значительного эффекта.

Компенсаторные возможности за счет дыхательных движений у маленького ребенка также ограничены. Дыхание грудного ребенка зависит в основном от движений диафрагмы. Ребра ребенка опускаются из первоначально горизонтального положения только после первого года жизни. До этого более значительная экскурсия легких невозможна. Увеличение частоты сердечных сокращений неэкономично и вряд ли улучшает деятельность сердца. Engel [1950] указывает, что в течение первых месяцев жизни у ребенка существует постоянное состояние относительной дыхательной недостаточности. Легкие ребенка функционально менее полноценны, чем у взрослого, поскольку о функциональной значимости дыхательной поверхности следует судить не по ее абсолютной величине, а скорее по ее отноше­ нию к дыханию.

Кроме того, существует неблагоприятное соотношение между потребностью в кислороде и относительно небольшой площадью поверхности легких. Это частично компенсируется тем, что объем альвеолярной вентиляции у детей примерно в два раза больше, чем у взрослого [Avery, 1968]. Средний объем легких трехмесячного ребенка составляет 300 мл, число альвеол — 77 х 10б , число дыхательных проводящих путей — 2,5 х 106 . Эти значения должны увеличиться десятикратно к моменту достижения взрослого возраста [Dunnill, 1962]. В течение первых месяцев жизни ребенок использует примерно в два раза больше кислорода, чем взрослый, на всю поверхность и на единицу площади поверхности тела.

Следовательно, это только некоторые из предрасполагающих факторов, которые могут иметь большое значение при экзогенно обусловленных нарушениях дыхания и их прямых последствиях.

Интерпретация данных в другой группе, в которой явной патогенетической основой является энтеропатия или дизентерия, более трудна, потому что в причинной цепи событий должны рассматриваться более гипотетичные факторы. Данные аутопсии

128

при энтеропатии не всегда информативны. Подозрительными явля­ ются: побледнение печени в виде правильных полос, мутное набухание клеток паренхимы печени, необычный вид содержимого кишечника или выявление кишечной палочки при бактериологических исследованиях post mortem. Патогистологическое исследование может не дать удовлетворительных результатов, так как в грудном возрасте в стенке кишечника много клеток, в том числе мононуклеарных. С полной уверенностью диагноз «энтерит» можно поставить только в отдельных случаях. Большое количество клеток, пред­ ставленных, по-видимому, активированными лимфоцитами, а также тенденция к распространению их в пределах слизистой оболочки кишечника могут являться выражением иммунологической активно­ сти. Эти изменения не обязательно являются патологическими.

Данные, свидетельствующие о действии токсинов, а также о нарушении водного и электролитного обмена, вызванном расстрой­ ством всасывания и неправильным питанием, заставляют нас рассматривать возможность развития сердечной недостаточности или нарушения в системе микроциркуляции. Наличие токсикоза заставляет нас также рассматривать возможность быстрого разви­ тия отека головного мозга, причем здесь причинная цепь событий завершается «мозговой» смертью.

При СВСД энтеропатические расстройства и нарушения дыхания могут происходить одновременно. Отсюда понятно, что идентичные экзогенные факторы или несколько факторов сразу в различных системах одного организма могут приводить к подобным или даже одинаковым последствиям.

Почти идентичные последствия наблюдаются при расстройствах периферической гемодинамики, так называемой микроциркуляции. При исследовании случаев СВСД обычно обнаруживают не типичную патогистологическую картину шока или диссеминированного внутрисосудистого свертывания, а скорее изменения, характерные для ранних фаз шокового состояния.

Наши собственные более поздние исследования позволяют нам говорить о возможности неадекватной компенсации гемодинамйческих нарушений в системе микроциркуляции у грудных детей. В связи с недостаточным развитием надпочечников в первые несколько месяцев жизни возможна неадекватная продукция катехоламинов. Примечательно, что между ранним и более поздним периодами грудного и раннего детского возраста существуют значительные чисто морфологические различия в процессе развития надпочечников.

Возможно, отличительной особенностью при СВСД является задержанное развитие мозгового слоя надпочечников.

Мы рассматриваем данное явление, наряду с ограниченной нагнетательной деятельностью сердца, как еще один важный предрасполагающий фактор у грудных детей. В отдельных случаях СВСД неблагоприятное сочетание многих из этих предрасполагаю­ щих факторов может рассматриваться как патологический процесс, который после воздействия внешнего раздражителя развивается при

129

наличии незначительных тканевых реакций или при полном их отсутствии.

Мы не нашли никаких доказательств так называемой рефлекто­ рной смерти, а обнаружение неспецифических сопутствующих реакций, которые, по-видимому, требуют определенного количества времени для того, чтобы вызвать смерть, свидетельствует против этой теории.

В заключение мы подчеркиваем, что при рассмотрении патологии и патофизиологии случаев СВСД к ним нельзя подходить с меркой, применимой к взрослым. Для большинства этих случаев обычные методы исследования также недостаточны. Мы представи­ ли здесь описание соответствующих дополнительных методов.

Опытным исследователям СВСД не следует больше указывать на необъяснимую природу этих случаев. Мы считаем очень важным сотрудничество между морфологами, акушерами и педиатрами. В свете имеющихся патогенетических данных желательно развивать новые идеи о том, как можно не допустить такие случаи или, по крайней мере, снизить их число. В следующей, последней главе мы хотим представить наши предложения по данному вопросу.

5. Прогноз: перспективы профилактики, диагностики и терапии СВСД

В последние несколько лет система медицинского наблюдения за детьми и их лечения во многих странах была усовершенствована. Несмотря на это число случаев СВСД значительно не снизилось. Считается, что в перинатальном периоде наблюдение за детьми проводится обычно непрерывно, однако это не распространяется на более поздний период грудного и раннего детского возраста, когда интервалы между обследованиями становятся слишком продолжи­ тельными. Вместе с тем в большинстве случаев СВСД предшествова­ ло заболевание, по-видимому, продолжавшееся всего 1—2 дня.

Успех, достигнутый Emery и Carpenter [1974], доказывает, что при частых обследованиях и тщательном уходе в течение первого года жизни число случаев СВСД можно снизить. В связи с этим применение относительно неудобной системы медицинских обследо­ ваний, рекомендованной Watson [1978], представляется оправдан­ ным. В период новорожденное™ дети с повышенным риском развития СВСД должны находиться под более интенсивным меди­ цинским наблюдением и требуют более тщательного ухода. Проведение постоянных обследований, подобных тем, которые смогли осуществить Emery с сотр., имеют положительный дополни­ тельный эффект, заключающийся в лучшей осведомленности родите­ лей, которые более сознательно наблюдают за своими детьми, ухаживают за ними, правильно их кормят и проводят профилактику рахита [Kirchner, 1974]. Тогда в случае возникновения критической ситуации или болезни ребенка медицинская помощь осуществляется быстрее.

130