5 курс / Госпитальная педиатрия / Синдром_внезапной_смерти_у_детей_грудного_и_раннего_возраста

внимание длительность фаз сна ребенка. Когда при обнаружении ребенка мертвым оказывается, что температура его тела гораздо выше 37 °С, а нижнее белье и волосы влажные, хотя, по-видимому, уже прошло какое-то время с тех пор, как он умер, это указывает на гипертермию и, возможно, на острую вирусную инфекцию.

Мы рассматриваем дальнейшее изучение вирусных инфекций и всех морфологических и функциональных нарушений, вызываемых ими, как обширную и важную область будущих исследований.

2.9 Аспирация и внешнее механическое удушение

Ввиду обстоятельств, связанных с обнаружением большинства случаев СВСД, врачи и представители власти иногда чувствуют себя обязанными предположить и засвидетельствовать смерть от аспира­ ции или удушения. Последствия этих «диагнозов prima-facie» не учитываются.

Обнаружение рвотных масс или влажной простынки около рта, либо подозрительного содержимого желудка в области верхних дыхательных путей не является основанием для предположения механического удушения.

Макроскопическое обнаружение на аутопсии подозрительного желудочного содержимого в области верхних дыхательных путей — явление довольно обычное. В нашей практике это отмечено в */3 всех случаев и часто сочетается с переполненным желудком. Перифериче­ ски, т. е. в бронхиолах и легочных альвеолах, аспирированные чужеродные субстанции редко можно обнаружить при микроскопи­ ческом исследовании.

Возможность проникновения содержимого желудка в верхние отделы бронхиального дерева путем аспирации вообще вызывает сомнение. Это, возможно, чисто посмертное или терминальное явление. Полный желудок может опорожниться после смерти вследствие релаксации тонуса кардии. При горизонтальном положе­ нии ребенка содержимое желудка может затем попасть через пи­ щевод в гортань и в верхние дыхательные пути. Попытки оживления с помощью компрессии грудной клетки способствуют дальнейшему продолжению этого процесса. Обнаружение при микроскопическом исследовании аспирированных субстанций в сегментарных бронхах, бронхиолах, дыхательных ходах и легочных альвеолах скорее всего указывает на прижизненную аспирацию, но может являться и результатом больших усилий при попытках оживления. Аспирацию инородных тел вызывает первичное заболевание, влекущее за собой рвоту и активное вдыхание рвотных масс внутрь периферических отделов бронхиального дерева. У здоровых и даже нетяжело больных детей не может произойти аспирации содержимого желудка или рвотной массы. Этого также не может случиться и во сне. Следо­ вательно, аспирация является признаком тяжелого расстройства центральной нервной системы. В таком случае полностью исчезают рефлекторный акт глотания и рвотный рефлекс, которые относятся

6!

к врожденным и наиболее надежным рефлексам. Таким образом, аспирация представляет собой терминальный процесс.

Аспирация прежде описывалась как важная находка, но ее степень и воздействие редко дифференцировались. Miiller [1963] зарегистри­ ровал аспирацию в 18% исследованных им случаев, и он всегда интерпретировал ее как терминальное явление, обусловленное какимто иным первичным болезненным процессом. Cameron и Asher [1965] наблюдали аспирацию в 48% из 72 случаев СВСД, но ни в одном из них не считали причиной смерти «удушение». Jacobsen и Voigt [1956] отметили, что аспирация в 10,7% случаев являлась осложнением какой-то иной болезни. Spann [1959] поставил аспирацию рвотной массы в цепь других причинных факторов, таких, как трахеобронхит, средний отит и гастроэнтерит.

В нашем первом исследовании, в котором мы изучали легкие в гистологическом «большом срезе», используя различные гистологи­ ческие и гистохимические методы окраски, представилось возмо­ жным точно определить, насколько глубоко инородные тела прони­ кали в бронхиальное дерево.

Только в V3 случаев, в которых в верхних дыхательных путях выявлялись чужеродные субстанции, можно было обнаружить гистологические доказательства аспирации в периферических отделах бронхиального дерева и в легочных альвеолах. Однако, как правило, они были столь минимальны, что их можно было выявить только в ограниченных областях с помощью высоко специфических методов

Рис 12. Начинающаяся аспирационная пневмония.

в:

ЧАСТЬ III

Введение

Как нам представляется, большинство теорий СВСД, рассмо­ тренных в части II в свете нашей собственной практики, не имеют под собой твердой основы и часто не подтверждаются данными патологоанатомических и патофизиологических исследований. Мно­ гие из нарушений, расцениваемых как причинные, за исключением энтеропатии или дизентерии, мы интерпретируем только как сопутствующие или как последующие реакции на первичное заболевание.

В части III мы покажем, что на обширном материале случаев СВСД с использованием разносторонних и интенсивных методов исследования можно получить множество разнообразных патоморфологических данных. Эти данные могут быть интерпретированы как формальные и причинные признаки либо первичного заболева­ ния, либо сопутствующих или последующих реакций, и достаточны для объяснения внезапной и неожиданной смерти. Возрастные анатомические и физиологические особенности ребенка играют определяющую роль. На основе знаний этих особенностей мы можем лучше понять сущность очевидного несоответствия между патологоанатомическими данными и типом и тяжестью реакций. Mttller [1969] в сравнительной патологии детей и взрослых прокомментировал формальную сторону этих изменений. В принципе, вся система норм и величин, применимая к взрослым, не всегда может быть перенесена на детей. Следует принимать во внимание особенности развития, типичные для грудного и раннего детского возраста, которые нельзя сравнивать с характеристиками какой-либо иной фазы жизни. На основе патологоанатомических данных мы хотим доказать, что СВСД имеет полиэтиологическую природу. Наша практика показы­ вает, что в качестве причины СВСД первое место по частоте случаев занимает расстройство дыхания; далее, сильно отставая, следует энтеропатия. Особый интерес в последующих главах будут пред­ ставлять данные макроскопических и микроскопических исследова­ ний центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы и дыхательных путей в целом. Мы представим методы, разрабо­ танные специально для исследования СВСД, которые помогут понять его природу. На основе полученных патологоанатомических данных мы подробно рассмотрим цепь событий, обусловленных патофизиологическими реакциями организма.

64

3. Результаты исследований и практический опыт автора в области этиологии и патогенеза СВСД

3.1 Центральная нервная система: нейропатологические находки и функциональные расстройства

В случаях СВСД значительных различий в нейропатологических данных не наблюдается. В зависимости от возрастной группы мы всегда имеем дело с большей или меньшей степенью недоразвития мозга. Он особенно мягок и при взятии пробы легко повреждается; под мягкой мозговой оболочкой часто выявляется увеличенное количество жидкости, при этом в поверхностных венах иногда наблюдаются признаки стаза, хотя во внутримозговых сосудах их нет. Различие между корой головного мозга и продолговатым мозгом можно провести только у детей более старшего возраста. Области коры головного мозга обычно выглядят бледнее серокрасноватых зон продолговатого мозга. Ствол головного мозга, особенно Pons и Medulla oblongata, имеют более плотную конси­ стенцию. Признаки очаговой дегенерации отсутствуют. Несоответ­ ствия между объемом головного мозга и размером черепа не наблюдается.

Однообразие макроскопической картины головного мозга соответствует стереотипным гистологическим данным. Это подтве­ рждается незрелостью областей продолговатого мозга и неа­ декватной дифференциацией клеточного строения, особенно в коре и ядерной зоне ствола головного мозга. Почти в каждом случае наблюдаются признаки острого диффузного отека головного мозга в виде очагов губчатого вида в области продолговатого мозга и, в различной степени, вокруг клеток и сосудов (рис. 13 и 14). Этот однообразный характер нейропатологической картины в случаях СВСД был отмечен уже несколько лет назад в исследованиях Dotzauer и Jacob [1969]. В наших исследованиях мы не смогли ни в одном случае выявить резорптивную, клеточную или организующую реакции нейроглии. Иногда в расширенных периваскулярных прос­ транствах, где капилляры были гиперемированы, обнаруживалось небольшое количество крови. Оценка ультраструктуры ганглиозных клеток и глии затруднена и часто сомнительна отчасти в связи с далеко зашедшим аутолизом, так как между наступлением смерти и моментом исследования проходит много часов. Мы считаем безнадежными попытки установить наличие неврологических фун­ кциональных расстройств в случаях СВСД путем исследований ультраструктуры на аутопсийном материале, поскольку почти невозможно восстановить последовательность событий в терми­ нальной стадии. Хотя в клетках глии никаких определенных признаков патологических изменений не выявляется, в ганглиозных клетках наблюдается тенденция к пикнозу, особенно в центральной части головного мозга, с отложением хлопьевидного материала.

Рмс. /4. Подострый отек головного мозга с разрушением ткани.

66

Способность к окрашиванию у этих клеток разнообразна и сходна с таковой при изменениях, обусловленных гипоксией.

При оценке и классификации этих невропатологических данных следует учитывать, что существует немало патогенетических механизмов, которые могут привести к отеку головного мозга. Создается впечатление, что в случаях СВСД мы имеем дело не с посмертными изменениями, а скорее с сопутствующей терминальной реакцией центральной нервной системы на первичное поражение.

Многие факторы, способные приводить к отеку головного мозга, уже отмечались ранее, например, желудочно-кишечный токсикоз. Такой отек головного мозга Kolisko [1913] охарактеризовал как застойный отек. М tiller [1963] рассматривал его как терминальное событие в генерализованной стрессорной ситуации, обусловленной острым инфекционным заболеванием. Остается неясным, какой механизм приводит к отеку головного мозга при инфекциях, подобных тем, которые наблюдаются в назофарингеальном прос­ транстве или дыхательных путях. Быстрые и выраженные реакции головного мозга ребенка обусловлены анатомическими и физиологи­ ческими особенностями этого возраста. В момент рождения еще незрелый головной мозг весит 300—400 г и является самым большим органом ребенка. У новорожденного отношение массы головного мозга к массе тела составляет 1 : 8, у взрослого это отношение соста­ вляет 1 : 40. На массу головы новорожденного или грудного ребенка приходится около V* массы всего тела. Этой значительной массой в сочетании с еще незрелой способностью к защите головного мозга и объясняется его относительная незащищенность.

На основании этого Towbin [1968] сделал предположения, что при ненормальном положении и движении головы ребенка резкий поворот шейной части позвоночника может повлечь за собой ущемление спинного мозга. В шейно-грудном отделе спинного мозга, где было исключено действие внешней силы, он обнаружил небольшие участки кровоизлияния. Он высказал предположение о том, что за СВСД, возможно, ответствен так называемый whiplashсиндром (резко откинутой головы).

Мы не можем согласиться с заключениями Towbin по следующим причинам.

а) Во многих изученных нами случаях внезапной смерти попытки выявить признаки изменений, отмеченных Towbin, дали отрица­ тельные результаты.

б) Остается неясным, почему обязательно следует говорить о сильном и резком изменении положения головы по отношению к шее. Пока ребенок спит, такое движение, конечно, маловероятно и особенно в кроватке, при положении головы на опоре.

в) Кроме того, нам известно, что небольшие кровоизлияния часто выявляются в различных местах тела ребенка в результате терминальных судорог, которые обусловливают выход крови из застойных сосудов.

г) Остается недоказанным, действительно ли такой резкий поворот головы ведет к ущемлению спинного моза и где именно.

Только механическое раздражение medulla oblongata способно вызывать функциональные расстройства, ведущие к смерти.

Масса головного мозга в определенных возрастных группах может значительно варьировать. У трехмесячных детей с СВСД, которых мы изучали, масса головного мозга варьировала от 430 до 810 г (в среднем 600 г). Масса тела также значительно варьирова­ ла — от 2200 до 6350 г (составляя в среднем 4843 г.) Это означает от­ ношение массы головного мозга к массе тела ребенка 1 : 8. У детей с СВСД, достигших четвертого месяца жизни, это отношение было таким же, т. е. 1 : 8,3.

Масса головного мозга является не только мерой развития и зрелости, соответствующих данному возрасту; большая масса головного мозга несомненно также свидетельствует о различной степени отека головного мозга.

Сразу же после рождения, по мере возрастания миелинизации в норме происходит потеря значительного количества воды. В то время как в головном мозге семимесяч­ ного плода отмечается наибольшее содержание воды — 91,45% [Schiff, Stransky, 1921], после рождения оно снижается до 80—90% и затем, в течение первых нескольких меся­ цев жизни — до 70%. Наиболее заметное снижение происходит в первые два года жизни. Одновременно отмечается снижение удельной электрической проводимости головного мозга [Steinke, Weickmann. 1960; Steinke, Buchholz, 1963]. Высокое содержание воды в незрелом головном мозге в грудном возрасте наряду с еще недостаточным развитием гематоэнцефалического барьера [Quadbeck, Helmchen. 1957], а также различия в хими­ ческом составе центральной нервной системы — все это, при воздействии даже отно­ сительно слабого пускового механизма, например, травмы, ведет к быстрому разви­ тию, как правило, стремительного и тяжелого отека головного мозга [Lindenberg et al., 1955].

То, что морфологические и функциональные особенности головного мозга ребенка и его мягких оболочек являются наиболее важным фактором в функциональных рас­ стройствах всего opi анизма, подтверждается педиатрической практикой. Клиницистам хорошо известна лабильность у детей водного и электролитного баланса и регуляции температуры тела и кровообращения. К тому же в этой возрастной группе отмечается повышенная склонность к судорогам, которая с возрастом постепенно исчезает. Такие судороги нельзя объяснить только недостаточным развитием органа и всегда являются признаком повреждения головного мозга [Catel, 1944]. Отек головного мозга, обуслов­ ленный травмой, представляет собой хороший пример того, как нарушения централь­ ной регуляции в грудном возрасте и в раннем детстве могут быстро приводить к угро­ жающей жизни ситуации.

Гиповентиляция, повышение артериального давления и нарушения обмена ве­ ществ также являются решающими факторами [Frowein, 1963]. Гипоксия способствует усугублению отека головного мозга, обусловленного травмой, и повышению внутри­ черепного давления.

В редких случаях СВСД после извлечения головного мозга и получения тонких срезов его полушарий в латеральных нижних теменных и соседних височных областях, в наружном слое коры головного мозга мы обнаруживаем узкие полоски. Гистологиче­ ски — вместо густо расположенных волокон глии видны полосы растрескивания. В окружающих тканях нет мобилизации клеток глии, макрофаги отсутствуют. От обсуждения возможных причин этого явления мы вездержимся.

Функциональные расстройства центральной нервной системы при СВСД в последние несколько лет были предметом частых обсуждений. Исследования апноэ играют важную роль и занимают

6S

большое место в литературе [Steinschneider, 1972; 1976; Guilleminault, 1973, 1975; Schulte, 1977].

Данные морфологических исследований заставляют нас поста­ вить вопрос, являются ли функциональные расстройства регуляции дыхания объективными результатами фонового расстройства, которое а) было приобретено внутриутробно либо в грудном возрасте или б) связано с недостаточным развитием или в) обусло­ влено быстро прогрессирующим отеком головного мозга [Kloos, 1967]. Steinschneider сообщает, что он обнаружил затяжные фазы апноэ и эпизоды цианоза во время сна у 5 детей из трех различных се­ мей и у 3 из этих детей эпизоды цианоза неизвестной этиологии отме­ чались уже через месяц после рождения. Впоследствии двое из них неожиданно умерли. Steinschneider, а позднее Guilleminault подчерки­ вали, что подобные затяжные фазы апноэ часто отмечаются в связи с инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей. По данным Schulte [1977], у 5—10% выживших новорожденных сохраняется тяжелое нейрофизиологическое нарушение какого-либо рода. Он рассматривает возможность кислородного голодания в перинатальном периоде, которое затем могло бы привести к разли­ чным формам апноэ, сопровождающимся одновременным биоэ­ лектрическим «молчанием» нервной системы и временным выпаде­ нием функций ствола головного мозга. Gabriel [1977] считает также гипоксию основным фактором риска в течение перинатальной фазы, а впоследствии также наиболее частой причиной расстройства центральной нервной системы. Они могут воздействовать на дыхание, вентиляцию, газообмен или транспорт кислорода, оказы­ вая таким образом механический, гемодинамический и биохимиче­ ский эффект. Нервно-мышечные расстройства дыхательных движе­ ний могут проявляться нерегулярными, кратковременными паузами в дыхании или периодическим дыханием и продолжительными фазами апноэ. Последние отмечаются чаще в течение фазы быстрого сна, который у маленького ребенка составляет до 60% от общего времени сна (процентное соотношение гораздо большее, чем у взрослого). О значении и возрастных физиологических особенностях фаз быстрого сна ничего определенного не известно [Schulte, 1977]. Такие фазы апноэ имеют практическое значение только в первые 6 мес жизни [Guilleminault et al., 1973,1975]. Эти авторы в основном у детей со слабо выраженной инфекцией отметили вслед за фазой апноэ резкую брадикардию с падением пульса со 120 до 70 уд./мин. Gabriel с сотр. [1976] также отметил у недоношенных детей сочетание апноэ или дыхательных пауз с брадикардией. Частота была значительно выше во время активного сна. Здесь мы имеем дело с незрелой цен­ тральной нервной системой, характеризующейся неадекватными синаптическими связями между группами нейронов и повышенной чувствительностью к прерыванию постоянного, ритмического возбу­ ждения. Рассматривались тесные анатомические и функциональные связи между сердечно-сосудистым и дыхательным центрами в стволе головного мозга. Herbst с сотр. [1978] наблюдали сочетание гастроэзофагального рефлюкса с апноэ или фазами цианоза.

69

В анамнезе таких детей имелось несколько периодов затрудненного или нарушенного дыхания. Эти авторы ввели понятие «почти СВСД».

Известно, что в течение разных фаз сна происходят различные ре­ флекторные процессы [Prechtl et al., 1967]. В течение фазы быстрого сна влияние затруднения дыхания иное, чем во время небыстрых фаз сна [Finer et al., 1975]. Kattwinkel с сотр. [1976] исследовали связь между апноэ у недоношенных или отстающих в развитии детей и недостаточностью продукции катехоламинов, поскольку последняя могла бы объяснить неадекватную физиологическую реакцию на гипоксию. Количество биогенных аминов, секретируемых в орга­ низме детей, во время фаз апноэ, было значительно меньшим. На основании этих исследований делается вывод, что у отстающих в развитии детей нарушение образования катехоламинов приводит к неадекватной физиологической реакции на гипоксию, которая усиливает угнетение дыхательных центров. Edelmann с сотр. [1970] получил интересные результаты исследования больных, страдающих наследственной дисфункцией вегетативной нервной системы (син­ дром Райли — Дея), и в эксперименте на животных, которым была проведена а-адренергическая блокада. После периода безуглекислотной гипоксии наступала фаза апноэ и гипотензия.

В соответствии с этим следует допустить, что если функция си­ мпатической нервной системы еще недостаточно развита, то рефлексы периферических хеморецепторов неадекватны.

Bryan [1975] и Shannon с сотр. [1977] также наблюдали парадоксальное поведение у некоторых грудных детей. При снижении содержания кислорода в воздухе отмечались не дли­ тельные, как это обычно бывает, периоды гипервентиляции, а очень короткие. За этим следовало угнетение дыхания и нередко периодическое дыхание и апноэ. Авторы заключили, что дыха­ тельный центр у них менее чувствителен, чем у взрослых.

Gabriel [1976, 1977] и Berger с сотр. [1977] подробно объяснили взаимосвязь между контролирующей центральной регуляцией и важными регуляторными факторами периферической нервной системы. Более поздние исследования показали, что активный сон характеризуется определенной электрофизиологической активностью нейронов. В этой фазе, по-видимому, происходит подавление определенного его чувствительного восприятия, а также двигательной реакции, что объясняет различные резко выраженные формы расстройства дыхания. Проблемы генеза ритма и точной организации нейро­ нами импульсов центральной нервной системы в основном еще не объяснены. Хеморецепторы и барорецепторы, а также афферентные волокна блуждающего нерва воз­ действуют на чувствительные афферентные проводящие пути. По этой причине суще­ ствует очень тесная связь между дыхательными центрами и автономной нервной систе­ мой. Это создает предпосылки для возникновения нарушений дыхания, которые укора­ чивают фазу быстрого сна, например, посредством дополнительных афферентных импульсов или посредством медикации. Jouvet [1969] видит связь между присутствием определенного количества биогенных аминов и различными фазами сна.

Riegel [1976] подчеркивает, что у грудных детей апноэ и брадикардия могут иметь полиэтиологическую природу. Thomas [1977] считает опасным для ребенка, когда пе­ риоды апноэ очень редки и их длительность меньше, чем обычно. Он полагает, что ребенок подвергается опасности, если у него отмечается только 9—15 периодов апноэ в фазе активного сна и 3—5 периодов в фазе спокойного сна. Pache с сотр. [1978] наблю­ дали угрожающие жизни гиповентиляцию и приступы дыхательной недостаточности

70