5 курс / Госпитальная педиатрия / Синдром_внезапной_смерти_у_детей_грудного_и_раннего_возраста

ринофарингитом отмечаются сопутствующие реакции в тех прида­ точных пазухах, которые уже развиты, и в полости среднего уха или нижних отделах дыхательной системы. Пути для распространения инфекции легко доступны: полости рта, носа, лимфатическое кольцо и прилегающие дыхательные пути являются местом постоянного проникновения болезнетворных микроорганизмов [Seifert, 1966].

Патофизиологические последствия инфекционных заболеваний носоглотки в грудном возрасте хорошо известны. Педиатры подчеркивают, что инфекции полости носа у маленького ребенка не

Возможны следующие 4 вида осложнений:

1. Механическое препятствие дыханию вследствие увеличения обструкции или окклюзии полости носа, обусловленных набуханием воспаленной слизистой оболочки носа, гиперсекрецией и окклюзией внутренних носовых ходов или хоан.

2.Начинающееся шоковое состояние инфекционно-токсического генеза, сходное с синдромом Уотерхауза — Фридериксена, для которого характерны подобные, обычно тяжелые формы назофарингита.

3.Распространение воспалительного процесса в нижележащие отделы, особенно вследствие аспирации «воспалительной» слизи.

4.Возникновение периферической обструкции в результате аспирации слизи, обнаруживаемой в больших количествах в назофарингеальной области и которую организм не в состоянии изгнать.

3.3.1.2Гортань

В грудном и раннем детском возрасте гортань расположена еще совсем близко к ротовой полости. В конце первого года жизни она постепенно опускается к нижнему краю кольцевидного хряща на уровне 4 шейного позвонка. Мы никогда не наблюдали каких-либо значительных врожденных пороков ее развития или деформаций. Хотя у нас нет убедительного объяснения данному явлению, обычно мы наблюдаем, что надгортанник завернут во внутрь и изогнут. Очень редко у нас имеется возможность сопоставить эти наблюдения с данными исследования соответствующих по возрасту контрольных случаев. Вопрос о том, приводит ли это к функциональным нарушениям, остается открытым. Мы считаем, что это — терминальный феномен, который возникает во время гипоксии и не является причиной смерти. Его можно рассматривать как результат терминальной асфиксии, сопровождавшейся судорогами.

Вместе с тем нам известна тяжелая форма заболевания в детском возрасте, ограниченная областью гортани, которая действительно может стать причиной возникновения механического препятствия дыханию; этот синдром представляет собой острый флегмо-

101

изменений при данном за­ болевании и его течения посвящено много работ [Hallermann, 1964; Wittstock, Ivens, 1967; Arndt, 1971; Rapkin, 1975].

Воспалительный генез этого заболевания доказан как гистологическими, так и бактериологическими исследованиями. В слизи­ стой оболочке наблюдается выраженный отек и обши­ рная флегмонозная лейко­ цитарная инфильтрация. Набухание входа в гортань, а при нисходящих формах воспаления, распространя­ ющегося в нижележащие отделы, также и голосовых связок может привести к полному закрытию просве­ та гортани (рис. 40).

Это заболевание разви­ вается стремительно: обы­ чно оно начинается с не­ типичной «простуды» с кашлем и покраснением горла, но уже через не­ сколько часов наступает не­ ожиданная смерть или смерть от удушья. Счита­ ется, что причиной этого заболевания являются

либо Haemophilus influenzae, либо гемолитические Streptococca. Мы исследовали несколько подобных случаев смерти, но это

были дети старше 2 лет. В качестве наиболее вероятной причины смерти в этих случаях может быть удушение вследствие полного закрытия просвета верхнего отдела гортани. В первой исследованной нами группе, состоявшей из 292 случаев СВСД, мы обнаружили 9 таких случаев, что составляет 3,1%. Мы классифицировали их как случаи СВСД и отнесли их к группе IV

Иногда родители сообщали, что симптомы развились столь быстро, что они не успели обратиться к врачу. В своей практике мы тапке сталкивались с тем, что многие практикующие врачи недостаточно хорошо информированы об этой скоротечной форме болезни, часто сопровождающейся летальным исходом. К тому же, в эпидемиологии данной болезни, по-видимому, существуют перио­ дические колебания, по крайней мере, судя по изученным нами

102

группам. Мы не наблюдали подобных случаев в течение 5 лет, пока нам за несколько дней до окончания данной работы не пришлось ис­ следовать случай смерти ребенка в возрасте 2Узлет с типичным воспалением в области надгортанника. Причина данного явления остается загадкой.

Можно провести интересные сравнения между гортанью и полостью носа. В первом случае воспалительный процесс обычно ограничивается областью гортани, по крайней мере в тех наблюдени­ ях, когда смерть наступала в стадии острого воспаления.

Подобную картину мы наблюдаем и при воспалительном процессе в полости носа. Тяжелые воспалительные изменения ограничиваются назофарингеальным пространством или соседними областями, по крайней мере в случаях клеточных воспалительных реакций.

Были выдвинуты объяснения, в основе которых лежат чисто механические воздействия на гортань с последующим закрытием ее просвета и удушением. Здесь нет необходимости более подробно рассматривать данный вопрос, хотя, безусловно, не все случаи смерти можно объяснить чисто механическим воздействием, по­ скольку в отдельных случаях смерть, вероятно, явилась следствием шокового состояния инфекционно-токсического генеза.

Мы считаем, что при инфекционных заболеваниях полости носа причиной смерти следует считать такого рода осложнения отчасти механического, отчасти генерализованного характера.

В тех случаях, когда воспаление распространяется либо вниз из назофарингеального пространства, либо вверх из трахеи и бронхов, прогрессирующие, большей частью подострые воспалительные процессы могут затронуть слизистую оболочку гортани. При любом рассмотрении инфекционного заболевания дыхательных путей, особенно в грудном возрасте, следует учитывать изменения в его течении на протяжении длительного времени, поскольку различные инфекционные заболевания характеризуются сильно варьирующей частотой [Windorfer, 1967].

3.3.1.3 Трахея и бронхи

Другие исследователи СВСД не сообщают о каких-либо результатах систематического гистологического исследования тра­ хеи и главных бронхов. Однако мы в нашей практике обнаруживаем многочисленные патологоанатомические изменения, часто в сочета­ нии с соответствующими находками в полости носа и в легких.

Диаметр трахеи и главных бронхов в течение периода роста увеличивается неравномерно. В поперечном сечении просвет трахеи и бронхов в течение первых месяцев жизни остается слегка эллипсообразным и изменяется лишь незначительно. Несмотря на то что стенки трахеи относительно толстые, они не очень устойчивы к давлению. К моменту наступления периода половой зрелости длина трахеи увеличивается примерно на 50%, и у взрослого она в 3 раза больше, чем у новорожденного.

103

Интенсивность покраснения и набухания слизистой оболочки может значительно варьировать. Следует отличать те случаи, когда такие изменения обусловлены гипостазом. Равномерное, диффузное покраснение, огрубение и утолщение слизистой оболочки, а также отложения слизи частично в виде капель, частично пятнистые являются признаками острого трахеобронхита. Четко выраженная классическая картина обычно наблюдается только у детей старше 6 мес. Обычно начало инфекционного процесса можно наблюдать лишь при гистологическом исследовании, применяя различные методы окраски. Поперечные срезы невскрытых трахеи или брон­ хов наиболее приемлемы, так как в этом случае можно избежать ис­ кусственного повреждения слизистой оболочки, целостность которой сохраняется как по длине, так и по окружности. Эту методику попе­ речного сечения следовало бы также рекомендовать для исследова­ ния периферических отделов бронхиального дерева с тем, чтобы лучше судить о степени распространения обструктивных процессов и ателектазов.

Первичные воспалительные изменения слизистой оболочки, наблюдаемые у детей более раннего возраста, и, реже, подострые воспалительные изменения, отмечаются в: 1) эпителии, 2) слизистой оболочке, 3) трубчато-альвеолярных железах.

Само по себе повреждение эпителия мало значит, поскольку многорядный цилиндрический эпителий распадается на всём протя­ жении и/или отделяется от основной мембраны по мере увеличения времени, прошедшего после наступления смерти, и в результате аутолиза. Тем не менее после острых вирусных инфекций мы наблю­ даем диссоциацию и десквамацию эпителия различной степени тяжести, отчасти ограниченные поверхностью мерцательного эпите­ лия, отчасти распространяющиеся вглубь к основной мембране. Эпителий может также исчезать на всем протяжении трахеи. На более поздних стадиях заболевания мы иногда наблюдали регенера­ цию или даже метаплазию эпителия. Отслаивание многорядного эпителия от основной мембраны в виде гирлянды более характерно для чисто аутолитических процессов. Однако, если мы наблюдаем признаки воспаления или даже миграцию клеток через поверхно­ стные зоны эпителия (рис. 41, 42) или явные признаки сопутствую­ щих реакций на воспалительный процесс в более глубоких слоях слизистой оболочки, мы склонны предполагать наличие при­ жизненной тканевой и клеточной реакции.

Мы наблюдали изменения эпителия различной степени в 93,1 % из 292 случаев СВСД, составивших первую изученную нами большую группу. В 12,7% случаев отметили остатки эпителия или отдельные слои клеток, смешанные со слизью и лейкоцитами, покрывавшими в виде пленки то, что осталось от эпителия. В отличие от того, что мы обнаруживали в слизистой оболочке носа, метаплазию плоского эпителия слизистой оболочки трахеи и бронхов мы никогда не наблюдали, что не дает нам никаких указаний на наличие хронического, рецидивирующего воспалительного процесса.

Остальные слои слизистой оболочки затронуты в разной степени.

104

1

Рис. 41 Нормальная слизистая оболочка трахеи в раннем детстве. Окраска гематок­ силин-эозином.

Рис 42. Утрата эпителия, очаговая инфильтрация и гиперсекреция — острый трахеит Окраска по Ван-Гизону

105

Там, где эпителий исчез полностью, основная мембрана выглядит утолщенной, как бы набухшей, а иногда истонченной. Диссоциация или полная деструкция основной мембраны никогда не отмечалась. Нередко под основной мембраной можно было видеть более или менее плотные, отчасти очаговые, отчасти диффузные инфильтраты. Они часто располагались параллельно основной мембране в виде ленты. Местами очаговые, плотные инфильтраты приподнимали основную мембрану.

Клетки инфильтрата невозможно дифференцировать с помощью обычных методов окраски, они обычно представляют собой мононуклеарные клетки с ядрами различных размеров, богатыми хроматином. Отношение ядра к цитоплазме по сравнению с ти­ пичными гранулоцитами высокое. Клетки инфильтрата напоминают моноциты или иногда активированные лимфоциты. В отдельных случаях выявлялись зрелые сегментированные гранулоциты и не­ большие, округлые (неактивированные) лимфоциты. Другие клетки больше напоминали недифференцированные гистиоциты, а были и такие, которые выглядели как плазматические клетки.

С целью выяснения вопроса о том, являются ли клетки, составля­ ющие эти инфильтраты, предшественниками миелоидных элементов крови, мы провели по рекомендации Fischer [1964] гистохимические реакции, а именно — реакции на пероксидазу и нафтол AS-D хлораце- тат-эстеразу.

В лентовидных и очаговых мононуклеарных инфильтратах под основной мембраной положительной реакции не обнаружили. Это доказало, что одноядерные клетки таких фильтратов происходят не из миелоидных элементов. Мы предполагаем, что они являются активированными лимфоцитами. В отдельных случаях СВСД, обычно когда ребенок умер в возрасте старше одного года, отмечалась положительная реакция, во время подострой фазы воспаления обнаруживалась явная гранулоцитарная инфильтрация.

Мы не наблюдали ни одного случая равномерного распределения моноцитарной инфильтрации по всей слизистой оболочке трахеи и бронхов. В первой изученной нами группе в 35% случаев мы обнаружили явно воспалительную инфильтрацию и в 5% — явно гранулоцитарную инфильтрацию.

Гиперемия, отек и утолщение слизистой оболочки являются обычными сопутствующими реакциями.

Изменения в трубчато-альвеолярных железах трахеи и бронхов ввиду их важности будут подробно рассмотрены отдельно.

У новорожденного еще не полностью развиты трубчато-альвеолярные железы смешанного типа секреции, находящиеся в стенках трахеи и бронхов, особенно в пери­ ферических отделах бронхиального дерева В течение первых месяцев жизни достига­ ется стадия, примерно соответствующая увеличению размеров дыхательных путей [Bucher, Rei4 1961]. Серозно-слизистые смешанные железы реагируют на различные раздражители опорожнением своего серозного и/или слизистого содержимого либо трансформацией своих секреторных отделов Внутри трахеи эти железы локализуются в области хрящевых колец со стороны эпителия; в pars membranacea, где хрящевая ткань скудна, они более компактны и плотны. Железы имеют длинные, не всегда пря­ мые выводные протоки, оканчивающиеся в многорядном цилиндрическом эпителии.

106

Применяя гистохимические и ауторадиографические методы исследования, Lamb и Reid [1969] смогли показать, что в различных участках слизистой оболочки продуци­ руется 4 различных гликопротеида

Изменения, наблюдаемые в этих железах, при СВСД почти всегда однообразны. Они касаются содержания и выделения слизи, а также прогрессирующих процессов некроза в концевых отделах желез или их секреторных протоках. С помощью различных методов окраски можно определить содержание слизи, ее количество и состав в секреторных отделах желез. При СВСД секреторные отделы желез, синтезирующие слизь, почти всегда выглядят значительно расши­ ренными с признаками гиперсекреции. Компоненты желез, вырабатывающие белковый (серозный) секрет, почти всегда кажутся нормальными, только в отдельных случаях они выглядят опусто­ шенными. Собственно железистые клетки имеют очень рыхлую цитоплазму; иногда можно видеть регрессивные изменения в ядрах. Слизистое содержимое в концевых отделах желез дает положи­ тельную ШИК-реакцию и положительную реакцию на окраску ASTRA Blue и ALCIAN Blue. Следовательно, в его состав входят нейтральные, а также кислые мукополисахариды. Дифференциация отдельных фракций слизи с помощью этих методов окраски невозможна. Степень окраски, наблюдаемая при ШИК-реакции, позволила нам предположить, что преобладают нейтральные мукополисахариды.

Подобно секреторным отделам, продуцирующим слизь, вы­ водные протоки желез также наполнены слизью и иногда выглядят расширенными. В них могут быть видны комочки слизи в форме облака или гриба, а иногда остатки слизистой оболочки в виде пленки (рис. 43, 44).

В концевых отделах и выводных протоках можно видеть важные сопутствующие изменения, а именно — отслаивание и деструкцию эпителия. Эти эпителиальные клетки смешиваются со слизью и за­ тем выделяются в просвет трахеи и бронхов. Такой тип повреж­ дения эпителия, как известно, происходит в результате застоя или изменений в составе слизи (рис. 45).

Из 292 исследованных случаев СВСД в 82,3% была обнаружена подобная гиперсекция слизи в железах, хотя и разной степени выраженности. В наружных участках стенки трахеи и бронхов, например, в хрящевой опорной ткани патологических изменений не выявлено.

При рассмотрении изменений, обнаруженных в гортани, трахее и главных бронхах и описанных выше, мы приходим к тем же заключениям и выводам, что и в случае изменений в полости носа. Существует общее мнение, что утрата эпителия и его деструкция представляют собой терминальные или даже посмертные изменения [Fraenkel, 1909; Hart, Mayer, 1928; Engel, 1950; Mueller, 1953; Masshoff, 1957; Schleyer, 1967]. Тем не менее сопоставление случаев СВСД с соответствующими по возрасту контрольными случаями, характери­ зующимися такой же степенью аутолиза, показывает наличие четких

107

Рис. 43. Острый трахеит, сопровождающийся гиперсекрецией. ШИК-реак реакция.

Рис 44. Плотный слой слизи и гиперсекреция в слизистой оболочке трахеи ШИК реакция.

Рис. 45. Десквамация эпителия слизистой оболочки трахеи и выводных протоков желез. Окраска по Ван-Гизону.

различий. При СВСД частота изменений эпителия, сопровождаю­ щихся мононуклеарной инфильтрацией слизистой оболочки и явной гиперсекцией местных слизистых желез, намного выше, чем в подобранных по возрасту контрольных случаях. Мы ни в коем случае не должны преувеличивать значения этих изменений в слизистой оболочке. Возможно, они представляют собой сопутствующую тканевую реакцию на патологический процесс в верхних дыха­ тельных путях. Данные находки сходны с изменениями, наблюдае­ мыми при острых воспалительных процессах, вызванных пневмотропными вирусами или бактериями [Giese, 1960]. В частности, при вирусных инфекциях преобладает первичный цитолиз эпителия респираторных органов. Вслед за проникновением в клетку хозяина и отслоением белковой оболочки метаболизм клетки перестраивается на воспроизведение вируса. В результате наступают нарушения структуры и функции клетки, что в конечном итоге приводит к ее гибели. При этом высвобождается следующая вирусная генерация [Habermehl, 1977].

Считается, что из известных человеку штаммов по крайней мере 130 вызывают инфекционные заболевания дыхательных путей [Koch, 1956; Kunz, 1977]. Наиболее распространенными являются вирусы гриппа и парагриппа, вирусы Коксаки, ECHO- и RS-вирусы. О том, насколько сложным может быть этот процесс, например, при гриппе, свидетельствует уже тот факт, что вирулентность вирусов

109

зависит не только от антигенов нейраминидазы и гемагглютинина.

Повреждение эпителия, вызванное вирусами, и последующая утрата защитной слизистой пленки может послужить отправной точкой для инфекции другими микроорганизмами, например, бактериями.

В нашем обсуждении, посвященном полости носа, мы подчер­ кивали значение защитного механизма, который обеспечивается физиологическим слоем слизи на поверхности интактного эпителия с функционирующими ресничками. Следует сказать и о других характерных особенностях. Клетки верхней и средней зоны много­ рядного цилиндрического эпителия неспособны к фагоцитозу. Если самый верхний слой эпителия поврежден, а защитный слой слизи отсутствует, то последующие слои клеток более легко отслаиваются, что может привести к полной потере эпителия. Образование экссудата между собственно мембраной и эпителием может привести к приподниманию эпителия, в связи с чем оставшаяся слизь в дальнейшем мацерирует эпителий [Hirschmann, 1901]. В физиологи­ ческих условиях реснички перемещают слизь трахеи и бронхов вверх по направлению к глотке и полости рта: в том же направлении пере­ мещается слизь из полости носа.

Скорость перемещения зависит от продолжительности и темпа движения ресничек. Этот темп у взрослого составляет 15 колебаний в минуту. Согласно опубликованным данным, скорость, с которой слизь перемещается, составляет от 1,5 до 1,6 см/мин. Ежедневно вырабатывается 100 мл слизи [Findeisen, 1962].

Точные цифры для детского возраста отсутствуют. Мало известно о физиологических механизмах управления движением ресничек: возможно, оно осуществляется без помощи нервных импульсов, поскольку раздражение парасимпатического и симпати­ ческого отделов вегетативной нервной системы, по-видимому, не дает почти никаких результатов. Реснички очень чувствительны к клейким, раздражающим веществам.

При выраженном повреждении эпителия слизь не перемещается более по направлению к полости рта, а как вязкая жидкость движется в направлении периферических отделов легких [Hilding, 1943], если не происходит ее удаления в результате осознанного откашливания.

Современные иммунологические исследования показали, что гуморальный IgA в основном синтезируется субэпителиально в лимфатических узлах или плазматиче­ ских клетках, агрегируется с «носителем» и затем появляется на поверхности слизистой оболочки. Обычно образуется биологически активный «секреторный IgA», который защищает эпителий от вторжения микроорганизмов В настоящее время обсуждается связь, существующая между недостаточным количеством IgA в секретах трахеобронхиальных желез и частотой развития бронхолегочных инфекций или степенью тяжести бронхоспазма Недостаток IgA в секретах трахеобронхиальных желез имеет патогене­ тическую связь со степенью тяжести болезненного процесса, а также с общей восприим­ чивостью к инфекциям.

Мы еще не имеем окончательных результатов, касающихся количественного определения IgA в секретах назотрахеобронхи-

110