5 курс / Госпитальная педиатрия / Синдром_внезапной_смерти_у_детей_грудного_и_раннего_возраста

ности еще и IgD [Fateh-Moghadam, 1975]. Повышенная чувствительность к инфекциям выявляется при концентрации IgG ниже 2 г/л [Ohlenschliiger, Berger, 1974]. В большин­ стве случаев дефицита антител у детей снижено содержание IgG-фракции [Mietens, 1975]. Тем не менее, обычно мы не наблюдаем изолированную недостаточность гумо­ рального иммунитета, поскольку любая гуморальная реакция на антиген возможна только при участии всей лимфатической системы, в особенности Т-клеток [Thoenes, 1974]. Все иммуноглобулины принято различать по их молекулярной массе, электри­ ческому заряду и содержанию сахара. С точки зрения химической структуры они со­ стоят из 4 различно построенных полипептидных цепей, связанных между собой в раз­ личных местах дисульфидными мостиками. Макромолекулярные IgM представляют собой в основном агглютинирующие, нейтрализующие и комплементфиксирующие антитела. Их действие в 1000 раз сильнее действия IgG, но они не могут проникать через плацентарный барьер. Хотя синтез IgM начинается на третьем — четвертом месяце внутриутробного развития, образование его в измеримых количествах начинается после момента рождения, что также верно и для IgA. Почти все естественные антитела, против бактериальных или клеточных антигенов принадлежат к классу IgM. Их период полураспада составляет 5—6 дней, и они синтезируются в лимфатических узлах и селе­ зенке. У мальчиков их уровень достигает значений взрослого организма к концу пер­ вого года жизни, у девочек — на втором году жизни. Отсутствие антител IgM-группы. влияет на защиту организма от грамотрицательных бактерий, и гуморальный иммун­ ный ответ в основном определяется IgM, а не IgG. Высокие или низкие дозы антигена, очевидно, ведут к стимуляции В-клеток и выработке антител только при участии акти­ вированных T-клеток [Thoenes, 1974; Loos, 1975].

Более высокие концентрации IgM наблюдались у детей, перенесших инфекционное заболевание в перинатальном периоде [Weippl, Pantlitschko, 1974], а также страдающих цитомегалией, краснухой [Tympner, 1971] и неврологическими заболеваниями [Kolar et al., 1972].

После контакта с антигеном следует быстрый ответ со стороны иммунной системы ребенка, так что даже спустя несколько дней могут определяться повышенные значения IgM. В норме после 4-го месяца концентрация IgM достигает 50% его показателей у взрослых и к 2—3 годам — 100% (около 1 г/л).

Изменение концентрации IgM в сыворотке крови ребенка можно, следовательно, использовать как дополнительный клинический диагностический параметр при инфекциях, особенно в случаях клинически стертых или нетипичных разновидностей инфекционного заболевания [Alford et al., 1976; Erdmann, 1973].

IgA, как и IgG, образуют антитела против дифтерийных бактерий, сальмонелл и вирусов. Однако образование IgA происходит более медленно, чем IgG. В случае пренатальных инфекций концентрация IgA может быть измерена при рождении [Vivell, Sick, 1974]. В норме она начинает медленно возрастать после 2—4 нед жизни и более быстро в период с 13-й по 23-ю неделю жизни. Период полураспада IgA составляет 5—6 дней [Humphrey, White, 1971; Kienholz et al., 1973; Loos, 1975]. Его образование сильно возрастает в течение первых 5 мес жизни, достигая к концу первого года 25 30% его содержания у взрослых, а к 12 годам — 100% (1,7 г/л). Поскольку IgA в основ­ ном обнаруживают в секретах организма и в слизистых оболочках, считается, что он выполняет защитную роль на поверхности слизистых оболочек, подобно тому, как это бывает в период борьбы с респираторными инфекциями [Vivell, 1971; Gabl, Pastner, 1973; Terrahe, Radii, 1974]. Как предполагают, дефицит IgA у детей приводит к грибко­ вым инфекциям верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта [Eibl, 1972]. Winikoff [1978] в своей новой серии исследований установил, что IgA, синтезируемый клетками желудочно-кишечного тракта матери и присутствующий в материнском мо­ локе, выполняет специфическую функцию защиты ребенка от желудочно-кишечных инфекций.

Как установил Vivell [1971] для RS-вирусных инфекций, высокий диаплацентарный титр антител не всегда можно оценить положительно. Чем выше были титры материн­ ских антител, тем серьезнее заболевали маленькие дети. Сообщается, что неопасные

31

в других случаях вирусы, бактерии и микоплазмы в этих условиях также представляют угрозу для маленького ребенка. Данное наблюдение подтверждается практикой, ко­ торая показала, что антибиотики и химиотерапия обладают лишь минимальным воздействием на инфекцию в течение постнатального периода [Marget, 1967]. Tympner [1970], напротив, получил положительные результаты при проведении заместительной терапии иммуноглобулином М.

Изучение образования фракций IgD и lgE еще продолжается, поэтому относя­ щиеся к этому вопросу данные здесь обсуждаться не будут.

Некоторое время тому назад австралийские исследователи обсуждали возможность того, что СВСД вызывается домашней пылью; доказательством этого считалось обнаружение высокого уровня IgE [Money, 1970,1971; Helson, 1971; Rhead et al., 1972; Mulvey, 1972; Mobbs, 1973].

В настоящее время среди исследователей существует мнение, согласно которому у новорожденных и грудных детей в течение первых месяцев жизни недостаточно развит спектр протеина сыворотки крови [Muralt, Gugler, 1959]. И действительно, как это показала практика с иммунизацией, почти у всех детей удовлетвори­ тельное образование антител отмечается только после третьего месяца жизни [Henigst, Miiller, 1966].

Многие авторы считают, что имеется связь между иммунным статусом и СВСД. Spain с сотр. [1954], Morrison [1960], Fulginiti с сотр. [1966], Sturner [1966] утверждают, что в случаях СВСД ими обнаружен ненормально низкий уровень антител. Другие авторы [Arey, Sotos, 1956; Harboe, Gormsen, 1956; Сое, Hartman, 1960; Cameron, Asher, 1965] не смогли установить в аналогичных наблюдениях какого-либо снижения гамма-глобулинов сыворотки крови. YaldesDapena с сотр. [1963] и Орре [1964] при сравнении случаев СВСД с контрольной группой не смогли обнаружить значительного раз­

Любое обсуждение специфики иммунного статуса у детей грудного и раннего воз­ раста должно затрагивать вопрос о развитии клеточных иммунных реакций после рож­ дения. Не совсем ясно, протекают ли иммунные реакции в этом возрасте в соответствии с онтогенетическими принципами [Giinther, 1964]. Фагоцитоз рассматривается как предшественник иммунитета. За ним следует первая ступень — замедленная реакция, характеризующаяся увеличением числа моноцитов и образованием клеточной инфиль­ трации. Образование гуморальных антител рассматривается как вторая ступень имму­ нитета, которая делает возможной «немедленную реакцию». Новорожденным присуща иная клеточная воспалительная реакция, чем более старшим детям и взрослым [Prindull, 1968; Eitzmann, Smith, 1959]. В ответ на воспалительное раздражение происходит преимущественно бластоподобная мононуклеарная клеточная реакция (Sheldon, Cald­ well, 1963). Предполагается, что организм новорожденного вообще не обладает способ­ ностью селективно концентрировать клеточные элементы в области воспаления. Brid­ ges с сотр. [1959] утверждают, что первые несколько недель жизни плазматические клетки еще не развиваются и появляются только в течение 4-й и 5-й недели в области Lamina propria подвздошной кишки и червеобразного отростка. Лимфоциты после стимулирующего контакта с антигеном, по-видимому, могут трансформироваться в активные лимфоциты уже в первый день жизни [Lennert, 1966].

Одним из важных объяснений причины СВСД является теория аллергии к коровьему молоку. Было высказано предположение, что

32

некоторые элементы в коровьем молоке могут действовать как антигены. В связи с этим возникают инфекционные заболевания дыхательных путей (Heiner, Sears, 1960). Ко второму году жизни у 95% всех детей, по-видимому, уже исчезают нарушения, связанные с возможной аллергией к коровьему молоку (Clein, 1954).

Berger приписывал определенную роль аллергена казеиновой фракции молока, Collins-Williams [1962] — беталактоглобулинам. Gold с сотр. [1961, 1964] обнаружили антитела против протеина молока в сыворотке крови как здоровых детей, так и при СВСД. Parish с сотр. [1960, 1964] обнаружили титры антител против коровьего молока от 64 до 256 (в экстремальных случаях даже 512 и 1000) почти у всех из обследованных ими 286 здоровых детей в возрасте от 7 до 97 нед. Основываясь на этих наблюдениях, Parish с сотр. в экспериментах на морских свинках показали, что аппликация 2% раствора казеина или беталактоглобулина на дыхательные пути сенсибилизированных животных вызывает анафилактическую ре­ акцию.

Анестезированные животные погибали в очень короткий срок, обычно через 30 с после аппликации; некоторые выживали, у других наблюдались продолжительные периоды апноэ, прерываемые редки­ ми периодами затрудненного дыхания. После атональных схваток у неанестезированных животных в подобных условиях эксперимента Parish с сотр. наблюдали обширную эмфизему и отек легких, серозный экссудат в расширенных периваскулярных пространствах, застой крови в капиллярах бронхов, а также отдельные сужения бронхиол. Авторы заключили, что подобные процессы могут происходить во время сна, в случае если в дыхательные пути будет аспирировано даже ничтожно малое количество содержимого желудка, возможно только 1 г. В дальнейших экспериментах авторы проводили аппликацию содержимого желудка внезапно умерших детей на дыхательные пути сенсибилизированных и несенсибилизированных анестезированных морских свинок. Полученные результа­ ты были идентичны результатам первого эксперимента. К по­ добным выводам пришел и Menard [1966]. В более ранних экспери­ ментах уже было показано [Kallos, Pagel, 1937], что астмоподобные симптомы можно вызвать сенсибилизацией морских свинок с после­ дующим введением им яичного белка перитонеально или интратрахеально.

Против этих данных [Parish et al., 1960, 1964] были выдвинуты следующие аргументы: поскольку многие дети питаются коровьим молоком либо продуктами, по химическому составу сходными с коровьим молоком, случаи СВСД должны были бы отмечаться гораздо чаще, чем это наблюдается в действительности, либо они должны были бы отмечаться гораздо реже в тех странах, где большинство детей вскармливается материнским молоком. Однако это не подтверждается статистическими данными. Кроме того, у здоровых, возможно, даже у не очень серьезно больных детей не может произойти аспирации рвотных масс, так как рвотный рефлекс является одним из наиболее сильных врожденных рефлексов,

исчезающих только при потере сознания или во время предсмертной агонии [Muller, 1963, 1971]. Valdes-Dapena и Felipe [1971], используя в случаях СВСД и в контрольных наблюдениях метод иммунофлюоресценции, не обнаружили данных, подтверждающих наличие сенсибилизации и анафилаксии.

2.2.1Иммунологические исследования

Вдвух больших группах случаев СВСД посмертно изучались фракции IgA, IgM и IgG. Результаты исследования первой группы подробно изложены в работе Althoff [1976]. Для проведения исследования был избран метод радиальной иммунной диффузии, как рекомендовали Mancini с сотр. [1965], Fahey, McKelvey [1965], Becker

ссотр. [1968, 1969], Stegs, Gugler [1968], Lamerz с сотр. [1973] и дру­ гие.

Впервую группу включено 76 детей первого года жизни, погиб­ ших при явлениях СВСД, 5 детей в возрасте от одного до двух лет

и 6 — в возрасте от 2 до 11 лет. Серии тестировались на IgA, IgG и IgM несколько раз через большие промежутки времени с исполь­ зованием пластинок Partigen фирмы Behring Co.

Для посмертного полуколичественного анализа указанных выше иммуноглобулинов метод иммунной радиальной диффузии оказался

помощью того же метода. По сравнению с первой группой никаких значительных различий не отмечено. Концентрация IgG менее 2 г/л была обнаружена в 8 случаях; еще в 2 случаях концентрация была от 2 до 3 г/л.

Показатели IgA были в 11 случаях ниже 0,2 г/л и в 15 случаях выше \ т/л.

Концентрация IgM в 21 случае определялась в интервале от 0,2 до 0,5 г/л. В 25 случаях значения оказались крайне высокими — выше 1,5 г/л.

В связи с посмертным катаболизмом протеина при интерпрета­ ции результатов должны учитываться время смерти и температура, при которой хранился труп. Наш опыт показывает, что фракция IgG в сыворотке крови посмертно изменяется очень быстро, и это легко приводит к ошибкам при измерениях или интерпретации. Приве­ денные выше цифры свидетельствуют о том, что концентрации IgA и IgG, определенные в сыворотке крови в случаях СВСД, были очень низкими только в нескольких случаях. В связи с этим мы полагаем, что более нет необходимости серьезно обсуждать роль дефицита гуморального иммунитета в случаях СВСД.

Наше предположение о роли его в наступлении СВСД, которое мы высказывали в более ранних исследованиях, в настоящее время нуждается в коррекции. Наличие соответствия (с учетом возраста) между самыми низкими значениями IgG и наибольшей частотой

34

случаев СВСД нельзя считать убедительным доказательством, поскольку, судя по историям болезни детей с низкой концентрацией IgG, у них не отмечается особой восприимчивости к инфекциям.

Достоверно повышенные значения концентраций IgM по сравнению со стандартным отклонением не могут быть объяснены воздействиями post mortem. Мы интерпретируем это как проявление активного гуморального иммунного ответа на антигены, что согласуется с клинической практикой.

Часто предпринимались попытки установить соотношение между определенными заболеваниями и группами крови. Так, Kircher [1968] среди детей от 3 до 12 мес жизни с респираторными инфекция­ ми обнаружил довольно высокую частоту группы крови А.

Делались попытки определить иммунологическую значимость некоторых свойств сыворотки крови. Prokop и Gohler [1977] указали, что лица с Нр-типом 1—1 не имеют антител против стрептококка G-9. Pintera [1965] обнаружил резкое падение уровня гаптоглобина

уматерей новорожденных, который, однако, возвращался к норме

к6-му дню после родов.

25 случаях — группа 0, в 7 — группа В и в 5 — группа АВ (табл. 1). Сыворотку крови в 44 случаях СВСД исследовали на тип гаптоглоби­ на. В 6 случаях выявлен фенотип Нр 1—1, в 21 случае — Нр 2—1 и в 17 случаях — Нр 2—2 (см. табл. 1).

Prokop и Cohler [1977] приписали определенные антительные свойства типу Нр 2—2.

Как видно из таблицы, при сопоставлении с нормальной частотой

ТАБЛИЦА 1. Частота групп крови и фенотипов гаптоглобина в случаях СВСД

Группа крови и тип гаптоглобина в сыворотке крови детей грудного и раннею возраста, которые умерли внезапно или неожиданно

по классическим группам крови для этой относительно небольшой группы случаев СВСД выявляется преобладание группы крови А на 7,5%. Снижение на такую же величину было выявлено у детей с группой крови 0. Отклонение от нормального распределения фенотипов, составляющее соответственно 1,5 и 2% по группам крови В и АВ, не столь отчетливо. О причинах такого распределения приходится только догадываться.

В 44 случаях, в которых анализ гаптоглобина проводился в сопоставлении с распределением фенотипов гаптоглобина в норме, значительного отклонения не отмечено. Поэтому в дальнейшем обсуждении этого вопроса нет необходимости.

Таким образом, при серологических исследованиях не было получено данных, способствующих выяснению причин СВСД.

2.3 «Токсическая альтерация» лимфатических фолликулов — типичная реакция при СВСД?

Miiller [1961, 1963] разработал концепцию «токсической альтера­ ции» в фолликулах лимфатической системы при некробиотических процессах. Он сравнивал эти дегенеративные изменения в центрах фолликулов с клеточной пролиферацией в активированных фоллику­ лах. Характерные дегенеративные признаки включали кариолиз в центре фолликула и полный некроз центра, ведущие к разрушению лимфоцитарной защитной зоны и разрушению всего фолликула. Предполагается, что во время этой фазы также распадаются ретикулярные клетки и незрелые клетки, находящиеся на ранних стадиях дифференцировки.

По теории Miiller, разрушение ядер может возникать раньше, чем набухание ретикулярных клеток в виде так называемой реакции на раздражение. Он утверждает, что эти изменения являются типичны­ ми реакциями у детей грудного и раннего возраста и представляют собой проявление неспособности дифференцированно реагировать на различные стимулы. Считается, что вирусные инфекции, особенно в их начальной фазе, в течение короткого времени вызывают эту токсическую альтерацию. В принципе, термические, химические, физические и другие факторы также способны вызывать подобную реакцию.

Miiller смог продемонстрировать «токсическую альтерацию» (особенно в селезенке) в 90% исследованных им случаев СВСД; он рассматривает эти изменения в лимфатической системе как важный признак при СВСД. В подтверждение этого взгляда он приводит результаты экспериментов на животных, в которых были получены сходные результаты в лимфатической системе уже через 6 ч после введения им вируса гриппа [Rott, Miiller, 1965]. Разрушение лимфоци­ тов у выживших животных было полностью компенсировано у некоторых через 24 ч, но обычно после 36 ч.

В противоположность внешне неизмененным надпочечникам у внезапно умерших детей в надпочечниках у подопытных животных обнаружено полное отсутствие двоякопреломляюших липоидов на

36

высоте кариолиза. В тимусе отмечена кортикальная инволюция различной степени.

Miiller утверждает, что «токсическая альтерация» фолликулов почти никогда не наблюдается в случаях смерти, не сопровождаю­ щихся какими-либо признаками инфекции, или в случаях неесте­ ственной смерти в грудном и раннем детском возрасте. Mahnke [1966] и Wockel, Scheler [1966] в основном подтвердили данные Miiller. Al Barzanji с сотр. [1976] описали изменения в зародышевых центрах фолликулов селезенки. Miiller [1971] подчеркивает диагностическую ценность этого морфологического признака, поскольку он является показателем степени генерализации инфекционного процесса, кото­ рый часто в месте первичной локализации инфекции имеет лишь слабое проявление.

Автор провел тщательные гистологические и гистохимические исследования лимфатической системы в группе внезапно умерших детей, а также в соответствующей по возрасту контрольной группе. Дифференциация изменений лимфатических фолликулов, основанная на принципах, выдвинутых Miiller [1963], оказалась очень трудной.

Влимфатической системе детей контрольной группы фолликулы

стипичной «токсической альтерацией» выявляются наряду с со­ вершенно нормальными по внешнему виду фолликулами или фолликулами, которые выглядят активированными или опусто­ шенными. Диагноз «токсическая альтерация» становится неопреде­ ленным, когда кариолиз можно обнаружить только в единичных лимфатических фолликулах. Можно ли в данном случае говорить о генерализованном эффекте?

Какое же решение следовало бы принять, если «токсическая альтерация» фолликулов выявляется, например, только в шейных, трахеальных или мезентериальных лимфатических узлах или в лимфатических узлах, расположенных вокруг bifurcatio trachea?

На основе изученного нами материала мы не смогли представить единую объективную классификацию этих изменений.

Широко варьирующие гистологические изменения в лимфатиче­ ской системе могут быть классифицированы по следующим признакам (хотя субъективное суждение в определенной степени играет роль даже здесь):

Группа 1: фолликулы селезенки без характерных изменений — отрицательные данные.

Группа 2: разрыхление и активация фолликулов селезенки с пролиферацией клеток и отложением в ретикулярных клетках ШИК-положительных липидсодержащих ве­ ществ.

Группа 3: начинающаяся «токсическая альтерация» с набуханием

ретикулярными клетками с одновременной ядерной дезинтеграцией многих лимфоцитов (рис. 7).

37

Рис 7 Выраженные юксические изменения в фолликуле селезенки.

Рис 8. Почти полный некроз фолликулов.

Группа 5: резко выраженная клеточная дезинтеграция, отсутст­ вие лимфоцитарной защитной зоны, тотальный некроз фолликулов (рис. 8).

В соответствии с приведенной классификацией изучению были подвергнуты 204 случая СВСД и 19 контрольных наблюдений, подобранных по возрасту (табл. 2).

ТАБЛИЦА 2.

Если данные групп 3, 4 и 5 сгруппировать вместе под заголовком «токсическая альтерация», то для случаев СВСД мы получим частоту 46,6%. Из 19 контрольных наблюдений (установленные случаи смерти от неестественных причин) в 12 наблюдалась начинающаяся либо уже выраженная «токсическая альтерация».

Таким образом, в этих исследованиях не представилось возможным установить преобладание случаев некробиотических изменений лимфатических фолликулов при СВСД. С другой сторо­ ны, мы смогли подтвердить данные Muller относительно того, что в случаях СВСД «токсическую альтерацию» нельзя обнаружить при обширных патологоанатомических изменениях органов, исключая случаи типичного сепсиса.

Специфические особенности иммунного статуса детей грудного и раннего возраста нами уже были рассмотрены.

В связи с этим возникает вопрос, не имеем ли мы дело при некро­ биотических изменениях фолликулов с феноменом нетоксического генеза.

Здесь можно упомянуть об экспериментах, проведенных Masshoff и Rieckert [1954], в которых путем сравнительных цитологических и гистологических исследований лимфатических узлов в ретикулярных клетках были обнаружены изменения, индуцированные многокра­ тным введением чужеродного белка. Образование и нарастание концентрации различных иммуноглобулиновых фракций характерно для иммунной системы ребенка грудного и раннего возраста, находящейся в стадии созревания.

Lennert [1966] показал, что лимфоциты занимают ключевую позицию в развитии иммунитета и иммунного ответа. Как мы представляем, в момент рождения, по-види­ мому, под воздействием гуморального тимусного фактора из иммунологически неком­ петентных лимфоцитов возникают иммунокомпетентные клетки, которые становятся способными к иммунному ответу. После контакта с антигеном эти вначале «необучен­ ные», так сказать девственные, лимфоциты трансформируются в иммунобласты. Из последних, в свою очередь, образуются «обученные» лимфоциты, которые как носи-

39

гели так называемых клеточносвязанных антител реализуют аллергические реакции замедленного типа. Базофильные стволовые клетки или иммунобласты дифференци­ руются в плазматические клетки, которые продуцируют гуморальные антитела, ответ­ ственные за аллергические реакции немедленного типа

Трансформация лимфоцитов происходит после контакта с различными антиге­ нами. Нам известно, что при мононуклеозе, например, интенсивная трансформация лимфоцитов влечет за собой высокую митотическую активность; в таких случаях го­ ворят даже об атипичных лимфоцитах. Базофильная стволовая клетка, обнаруживаемая наряду с герминобластами в пульпе лимфатических узлов и селезенки, а также иногда и в костном мозге, выполняет иммунологическую роль, подобную иммунологической роли лимфоцитов. Предполагается даже, что эти бласты образуются из лимфоцитов. Дальнейшая эволюция базофильной стволовой клетки при ее образовании уже предо­ пределена в направлении «лимфоцит» или «плазматическая клетка», но может изме­ нить направление в зависимости от необходимости или стимуляции.

Название «зародышевые центры лимфатической системы» очень удачно; оно тесно связано с механизмом образования антител. Существует определенное различие между первичным и вторичным ответом на стимуляцию антигеном. При первом введении антиген находится не только в медуллярных тяжах, но также и в фолликулах. Здесь образуются базофильные стволовые клетки, которые затем мигрируют в пульпу и превращаются в антителообразующие плазматические клетки.

При вторичном ответе большие базофильные клетки зародышевых центров уси­ ленно пролиферируюг; внутри клеток образуются многочисленные антитела, что можно продемонстрировать методом флюоресценции.

Зародышевые центры характеризуются интенсивной пролиферацией (Fliedner et al, 1965). Среднее время синтеза ДНК составляет около 4'/; —5 ч, причем крайние зна­ чения варьируют от 30 мин до 12 ч. В каком-либо одном зародышевом центре фолли­ кула продуцируется, как правило, только одна из трех глобулиновых фракций; преобла­ дают IgG; IgA встречаются очень редко.

Эти довольно хорошо известные данные приведены нами с тем, чтобы показать, что в настоящее время изменения в лимфатической системе, особенно в лимфатических фолликулах, мы должны интерпретировать в основном с точки зрения иммунологических процессов. Это особенно верно в отношении детей грудного и раннего возраста. Физиологичное для данной возрастной группы созревание и иммунологическую — даже «токсическую» — реакцию на антигены различить на основе клеточных и структурных изменений нелегко. Важно обращать внимание на типы реакций, специфичных для соответствующих регионарных лимфатических узлов.

2.4 Рахит и СВСД

Взаимодействие между кальциевым и фосфорным обменом, а также контроль над ними, осуществляемый гормоном паращитовидных желез и тиреокальцитонином, разнообразны и сложны. Детальное обсуждение этого вопроса выходит за рамки настоящей книги; данные о субмикроскопических исследованиях читатель может найти в работах Roth с сотр. [1968] и Altenahr [1970].

Имеет ли рахит какое-либо этиологическое значение для СВСД в настоящее время?

На протяжении всей истории многие авторы рассматривали рахит как важное первичное заболевание или объясняли на его основе так называемую тетаническую смерть (Windorfer, 1939; Weyrich, 1958). Патофизиологический механизм, лежащий в основе тетании,

40