5 курс / Госпитальная педиатрия / Осмотр_ребенка_просто_о_важном_Д_Гилл,_Н_О'Брайан_2021

3Приближаемся к детям

Они начинают думать, их ли ребенка вы имеете

ввиду. Никогда не говорите о ребенке безлично. Это распространенная ошибка, которая способна привести

вярость некоторых коллег и экзаменаторов.

Никогда не обращайтесь с ребенком грубо (рис. 3.5). Мягкость должна быть отличительной чертой хорошего детского доктора. Доктор Эпли говорил: «Если ребенок плачет, то это моя вина». Не следует заходить так далеко, но надо стараться не расстраивать ребенка во время физикального осмотра.

Не говорите уничижительно в присутствии детей. Даже маленькие ушки настраиваются на то, как говорит доктор. Никогда не называйте ребенка потешным смешным малышом ни в присутствии его родителей, ни без них. Больше подойдет термин «дисморфический».

Не уроните малыша, они могут быть скользкими, извивающимися существами, особенно если покрыты

Рис. 3.5. Не следует грубо обращаться с ребенком

54

Приближаемся к детям 3

первородной смазкой. У нас был опыт, когда студент выронил ребенка, демонстрируя экзаменаторам рефлекс Моро (к счастью, без последствий для малыша).

В разговоре с родителями не используйте термины, способные обеспокоить, не объясняя их. Термин «опухоль привратника» может казаться безобидным вам. Однако для обычных людей опухоль означает рак. Точно так же, когда мы сообщаем диагноз «доброкачественная рецидивирующая гематурия» родителям с объяснением и ободрением, мы должны понимать, что некоторые из них уже решили: слово «доброкачественный» означает, что кровь в моче появляется из-за доброкачественного рака почки. Зачастую благоразумнее сказать родителям детей с анемией: «это, разумеется, не лейкемия». Страх перед раком то и дело охватывает многих родителей и никогда не возникает у лечащего врача.

Не ошибитесь с возрастом ребенка — дети особенно чувствительны в этих вопросах. Лучше прибавить, чем недосчитать.

Не надо недооценивать инстинктивную застенчивость детей — ее степень может отличаться в разных сообществах и за их пределами. Некоторым детям все равно, даже если они полностью раздеты, другим нужны объяснения или поиск компромиссного решения.

Покажи, где болит

Боль — распространенная причина консультации педиатра. Понятно, что историю возникновения боли нужно выяснять у родителей. Однако вы всегда должны попросить ребенка попробовать описать его боль.

У дошкольника, безусловно, не хватит слов и коммуникативных навыков, чтобы рассказать о своей боли, но он, конечно же, сможет показать ее локализацию.

55

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

3Приближаемся к детям

Рис. 3.6. Попросите ребенка показать, где болит

Попросите ребенка показать, где болит. Часто он очень четко указывает точное место (рис. 3.6).

Ребенка постарше нужно попросить описать свою боль, всегда сверяя с родителями точность и правдивость рассказа. Хорошая мать часто и без лишних просьб говорит ребенку: «Это твоя боль, постарайся рассказать о ней доктору».

●Где болит?

●Покажи мне, где это. На что это похоже?

●Что ты делаешь, когда начинает болеть? Ты плачешь от этой боли?

Если ребенок может показать болевую точку, это следует отметить в ваших записях — «головная боль в области виска слева», а не просто «головная боль», или «дву-

56

Приближаемся к детям 3

сторонняя боль в верхней части бедра по ночам», а не просто «боль в конечностях».

Дети дошкольного возраста могут сопротивляться осмотру живота. В этих случаях сначала стоит попробовать отвлечь ребенка.

Если это не получилось, пусть ребенок своей рукой направляет вашу руку по животу. Беспокойный ребенок может позволить вам таким образом оценить свою боль в животе или определить чувствительные места.

Довольно часто можно наблюдать детей с повторяющимися болями в области живота, которые нервничают и остро реагируют на пальпацию, особенно в подвздошной области. Если вы сомневаетесь, действительно ли его живот чувствителен в этих местах, бывает полезно сказать: «Я просто хочу послушать здесь стетоскопом». Осторожно положите его на живот и правда слушайте, но постепенно увеличивайте давление. Зачастую ранее

Рис. 3.7. Маленькие дети позволят провести пальпацию живота, если вы положите свою руку на его

57

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

3Приближаемся к детям

Рис. 3.8. Использование стетоскопа для проверки болезненности живота

«болезненные» места могут выдерживать довольно сильные нажатия (рис. 3.8).

К ребенку, который испытывает непостоянные боли, локализующиеся вне анатомических границ и не связанные с дерматомными областями, нужно относиться с известной долей скептицизма. Напротив, нужно быть очень внимательным с ребенком, который просыпается от боли, которого боль вынуждает бросать игру и кричать.

Нежелание двигать или использовать конечность может предполагать внутреннюю боль. Негативное отношение к физикальному осмотру типично для менингизма. Плевритическая боль может быть выявлена при снижении объема дыхательных движений путем обездвиживания только одной половины грудной клетки — это редко встречаемый, слабо выраженный сим-

58

Приближаемся к детям 3

птом, который порой пропускают даже опытные педиатры. Маленькие дети похожи на животных — когда им плохо, они ложатся, даже если их не просить об этом.

Мы не совсем согласны с этим утверждением, но признаем, что детские боли не вымышлены.

Собираем все вместе

Несмотря на то что студенты-медики больше всего тревожатся по поводу правильного диагноза у курируемых больных, сам по себе диагноз не настолько важен. Действительно важно уметь собрать подробный анамнез ребенка, проведя физикальный осмотр, выявить значимые клинические симптомы и постараться их интерпретировать. На основании анамнеза и данных осмотра студент сможет поставить один диагноз или предположить несколько диагнозов.

Студенты должны быть готовы записать то, что им удалось установить, а потом представить это для публичных обсуждений. Студент имеет право ошибаться и учиться на своих ошибках.

Неправильные действия могут нанести ущерб репутации квалифицированного врача, но мы считаем, необходимо подготовиться к тому, чтобы чаще говорить: «я не знаю, но я посмотрю». Студентам полезно записывать то, что они не понимают, или отмечать проявления, объяснение которых им неясно (например: какая физиологическая основа у зевания), а потом самостоятельно искать ответы.

Следует попробовать сделать выводы, когда анамнез собран, а осмотр завершен.

Проблемы

1.Фебрильные судороги.

2.Фолликулярный тонзиллит.

3.Функциональные шумы.

59

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

3Приближаемся к детям

Бывает полезно добавить постскриптум и обдумать эти записи до возможного заключения.

Опасения матери

1.Повреждения мозга.

2.Племянник умер от менингита.

Если вы по-прежнему не уверены в выводах, вы можете подвести следующий итог.

Впечатления

1.Проблемы с развитием.

2.Возможная анемия.

3.Подумать о нарушении всасывания.

Замечание: маленького роста, родители малообеспеченные, измерения ранее не производились.

Следует отметить, что дифференциальный диагноз играет менее важную роль в педиатрии, чем во взрослой медицине, так как многие детские заболевания просты и понятны, в отличие от часто наблюдаемой у взрослых осложненной, сочетанной и прогрессирующей патологии.

Тем не менее можно рассмотреть и составить диффе- ренциально-диагностический алгоритм по диффузной лимфаденопатии, полиартриту, острой энцефалопатии, атаксии, гематурии и другим клиническим состояниям.

Сегодняшние студенты, хорошо владеющие компьютером, любят подход, основанный на записи ключевых слов, при котором мы записываем основные обнаруженные и не выявленные симптомы, возможные при данном состоянии, и стараемся вычислить ответ:

●эритематозная сыпь;

●феномен Рейно;

●олигоартрит;

●потеря массы тела;

●увеличение околоушной слюнной железы. Приведенный выше пример подразумевает нали-

чие одного из диффузных заболеваний соединительной ткани.

60

Приближаемся к детям 3

При записи результатов физического осмотра детей с многочисленными или хроническими расстройствами хорошо зарекомендовал себя подход, основанный на выявленных проблемах. В табл. 3.1 приводится пример записей относительно ребенка с расщепленным позвоночником (spina bifida). Этот список можно продолжать и дальше, но, надеемся, вы поняли, о чем речь.

Таблица 3.1. Пример подхода, основанного на проблеме

Выявление и диагностика проблем полезны лишь тогда, когда они могут привести к созданию плана действий по их устранению.

«Я не знаю»

Научи свой язык говорить: я не знаю.

Маймонид, еврейский философ-талмудист

Врачи любят окружать себя аурой всеведения (сколько докторов сверяется с текстом в присутствии пациентов?). Студенты не должны знать всего. Если вам задали

61

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

3Приближаемся к детям

вопрос, ответ на который вы не знаете, будьте готовы прямо сказать об этом, а не делать опасные догадки. Однако потом вы должны поискать ответ на вопрос, самостоятельно найти решение или информацию либо спросить совет у знающих людей.

Ум, постоянно задающий вопросы, поможет вам в карьере. На последних страницах этой книги вы можете записывать вопросы, которые требуют ответа. Более того, не стесняйтесь спрашивать. На простые вопросы можно получить потрясающие ответы.

Логика диагностики

Цель консультации врачей с родителями больного ребенка — выявить причину их беспокойства, если возможно, поставить диагноз и составить план подходящего обследования и лечения. Диагноз — это всегда результат применения дедуктивной логики.

Должным образом собранный анамнез устанавливает факты. Хороший анамнез основан на навыках внимательного слушания пациента или его родителей и знании, в какой момент и как задать важные вопросы.

Правильно проведенный физикальный осмотр даст результаты. Данные анамнеза и результаты осмотра должны быть соотнесены, а клиническая логика, надеемся, подведет к постановке правильного диагноза или к созданию адекватного дифференциально-диагно- стического ряда.

Это подразумевает рассмотрение и оценку соответствующих фактов анамнеза и заключений по результатам осмотра или составление перечня проблем. Хороший студент отличается способностью суммировать и синтезировать важную информацию, полученную на клинической консультации.

62

Приближаемся к детям 3

Внаших клиниках мы часто спрашиваем студентов:

●вы составили впечатление о проблеме (проблемах)?

●Можете ли вы выявить основную проблему?

●Вы приближаетесь к определенному диагнозу?

●Можете ли вы гипотетически провести дифференциальную диагностику и оценить полученные результаты?

Подумайте о важной информации, которую вам необходимо собрать, чтобы дать ответ на следующие клинические задачи.

●Семилетний ребенок все еще мочится в кровать.

●Восьмилетняя девочка с ранним развитием молочных желез.

●Ребенок до 3 лет с многочисленными синяками на лбу.

●Двухлетний ребенок, произносящий лишь отдельные слоги.

Хороший диагност заметит тревожные знаки и симптомы, задаст уточняющие вопросы и логически осмыслит — это сочетание рассудительности, интуиции, опыта и наблюдательности.

Наблюдай, записывай, систематизируй, общайся, используй все пять чувств.

Уильям Ослер, канадский врач

У здорового ребенка кожные покровы нормальной окраски, он подвижный, общительный, обычно довольно покладистый и может быстро и правильно выполнить ваши просьбы во время проведения осмотра. Здоровые дети обычно проходят осмотр в поликлиниках, кабинетах здорового ребенка и в школьных медицинских кабинетах. Пожалуйста, используйте любую возможность практиковаться в осмотре здоровых детей!

63

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/