5 курс / Госпитальная педиатрия / Осмотр_ребенка_просто_о_важном_Д_Гилл,_Н_О'Брайан_2021

5Системное обследование

основным признаком дисплазии является ограниченное отведение бедра.

Терминология: от макушки до кончиков пальцев

●Синдактилия — сращение пальцев.

●Клинодактилия — искривленный палец.

●Камптодактилия — изогнутый палец.

●Полидактилия — дополнительные пальцы.

●Арахнодактилия — длинные тонкие пальцы

Деформации конечностей

Недоразвитие конечностей (например, наблюдаемое после приема талидомида во время беременности) встречается редко, мы не будем подробно их рассматривать. Тщательное измерение длины конечностей полезно при подозрении на их асимметрию. Точное измерение нижних конечностей производится от передней подвздошной кости до нижней части медиальной лодыжки. Гемигипертрофия имеет важные взаимосвязи, например, с аниридией (отсутствие радужки) и нефробластомой.

Терминология: деформация конечностей

●Амелия — отсутствие конечности.

●Гемимелия — отсутствие дистальной половины конечности.

●Фокомелия — отсутствие проксимальных и/или средних частей конечности и соответствующих суставов (плечевого, тазобедренного).

●Артрогрипоз — искривленные суставы.

●Несовершенный остеогенез — болезнь «хрустального человека» (fragilitas ossium)

Дефекты нервной трубки достаточно распространены, особенно у кельтских рас, поэтому их, безусловно, стоит упомянуть. Дефекты обычно очевидны при осмотре, а связанные с ними инвалидность и уродства будут зависеть от места и размера поражения. Необходимо измерить длину и ширину очага поражения. Вот раз-

204

Системное обследование 5

личные типы дефектов нервной трубки: энцефалоцеле, миеломенингоцеле, менингоцеле и скрытая расщелина позвоночника или дизрафизм. При малом и нижнем спинальных типах расщепления позвоночника клинические признаки могут быть невыраженными: волосистый пучок в проекции позвоночника, «липоматозная» шишка или умеренная гипотрофия либо слабость нижних конечностей. Дефект нервной трубки и гидроцефалия тесно связаны между собой.

Spina bifida occulta — это неполное сращение дуг позвонков на рентгенограммах.

Терминология: дефекты нервной трубки

●Spina bifida — несостоятельность сращения дуг позвонков (син.: рахишизис).

●Менингоцеле — открытые дуги позвонков с расположенным снаружи грыжевым мешком, содержащим спинномозговую жидкость. Стенки грыжевого мешка — это оболочки мозга.

●Миеломенингоцеле — несращенные дуги позвонков с грыжевым мешком, содержащим нервную ткань.

●Гидроанэнцефалия — почти полное отсутствие полушарий головного мозга, замещенных спинномозговой жидкостью.

●Анэнцефалия — врожденное отсутствие свода черепа, а также мозговой ткани.

●Энцефалоцеле — грыжа головного мозга из-за врожденного дефекта костей черепа

Шея

Явно короткая шея часто наблюдается у новорожденных. Нормальное движение шеи можно проверить, повернув голову ребенка на 90° в каждую сторону.

Иногда у новорожденных встречаются фиброзные узелки в середине шеи вдоль грудино-сосцевидной мышцы (грудино-сосцевидная опухоль). Обычно они рассасываются сами собой.

Щитовидная железа, как правило, не видна и не пальпируется у новорожденного.

205

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

5Системное обследование

Четко визуализируемый зоб может встречаться у детей при некоторых типах гипотиреоза (возникающего на фоне дефицита ферментов щитовидной железы) или транзиторном гипертиреозе.

Щитовидно-язычные кисты — это редкая патология, при которой выявляются образования средней линии шеи, подвижные и изменяющие свое положение при движении языка.

Ребенок первых 3 лет жизни и дошкольник

В норме дети первых 3 лет жизни часто имеют слегка кривоногую походку. Это состояние может перейти в Х-образное искривление ног в дошкольном возрасте. Подобное явление не должно вызывать беспокойства, если только оно не достигает крайних форм. Большинство детей первых 3 лет жизни имеют плоскостопие. Хождение на цыпочках встречается часто и обычно связано с вирусной деформацией стопы или торсионной трансформацией большеберцовой кости.

Хромота

Хромота — частая клиническая проблема у маленьких детей, требующая тщательного осмотра позвоночника, тазобедренных суставов, коленей и стоп.

Подход к хромающему ребенку будет основываться на анамнезе, возрасте и клиническом обследовании. Хронология нарушений тазобедренного сустава у детей хорошо описана. Обязателен осмотр позы ребенка, походки и нижних конечностей. Далее выполняется исследование диапазона движений тазобедренных, коленных и голеностопных суставов. Необходимо тщательно целенаправленно осматривать ребенка для поиска болезненных и горячих на ощупь участков, инородных тел, сыпи или увеличенных лимфатических узлов. Среди многочисленных причин возникно-

206

Системное обследование 5

Рис. 5.30. Нормальные варианты нижних конечностей

вения боли в конечности у ребенка можно выделить следующие:

●раздражение тазобедренного сустава;

●транзиторный синовит;

●гнойный артрит;

●остеомиелит;

●дисцит;

●остеохондрит;

●колотая рана, бородавка, инородное тело в ноге;

●спиральный перелом большеберцовой или малоберцовой кости;

●ревматоидный артрит;

●опухоль костей;

●травма;

●болезнь Пертеса;

●эпифизеолиз бедренной кости;

●геморрагический васкулит;

●лимфолейкоз;

●нарушение свертываемости крови;

●паховая грыжа;

●перекрут яичка.

207

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

5Системное обследование

Рис. 5.31. Малыш забирается на лестницу

Костно-мышечная система

Термин «ортопедия» буквально означает «прямой ребенок». Термин «педиатрия» означает «детский врач». Однажды мы прослушали поучительную лекцию под названием «Педиатрия как ортопедическая медицина»,

вкоторой искусно сочетались оба слова и понятия. Детей приводят к врачам, чтобы они исправили дефекты (если это возможно), наложили гипс на сломанные кости (часто) и облегчили боль. Несчастные случаи и травмы в настоящее время являются самой распространенной причиной обращения за неотложной помощью и госпитализации детей. В результате ортопедическое отделение может быть самым загруженным

вбольнице. Мы твердо верим, что, как подразумевается

вназвании лекции выше, хирурги-ортопеды и вра- чи-педиатры должны тесно сотрудничать.

Не стоит и говорить, что обследование мышц

инервов — это взаимосвязанные процедуры. Также

иисследование мышц и суставов должно быть комплексным. Разбиение глав на разделы, посвященные нервам, мышцам и суставам, несколько искусственно

208

Системное обследование 5

и произвольно, и их лучше всего рассматривать как единое целое. Ни одна мышца или сустав не является вещью в себе, а повреждения чаще бывают множественными, а не изолированными.

Мышцы

Поражения мышц в детском возрасте могут отражать неврологические расстройства или самостоятельное заболевание мышц, но первое более вероятно. Ранние признаки нервно-мышечного расстройства включают в себя снижение двигательной активности во внутриутробном периоде, постнатальный респираторный дистресс, мышечную гипотонию, плохое сосание и глотание, а также отставание психомоторного развития. Позже такой ребенок не торопится переходить к ходьбе, возможно, у него будет плохая координация, он будет неуклюжим, легко утомляющимся (и настаивающим на том, чтобы его везде носили на ручках), также он может часто падать.

Обследование мышц состоит из осмотра, пальпации, проверки мышечной силы и исключения неврологических расстройств.

Осмотр мышц. Здесь основное внимание должно быть сосредоточено на их развитии и симметричности. Отсутствие или гипоплазия какой-то группы мышц характерна для определенных синдромов — мышц угла рта при врожденном пороке сердца, большой грудной мышцы при синдроме Поланда и мышц брюшной полости при синдроме Игла–Барретта.

Одностороннее заболевание суставов (скажем, коленного сустава) может привести к односторонней гипотрофии мышц (в данном случае четырехглавой мышцы). Стоит также отметить степень гипотрофии мышцы, возникшей вследствие длительной иммобилизации конечности ребенка в гипсовой повязке при переломе.

209

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

5Системное обследование

Гипертрофия мышечных групп может предполагать их увеличение при регулярных физических нагрузках (например, у пловцов сильные плечевые мышцы). Некоторые дети с диспропорциональной низкорослостью за счет коротких конечностей выглядят поразительно мускулистыми. Ноги детей с гипоили ахондроплазией могут казаться «мускулистыми». При мышечной дистрофии Дюшенна икроножные мышцы могут выглядеть большими, но мягкими на ощупь.

Пальпация мышц. Болезненность мышц свидетельствует о миозите. Острый вирусный миозит с отказом от ходьбы, болезненностью икроножных мышц и умеренно выраженными общими симптомами является признанной нозологической формой. Он наблюдается обычно у детей в возрасте 5–10 лет.

Вирус гриппа и вирус Коксаки могут вызывать миалгию (мышечную боль) у детей, но обычно это не миозит. Мышечная боль и болезненность являются хорошо узнаваемыми признаками восходящего полиневрита (синдром Гийена–Барре) у детей. Болезненные и напряженные мышцы проявляются при редком в детском возрасте заболевании — дерматомиозите. Мы лишь однажды обнаружили червеобразную массу висцеральных мигрирующих личинок гельминтов, но подозреваем, что она может быть более распространена в развивающихся странах. Мышечные опухоли (такие как миосаркома) или костные опухоли (такие как остеосаркома или хондросаркома) редко встречаются у детей, но, по-видимому, могут присутствовать в виде опухолевидных образований в мышечных группах либо прилежащих к ним мышцам.

Мышечная сила. Ее бывает трудно определить

удошкольников, но достаточно легко исследовать

ушкольников. Студентам не требуется различать относительную силу групп мышц в разном возрасте.

210

Один из субъективных методов оценки силы показан втабл.5.12.

По правде говоря, большинству из нас, простых смертных и педиатров, требуется помощь физиотерапевта или невролога, чтобы точно оценить и силу групп мышц.

Полезными и наглядными могут оказаться несколько простых скрининговых тестов.

Подумайте о себе — какие движения вы бы сделали, если бы вас попросили показать силу икроножных мышц (встать на цыпочки?), бицепсов (поднять литр пива?) или мышц пресса (делать приседания?). Теперь примените свой здравый смысл к маленьким детям.

●Поднимите малыша, взяв его под мышки, — тест выявляет тонус проксимальных мышц верхних конечностей.

●Приподнимите малыша за кончики пальцев — проверяйте дистальные мышцы рук.

●Попросите малыша ползти вверх по ступенькам — тесты на проксимальные и дистальные мышцы нижних конечностей.

●Попросите ребенка встать из сидячего положения. Это тест для икроножных мышц. Знак Гауэрса (когда

211

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

5Системное обследование

ребенок подтягивает себя в положение стоя) является классическим признаком мышечной дистрофии, но наблюдаются и другие формы мышечной слабости.

●Попросите ребенка сжать ваши два пальца — «сделай мне больно, если сможешь». Обычно им это нравится. Этот тест показывает силу захвата.

●Попросите ребенка потянуть вас за волосы (только пальцами) — они получают от этого массу удоволь-

ствия! Это проверка мелких мышц рук.

Можем продолжить дальше, но надеюсь, что вы уловили суть. Играйте в игры, затевайте игрушечные бои, противопоставляйте свою силу силе детей, вдохновляйте их и будьте на позитиве:

«Давай посмотрим, какой ты сильный». «Ну же! Ты можешь и лучше сделать».

Большинство мальчиков наслаждаются этими упражнениями, да и современные девочки не очень отстают от них.

Школьник

В этом разделе мы выборочно расскажем: об обследовании суставов; артритах и обследовании для выявления сколиоза.

Плановое обследование мышц, суставов и костей

ушкольника происходит так же, как и у взрослого. Боль в конечностях или суставах — это распространенный симптом, требующий обследования. Термин «артралгия» означает боль в суставах. Очень важно выяснить

уродителей ребенка периодичность боли в конечностях, что ее провоцирует и что облегчает, и, самое главное, замечали они отечность или покраснение в пораженном суставе.

Студенты должны осмотреть все суставы, но особенно тщательно кисть, бедро и колено, так как именно

212

Системное обследование 5

эти суставы чаще всего вовлекаются в воспалительный процесс при артритах.

Обследование суставов

Артрит, или воспаление суставов, является распространенным явлением в педиатрии. Это может произойти при краснухе (особенно часто поражающей колени)1, инфекционном мононуклеозе, синдроме Геноха– Шенлейна (поражающем крупные суставы), летучий характер болей — особенность острой ревматической лихорадки (которая «лижет суставы и кусает сердце»), при диффузных заболеваниях соединительной ткани, таких как системная красная волчанка, а также при различных хронических артритах детского возраста. Артрит проявляется наличием классических признаков воспаления:

●rubor (покраснение);

●calor (жар);

●dolor (боль);

●tumor (отек);

●functio laesa (нарушение функции).

Суставы также могут быть частью инфекционного процесса. Септический артрит чаще поражает бедренный и коленный суставы. Частой локализацией туберкулезного артрита были бедренные суставы и позвоночник, но он не столь распространен на Западе в настоящее время. Менингококцемия может поражать суставы.

Суставы бывают повреждены или их функция нарушена из-за врожденного порока развития, как при врожденном множественном артрогрипозе или дисплазии вертлужной впадины, которая в настоящее время считается связанной с вывихом бедра.

Боль является основной жалобой при артрите. Детей приводят к врачам для облегчения боли, подавления вос-

1 Артрит при краснухе встречается достаточно редко. —

Примеч. ред.

213

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/