5 курс / Госпитальная педиатрия / Осмотр_ребенка_просто_о_важном_Д_Гилл,_Н_О'Брайан_2021

5Системное обследование

Рис. 5.18. Ректальное обследование

возможностью осмотреть перианальную область, прежде чем вставлять палец. Иногда можно увидеть гельминтов (чаще круглых червей), папилломы или выступающие полипы. Геморрой у детей встречается редко. При раздвигании ягодиц в стороны можно обнаружить анальную трещину. Анальные трещины (fissure — in-ano) чаще всего возникают на отметках 6 и 12 ч и могут сопровождаться «сторожевыми бугорками»1 (рис. 5.19).

Рис. 5.19. Aнальные трещины

1«Строжевые бугорки» — это разрастание соединительной ткани

икожи у края трещины, прикрывающее ее. — Примеч. ред.

154

Системное обследование 5

Когда вы вставляете палец, можете легко оценить анальный тонус. Тугой анус, сопротивляющийся пальцу, наводит на мысль об анальном стенозе. Рыхлый открытый задний проход обычно указывает на поражение нижней части позвоночника, например при миеломенингоцеле или диастематомиелии.

При осмотре прямой кишки в первую очередь обращаем внимание:

●на массы (фекалии, полипы, тератомы);

●локальную болезненность живота;

●кровь или другие пятна на смотровой перчатке. Существуют неоднозначные хирургические мнения

означении ректального исследования в клинической ситуации «острого живота или аппендицита» у детей. Мы полагаем, что это полезная процедура, так как в процессе можно обнаружить болезненность (в случае ретроцекального расположения аппендикса), а иногда и увеличенный аппендикс.

Выпадение и полипы прямой кишки нечасто случаются в педиатрии. Хотя дети помещают инородные тела во всевозможные отверстия, но практически никогда в ректальное отверстие. Матери иногда приносят круглых и ленточных червей, которых они вытащили из прямой кишки; эти «находки» всегда должны храниться для надлежащего изучения.

У ребенка с энкопрезом и каломазаньем важно провести осмотр нижнего белья и перианальной области. Ректальное исследование может быть полезно для дифференциальной диагностики запора с неудержанием кала вследствие переполнения («ложная диарея»), когда прямая кишка наполнена твердыми фекалиями, а жидкие каловые массы протекают сквозь эту преграду, и поведенческим каломазаньем, когда в прямой кишке обнаруживаются мягкие фекалии.

155

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

5Системное обследование

Всегда следует осматривать область ануса у новорожденных, чтобы убедиться, что у них есть анальное отверстие, его отсутствие легко пропустить, особенно у маленьких девочек, у которых меконий может выделяться через вагинальный свищ. Болезнь Гиршпрунга является одной из причин неонатальной кишечной непроходимости — для нее характерно взрывное высвобождение газов.

«Анальный» или кожно-анальный рефлекс, который проявляется сокращением ануса при поглаживании перианальной области, следует искать у детей с spina bifida.

Сексуальное насилие над детьми

Признание частоты сексуальных надругательств над детьми выявило незнание врачами нормальных генитальных и анальных проявлений и их вариаций у детей. Мы считаем, что подробное освещение сексуального насилия над детьми в данной книге нецелесообразно,

иполагаем, что норму и отклонения лучше изучать на слайдах и видео. Тем не менее важно, чтобы студенты

иврачи знали нормальные интроитальные и гименальные вариации у девочек. Нормальный вид ануса очень изменчив. Последствия запора необходимо отличать от проникающего сексуального насилия. Рефлекторная анальная дилатация (расширение ануса при разделении ягодиц) не обязательно является ненормальной или патологической.

Что еще можно найти в брюшной полости

1.Фекальные массы ощущаются в центральном и левом нижнем отделах брюшной полости. Иногда их называют «каловыми камнями», у детей они подвижные, мягкие, при пальпации возникает ощущение «пластилиновой массы». Помните, что у детей

156

Системное обследование 5

с ограничением движений, особенно с тяжелым детским церебральным параличом, часто возникает запор.

2.Трихобезоар (волосяной шар) — редкая находка в желудке у детей с нарушенным пищеварением.

3.Опухоли: большие опухолевые массы включают нефробластому, нейробластому, кистозную тератому, гепатобластому, брыжеечные кисты. Они чаще всего встречаются у детей раннего возраста и дошкольников.

4.Яичники у девочек обычно не прощупываются. Увеличенные пальпируемые яичники обнаруживаются при наличии кист яичников, тератом и солидных опухолей.

5.Надпочечники никогда не бывают доступны для пальпации, даже если они относительно велики у здорового новорожденного. Увеличение надпочечников является особенностью опухолей — обычно это феохромоцитома и нейробластома.

Исследование шейных желез

Детей часто показывают врачам из-за увеличенных шейных лимфатических узлов, постоянное их увеличение может серьезно обеспокоить родителей. Шейные железы легко увидеть у худых детей. Излишне говорить, что инициировать консультацию может невысказанный страх перед лейкемией. Чаще всего эти «опухшие железы» нормальны, отражают недавно перенесенные инфекции и не должны вызывать беспокойства. Маленькие, размером с горошину, подвижные безболезненные железы — нормальное явление для шейных и паховых цепочек у детей дошкольного возраста. Иногда паховые железы пальпируются у новорожденных.

157

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

5Системное обследование

Одностороннее увеличение подмышечных желез часто возникает после неонатальной вакцинации против туберкулеза (БЦЖ).

Обычно это обусловлено местным воспалением/ инфекцией в месте инъекции. Изредка после БЦЖ встречается туберкулезный подмышечный лимфаденит.

Рис. 5.20. Лимфатические узлы: пальпация от макушки до кончиков пальцев

Обследование лимфоретикулярной системы является неотъемлемой частью обследования ребенка. Можно либо прицельно осматривать участки, где находятся лимфатические узлы, либо обращать на них внимание при обследовании отдельных систем организма. Мы считаем, что лимфатические узлы лучше всего пальпировать методично, продвигаясь «от макушки до кончиков пальцев», — это займет совсем немного времени.

Шейные железы следует осматривать у ребенка и сзади, и спереди. Информация о месте, размере, консистенции, болезненности, подвижности и спаянности с окружающими тканями узлов должна быть аккуратно записана.

158

Системное обследование 5

Следует отметить диаметр единичных увеличенных узлов. Если выявляется увеличение многих лимфатических узлов, то всегда нужно искать спленомегалию и гепатомегалию.

Стойкое увеличение шейных лимфатических узлов обычно свидетельствует об остром тонзиллите. Хотя острый тонзиллит быстро проходит, уменьшение дренирующих узлов занимает гораздо больше времени. У детей с атопическим дерматитом часто наблюдаются увеличенные регионарные лимфатические узлы. Увеличение лимфатических узлов должно направить вас на поиски острой инфекции, воспаления или опухолевого процесса.

Увеличение лимфатических узлов

●Цервикальная лимфаденопатия:

–тонзиллит, фарингит, синусит;

–хронический гингивостоматит;

–«железистая лихорадка» (инфекционный мононуклеоз/ цитомегаловирус);

–туберкулез (редко в развитых странах).

●Генерализованная лимфаденопатия:

–острая экзантема;

–«железистая лихорадка»;

–системный ювенильный хронический артрит (болезнь Стилла);

–острый лимфолейкоз;

–реакция на лекарства;

–слизисто-кожный лимфоузелковый синдром (синдром Кавасаки)

Клиническая оценка состояния иммунной системы

В настоящее время иммунная система обычно оценивается с помощью ряда лабораторных показателей, включая сывороточные иммуноглобулины, функцию лейкоцитов и субпопуляции лимфоцитов. Однако при физикальном осмотре можно провести клинически значимое исследование этой системы.

159

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

5Системное обследование

Клиническая оценка иммунной системы

●Есть ли увеличенные нёбные миндалины?

●Пальпируются ли лимфатические железы?

●Была ли проведена вакцинация БЦЖ? (Это тест на трансформацию лимфоцитов.)

●Есть ли гнойничковые инфекции кожи?

●Есть ли аллергические высыпания?

Ухо, нос, рот и горло

Ухо

Ухо считается расположенным низко, когда завиток ушной раковины (верхняя часть наружного уха) располагается ниже уровня горизонтальной линии, соединяющей углы глаза.

Боль при потягивании за ушную раковину предполагает наличие фурункула в наружном слуховом проходе. Многие матери предполагают, что дети со средним отитом «тянут уши» или что ушная раковина краснеет при инфекциях среднего уха.

Аномалии развития ушной раковины наблюдаются при многих синдромах: от синдрома Тричера–Коллинза до синдрома Дауна. Считают, но без каких-либо подтверждений, что аномалии внешнего уха связаны с аномалиями почек; эта связь представляется слабой. Часто встречаются косметические аномалии, такие как оттопыренные уши («как у летучей мыши»). Большие уши были описаны в синдроме ломкой X-хромосомы.

Изучение барабанных перепонок

Надо сказать, что отоскопия зачастую плохо выполняется студентами — они суетятся вокруг ребенка, не дают должных указаний матери, используют слишком маленькое зеркало и иногда причиняют ребенку боль.

Мать должна мягко, но твердо прижимать ребенка к груди, одной рукой придерживая лоб, а другой, обхва-

160

Системное обследование 5

тывая грудь, сжимать руки ребенка. При необходимости ноги можно держать между бедрами матери.

У младенца нужно оттянуть ушную раковину вниз, так как канал направлен вверх. У ребенка постарше потяните ухо вверх, чтобы направить барабанную перепонку в сторону отоскопа. Нередко ушная сера закрывает обзор. Следует ли ее удалить? Конечно, неопытному студенту это делать не нужно.

Всегда используйте самое большое из подходящих зеркал. Мы предпочитаем держать ручку отоскопа «пером», так как это позволяет инструменту легко двигаться при любом движении ребенка. По мере продвижения внутрь осмотрите канал.

Если ребенок боится отоскопии, сначала продемонстрируйте процедуру на его матери. Не продвигайте отоскоп более чем на 0,5 см у младенцев или на 1 см у детей старшего возраста. Это позволит увидеть в канале наружный отит или фурункул (чрезвычайно болезненный).

Изредка врачу в ухе попадается неожиданное инородное тело, например бусинка.

В норме барабанная перепонка серовато-белая, полупрозрачная, с четким световым рефлексом. Наиболее распространенным симптомом является гиперемия, которая в сочетании с выпячиванием барабанной перепонки подразумевает инфекцию среднего уха.

Розоватость или покраснение барабанной перепонки легко определяется. Помните, что барабанная перепонка может покраснеть из-за плача и создать ложное впечатление «воспаления». Это поразительно, как трудно бывает локализовать место перфорации барабанной перепонки, когда из слухового прохода вытекает гной.

Мутная, втянутая или набухшая барабанная перепонка с потерей светового рефлекса указывает на серозный средний отит (обычно известный как «клейкое

161

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

5Системное обследование

Рис. 5.21. Осмотр уха

ухо» или экссудативный отит). Это состояние, имеющее несколько причин, связано с нарушением проходимости евстахиевой трубы.

Мастоидит в настоящее время является очень редким заболеванием. Острый мастоидит можно заподозрить при выбухании ушной раковины, а также при покраснении и припухлости кожи над сосцевидным отростком. В настоящее время более вероятной причиной отека и/или болезненности заушной области считают воспаление лимфатических узлов. Преаурикулярные синусы или ямки можно увидеть перед ухом; это врожденные и безобидные аномалии, но необходимо помнить, что иногда они могут инфицироваться.

162

Системное обследование 5

Рассматривайте ухо аккуратно, с должным уважением, и тогда оно отблагодарит вас и расскажет о реальных причинах возникновения покраснения, ретракции и перфорации.

Нос

Плоская переносица, как правило, считается нормой. Однако это также характерная особенность синдрома Дауна и других хромосомных и генетических аномалий (синдромов Клайнфельтера, ломкой Х-хромосо- мы и т.д.).

Нос — это распространенное место хранения инородных тел (бусин и т.д.), что может привести к односторонним гнойным выделениям. Нос можно осторожно осмотреть с помощью отоскопа. Отечная слизистая оболочка носа может свидетельствовать об аллергии.

Выявление носовых полипов предполагает наличие бронхиальной астмы или муковисцидоза. В холодном климате часто встречаются персистирующие слизи- сто-гнойные выделения из носа в зимний период.

Распространенная жалоба родителей — постоянные выделения из носа у ребенка (насморк). Выделения могут быть прозрачными (как при вирусном или аллергическом рините) либо гнойными (предполагаем синусит или аденоидные вегетации). Кровянистые выделения из носа (эпистаксис) часто возникают в результате механического повреждения («ковыряние» в носу). Спонтанный эпистаксис обычно возникает из-за незначительного повреждения сосудов слизистой оболочки носа (область Литтла). Часто родители преувеличивают кровопотерю при эпистаксисе (что вполне понятно).

Рот

Ротовая полость — враждебная и часто неисследованная территория для начинающих врачей, как педиатров,

163

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/