5 курс / Госпитальная педиатрия / Осмотр_ребенка_просто_о_важном_Д_Гилл,_Н_О'Брайан_2021

5Системное обследование

Таблица 5.10. Виды деятельности, требующие нормальной работы черепных нервов

ций ребенка, таких как взгляд, слух, улыбка и гуление. Зачастую мать может лучше вызвать эти реакции, чем вы, но и вы все же постарайтесь научиться. Пожалуйста, помните, что новорожденные и дети раннего возраста лучше всего реагируют на дружелюбные, улыбающиеся лица, предпочитая фонарики, ручки, игрушки или другие неодушевленные предметы.

184

Системное обследование 5

В конце неврологического обследования хорошо бы прийти к широкому общему заключению следующего содержания.

1.Ребенок абсолютно здоров во всех отношениях.

2.Вероятнее всего, ребенок здоров, но демонстрирует несколько незначительных отклонений от нормы. Проверить повторно.

3.Вероятно, ребенок болен. Определенные отклонения от нормы, такие как отсутствие социальной улыбки, слабое сосание или снижение подвижности. Повторный осмотр.

4.Ребенок точно болен. Выявлены серьезные нарушения, такие как отсутствие зрительной фиксации, стойкие рефлексы новорожденного, измененный

тонус (обычно мышечная гипотония) и т.д. Неврологический осмотр и оценка психомоторно-

го развития тесно взаимосвязаны и требуют владения большим количеством навыков и клинического опыта. Студенты должны ограничиться выявлением крайних состояний, то есть определить абсолютную норму или выявить серьезные отклонения. Тонкости между ними вы будете узнавать во время последипломного обучения в ординатуре и осваивать во время практической работы.

Мы считаем, что исследование чувствительности младенцев и детей до 3 лет является слишком тонкой материей для студентов старших курсов, и не будем обсуждать его далее. Причинить боль легко, но мы уверены, что наш основной принцип — прежде всего не навреди — в приоритете. К счастью, большинство неврологических нарушений у младенцев и малышей связано с двигательной системой, а не с сенсорной. Отсутствие ощущений может быть продемонстрировано при вялой параплегии нижних конечностей, ассоциированной с миеломенингоцеле, и при восходящем полиневрите (синдром Гийена–Барре).

185

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

5Системное обследование

Исчезновение рефлексов новорожденного с появлением позиционных навыков является частью последовательности развития (табл. 5.11). Длительно сохраняющиеся рефлексы новорожденных являются «зловещим» неврологическим признаком.

Таблица 5.11. Примитивные рефлексы: появление и исчезновение

Пальпируем родничок

Если глаза — это зеркало души, то родничок — это окно в мозг младенца.

Напряжение большого родничка является важным симптомом, требующим дифференцировать наличие повышения внутричерепного давления или обезвоживания различной степени. Родничок желательно пальпировать (осторожно!), когда ребенок спокоен или сидит прямо. Напряжение и выбухание большого родничка свидетельствуют о повышении внутричерепного давления. Наиболее частой причиной этого состояния является менингит или гидроцефалия. Если ребенок плачет, то никаких выводов о состоянии большого родничка делать не следует.

При наличии менингита часто слышен систолический шум над родничком спереди. Это обычно исчезает через 2–3 дня от начала заболевания.

186

Системное обследование 5

Позднее закрытие (после 18 мес) большого родничка

Позднее закрытие (после 18 мес) большого родничка может быть вследствие:

●конституциональных особенностей (вариант нормы) гидроцефалии;

●синдрома Дауна;

●гипотиреоза;

●заболеваний костей;

●некоторых наследственных синдромов;

●артериовенозной мальформации

Причиной беспокойства может быть быстро увеличивающаяся окружность головы, поэтому огромное значение имеет динамическое определение данного показателя. Если при большой окружности головы у ребенка открытый и увеличенный в размерах большой родничок, то вероятной причиной является повышенное внутричерепное давление.

Некоторые причины большой окружности головы

●Семейная макроцефалия (измерьте головы родителей), гидроцефалия.

●Объемное новообразование.

●Болезни накопления.

●Заболевания костей.

●Синдром Сотоса

Увеличение окружности головы — это отражение роста мозга. Однако, за исключением крайних случаев, размер головы никак не связан с интеллектом. Когда голова маленькая (ниже 3-го центиля), считается, что у ребенка микроцефалия.

Некоторые причины микроцефалии

●Вариант нормы — перинатальная асфиксия.

●Внутриутробная инфекция (TORCH-синдром1)

1 TORCH — токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция, герпес и другие инфекции [Toxoplasmosis, Others (infections), Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus]. — Примеч. ред.

187

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

5Системное обследование

Рис. 5.25. Признаки гидроцефалии

●Хромосомные нарушения — семейная особенность.

●Дисморфический синдром — тяжелое нарушение обмена веществ

Увеличение окружности головы иногда можно остановить; плохо растущим головам, к сожалению, обычно ничем помочь нельзя.

Скованность шеи

Менингизм, или ригидность шеи, — это очень важный признак, который нужно правильно выявить. Студент должен быть осторожным, всегда выявлять активное сопротивление сгибанию перед определением пассивного сопротивления и помнить о преднамеренном сопротивлении, проявляемым этим enfant terrible, капризным малышом. Важно отметить, что скованность шеи, если она не сильно выражена и неочевидна, является сомнительным симптомом у новорожденного

иребенка раннего возраста1.

1 В отчественной медицинской практике используется симптом подвешивания Лессажа. — Примеч. ред.

188

Системное обследование 5

Понаблюдайте за положением ребенка в комфортной для него позе. Полностью расслабленный ребенок спит

сприведенными согнутыми конечностями. Больной ребенок раннего возраста может принять положение

сразогнутыми и отведенными от туловища конечностями. Ребенок раннего возраста с тяжелым раздражением мозговых оболочек может принять положение опистотонуса или гиперэкстензии шеи и туловища (поза «легавой собаки»).

Попросите ребенка постарше следить за фонариком. Попросите ребенка опустить подбородок на грудь, дотронуться губами до его колена. Посадите его и попросите посмотреть на потолок. Если он может сделать все это легко, скорее всего, у него нет скованности шеи или она минимальна (рис. 5.26).

Затем, поддерживая за затылок, осторожно согните шею, ощущая сопротивление движению. При тяжелом менингизме ребенок будет подниматься вверх «как доска». Меньшая степень менингизма может заставить его вздрагивать или плакать при сгибании.

Рис. 5.26. Проверка шеи на скованность

189

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

5Системное обследование

Всегда внимательно следите за выражением лица ребенка, когда проверяете менингеальные симптомы. Когда вы определяете скованность шеи у ребенка, сидящего с распрямленными коленями, ему может быть очень больно.

Втягивание шеи (или разгибание «в дугу») является более надежным менингеальным знаком у новорожденного, чем ригидность шеи.

Симптом Кернига (сопротивление поднятию выпрямленной в коленном суставе ноги)

Этот симптом может быть вызван у детей и имеет такое же значение, как и у взрослых. При этом симптом Кернига непоказателен в возрасте до 3 лет. Данный симптом вызывается следующим образом: нога сгибается в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом (рис. 5.27, а) с последующим медленным выпрямлением ноги в коленном суставе (рис. 5.27, б). Результат положительный, когда есть боль и ограничение движения. При выполнении этого маневра полезно попытаться почувствовать натяжение подколенного сухожилия. Ребенок может дополнительно продемонстрировать симптом Брудзинского, аналогично сгибая контралатеральное колено, чтобы уменьшить натяжение в нижней части позвоночника.

Менингизм (синдром раздражения мозговых оболочек) Подлинный менингизм, скорее всего, ассоциируется с пронзительным, визжащим криком. Ребенок может

быть сонным или раздражительным, отказываться от кормления, и он явно желает только одного: чтобы его оставили в покое. Менингизм не всегда подразумевает бактериальный менингит. Следует понимать, что менингизм может быть связан с инфекциями верхних дыхательных путей и другими инфекциями.

190

Системное обследование 5

a

б

Рис. 5.27. Симптом Кернига (пояснения в тексте)

191

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

5Системное обследование

Некоторые причины менингизма

●Менингит, энцефалит.

●Острый отит.

●Среднетяжелый тонзиллит.

●Шейный лимфаденит.

●Пневмония.

●Ретрофарингеальный абсцесс

Дети до 3 лет

Невролог-любитель может получить больше информации о тонусе, силе, координации и движении подвижных детей через неформальное наблюдение, чем через формальное обследование.

Чтобы оценить динамику моторного развития, вам нужно понаблюдать за следующими умениями.

●Крупная моторика:

♦ходьба;

♦бег;

♦прыжки;

♦лягание;

♦причмокивание;

♦лазание.

●Мелкая моторика:

♦рисование;

♦захват предметов;

♦передача предметов;

♦игра с кубиками.

Вы можете тренироваться на своих племянниках, племянницах или детях родственников в соответствующей возрастной группе от 1,5 до 4 лет. Дети этого возраста — самые охотные исполнители, любящие демонстрировать свое мастерство. Студентам опять же не нужно вдаваться в тонкости и вариации, а лучше сосредоточиться на знании нормы и основных отклонений от нее.

192

Системное обследование 5

Навыки, достигнутые ребенком во всех этих областях, должны быть соотнесены с хронологическим возрастом и возрастными нормативами психомоторного развития. Скорость и ловкость, с которыми выполняются перечисленные выше двигательные навыки, могут быть очень информативными. Будьте готовы сесть на пол и понаблюдать за игрой. Игра поглощает интерес любознательных малышей и детей дошкольного возраста. Наша коллега-невролог рассказала, что основную часть неврологического осмотра она проводит на уровне пола. Время, проведенное в игровой комнате, вернется к вам сторицей. Там вы можете отметить конструктивность, сосредоточенность, речь (дети часто разговаривают сами с собой во время игры), координацию и любознательность. Дети с отставанием психического развития могут демонстрировать кратковременную устойчивость внимания, низкую способность к созданию (например, конструкций из кубиков), отсутствие концентрации, интереса к другим детям или окружающим. В кажущемся хаосе игровой комнаты происходит важное дело.

Бесценно, если рядом с детской кроваткой найдется несколько кубиков, деталей Лего или простых игрушек. Полный рассказ о ребенке от его матери, наблюдения за ловкостью его рук и интересом к игрушкам послужат хорошей основой для создания неврологического портрета. В любом возрасте важно обратить внимание:

●на понятливость (живые глаза, яркая улыбка, смышленое лицо);

●активность;

●социальную адаптацию.

Обратите внимание на походку малыша, предпочтения рук или ног (если он предпочитает пользоваться тем или другим) и, в частности, на симметрию его движений.

193

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/