5 курс / Госпитальная педиатрия / Осмотр_ребенка_просто_о_важном_Д_Гилл,_Н_О'Брайан_2021

5Системное обследование

●Кореподобная — как при кори.

●Варицеллиформная — как при ветряной оспе.

●Ихтиоз — сухая, шелушащаяся кожа (от греч. «рыба»)

Опишите сыпь так, как вы бы описывали ее слепому человеку — место, размер, цвет, форму, расположение, ощущение. Это макула, папула или везикула? Она не зудит? Она влажная или сухая? Центробежная или центростремительная? Она приподнята над кожей или плоская? На что она похожа?

Терминология: сыпи

●Макула — плоское поражение, пятно.

●Папула — приподнятое поражение.

●Везикула — заполненный жидкостью пузырь, большое жидкостное образование.

●Пустула — пузырек, содержащий гной

Экзема (атопический дерматит) — самая распространенная хроническая сыпь в детском возрасте. На примере экземы покажем, как путем описания прийти

ккакому-то выводу. Кожа при экземе может быть:

●гиперемированной (красной);

●сухой;

●с узелковыми образованиями (ощущается при пальпации);

●шелушащейся (ихтиотической);

●содранной (расцарапанной);

●утолщенной (лихенифицированной);

●мокнущей (инфицированной).

Если говорить о детях, можно выделить четыре вида экземы:

●зудящая;

●шелушащаяся;

●инфицированная;

●собственно экзема.

174

Системное обследование 5

Наиболее важной является пальпация сыпи, но именно ее часто пропускают. Лишь немногие высыпания в педиатрии бывают болезненными. Измерение очагов поражения и клинические фотографии очень полезны для сохранения информации в истории болезни.

Шелушащаяся сыпь. Десквамация означает отслоение или шелушение кожи. Десквамация не является распространенным явлением, ее появление считается тревожным диагностическим маркером. Среди детских высыпаний с десквамацией следует указать следующие:

●болезнь Кавасаки — типично шелушение вокруг краев ногтей, на руках и ногах, а также в области подгузника;

●скарлатина;

●тяжелая форма кори;

●стафилококковый синдром ошпаренной кожи (экс-

фолиативный дерматит Риттера).

Петехии или геморрагическая сыпь? Геморрагические высыпания — очень важный симптом в педиатрии. В этих терминах существует некоторая путаница, их значение в чем-то совпадает. В нашем понимании петехии всегда были мелкими, небледнеющими, непальпируемыми фиолетовыми пятнышками, обычно диаметром около 1 мм. Геморрагическая сыпь — это также багрово-синюшные, не бледнеющие пятна размером 2 мм и более. Может быть пальпируемой, так как возвышается над кожей. Возникает по многим причинам, однако если она быстро распространяется у детей раннего возраста — это наводит на мысль о сепсисе. Быстрота возникновения, распространения, распределение и схожесть с гематомами являются важными клиническими дифференциальными признаками.

Степень нарушения состояния (или хорошего самочувствия!) также очень важный дифференциально-диа-

175

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

5Системное обследование

гностический признак. «Влажная» пурпура (на слизистых оболочках) раньше считалась более тяжелой, чем «сухая» (на коже). Общие причины возникновения пурпуры включают в себя следующие:

●острая менингококковая септицемия. Появление сливающихся багрово-синюшных пятен у ребенка раннего возраста или дошкольника с явными и выраженными признаками острого тяжелого заболевания. В Великобритании родителей с помощью телевидения научили делать тест со стеклом — пятна сыпи не бледнеют, когда на них накатывают стакан;

●коагулопатия, чаще всего идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Ребенок обычно здоров, а геморрагические элементы сопровождаются экхимозами и синяками;

●васкулопатия, чаще всего пурпура Шенлейна– Геноха.

Геморрагическая сыпь чаще всего выявляется на ягодицах, задних поверхностях ног и рук.

Существует много причин возникновения геморрагической сыпи, диагностический поиск чаще всего основывается на возрасте ребенка, причем разница в причинах появления сыпи у новорожденного и подростка очень значительна.

Важно помнить, что кожа, зубы, волосы и ногти — это эктодермальные структуры и должны рассматриваться совместно, особенно при врожденных аномалиях какойто части системы, например при эктодермальной дисплазии. Состояние волос и кожи, в частности, может помочь клинической оценке состояния питания ребенка.

Пеленочный дерматит — AКЭС

●Аммиак.

●Кандидоз.

●Экзема.

●Себорея

176

Системное обследование 5

Сыпь на ягодицах и в промежности:

●себорейный дерматит (волосистая часть головы, шея и подмышечная впадина также вовлечены) (рис. 5.24);

●аммиачный ирритантный дерматит (как правило, отсутствует в кожных складках);

●кандидозный дерматит (молочница) (характерны сопутствующие поражения);

●экзема (типичные поражения в других местах);

●акродермит энтеропатический (редкое состояние, связанное с дефицитом цинка);

●эрозивный или изъязвленный пеленочный дерматит — тяжелая форма раздраженного аммиачного

дерматита.

Высыпания в области ягодиц и промежности очень распространены, их по возможности необходимо клинически дифференцировать друг от друга, согласно приведенным выше критериям. Четыре основные причины — себорея, воздействие аммиака в моче, кандидоз и экзема.

Обморожение (перниоз) иногда наблюдается у детей, живущих в холодных домах в холодном климате. Оно отмечается на пальцах рук, ног и иногда на ушах; это

Рис. 5.24. Высыпания в области подгузника (себорейный дерматит)

177

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

5Системное обследование

воспалительные волдыри, которые могут изъязвляться. Фолликулярный кератоз (keratosis pilaris), или сухая шероховатая кожа на руках и ногах, является распространенным и часто семейным заболеванием.

Терминология: кожные инфекции

●Флегмона — покраснение, жар, отек из-за поверхностной инфекции кожи в различных местах.

●Импетиго — пузыри, корки, повреждения кожи коричневого цвета на лице и конечностях.

●«Ошпаренная» кожа — эритема, участки кожи, напоминающие ожоговые пузыри, могут иметь тенденцию к распространению

Опрелости могут возникать у младенцев и детей с избыточной массой тела. Это мокнущая красная сыпь в бороздах между противоположными поверхностями кожи паховой области, подмышечных впадин и иногда шеи.

Таким образом, исследование любой сыпи должно включать:

●осмотр;

●пальпацию;

●точное описание.

Терминология: «дерма»

●Дерматоглифика — изучение отпечатков пальцев и рисунков складок рук.

●Дермографизм — дословно: письмо на коже, белая линия с красными краями после расчесывания кожи1.

●Дермоид — тератома кожных структур.

●Dermatophagoides pteronyssinus — клещ домашней пыли

Неврологическое обследование

Мы не предлагаем исчерпывающее исследование нервной системы, а скорее рассказываем о некоторых

1Выделяют несколько видов дермографизма — белый, красный

иотечный. — Примеч. ред.

178

Системное обследование 5

моментах в неврологии, которые различны у новорожденных, детей первых 3 лет жизни и дошкольников. Неврологическое обследование в этом возрасте не всегда может быть проведено в полном соответствии с существующими протоколами.

Напротив, «классическое» полное неврологическое обследование может быть легко проведено у школьника, готового к сотрудничеству.

Приемы и методы полностью описаны в ваших базовых учебниках о клинических методах, поэтому мы не будем вдаваться в подробности. Неврологическое обследование новорожденного описано в гл. 4. Интрига в понимании неврологической системы ребенка заключается в том, что созревание центральной нервной системы проявляется потерей примитивных рефлексов с соответствующим приобретением положительных навыков. Исследования развития, включая речь, слух, грубые и тонкие движения, представлены в гл. 8.

Неврологический подход сочетает в себе следующее.

1.Тщательное изучение истории родов, течения перинатального периода, психомоторного развития, подробную запись жалоб матери и т.д.

2.Наблюдение за поведением ребенка, симметричностью и характером движений ребенка первых 3 лет жизни, его игрой и степенью развития социальных навыков.

3.Соответствующее исследование тонуса, силы, координации, рефлексов и чувствительности. Чувствительность особенно трудно оценить у детей раннего возраста.

История

Вам нужно будет узнать о внутриутробной двигательной активности ребенка. Хотя материнские ощущения относительно того, что считать нормой, бывают

179

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

5Системное обследование

ошибочными, ретроспективно они могут стать настораживающим признаком. Особенно наличие снижения подвижности плода.

Характер течения перинатального периода очень важен. Низкие показатели по шкале Апгар (<5) на 1-й

и5-й минутах жизни хотя и не являются ценным прогностическим признаком, но могут быть первым тревожным сигналом.

Как ребенок сосал? Как двигался? Прошел ли он неонатальное неврологическое обследование?

Попросите маму рассказать о развитии ребенка. Соответствовало ли оно норме? Когда он впервые улыбнулся осознанно? Когда начал сидеть без поддержки

ит.д.? Современная мать вполне может вписать эти этапы развития в альбом или дневник развития своего ребенка. Если она это сделала, то попросите посмотреть альбом.

Если мать говорит, что у ее ребенка есть проблемы с развитием или неврологические проблемы, помните наши основные принципы:

●обычно она права;

●ее беспокойство зачастую возникло задолго до обращения к врачам;

●ее инстинкты острее ваших наблюдений.

Тревожные наблюдения матерей

●«Он был необыкновенно хорошим ребенком» (это может означать, что он очень мало плакал или двигался, а просто спал и ел).

●Он всегда отличался от остальных.

●Он был в порядке до 9 мес, а потом, кажется, остановился.

●Кажется, будто он откатывается назад.

Новорожденные с церебральной ишемией перинатального периода чаще всего изначально имеют нарушения развития. Дети с нейродегенеративными расстройствами, например, могут нормально развиваться

180

Системное обследование 5

в течение некоторого периода, а затем останавливаться или даже регрессировать.

Неврологи более всех специалистов нуждаются в самом тщательном сборе анамнеза. Когда же начались эти проблемы? А каким был ребенок до этого? Что именно произошло? Какова была последовательность событий с тех пор? Когда интерн рассказывает историю судорог пациента неврологу, это напоминает перекрестный допрос в суде с ворчливым старшим адвокатом. Так что изучите это искусство, прежде чем станете квалифицированным специалистом. Будьте уверенны, давайте исчерпывающие ответы и тщательно подбирайте слова. Другими словами, представьте хорошую историю болезни или вы рискуете, что вас «забьют судейским молотком».

Методы обследования

Мы планируем просто выделить некоторые навыки и определенные признаки, характерные для педиатрии. Для детального описания неврологического обследования обратитесь к описанию клинических признаков в вашем учебнике по неврологии.

Сухожильные рефлексы

Чтобы вызвать подергивание колена у новорожденных, иногда используется кончик пальца, это приемлемая практика. После окончания неонатального периода мы рекомендуем использовать небольшой неврологический молоточек. Когда вы ударяете молоточком по сухожилию, будьте маятником, а не мясником — другими словами, позвольте молотку свободно двигаться, а не наносите точечный удар. Коленный рефлекс лучше всего получается при постукивании молотком, когда его держат «пером» параллельно ноге.

Использование боковой стороны диафрагмы стетоскопа для возбуждения сухожильных рефлексов — сомнительная практика, мы не рекомендуем это делать.

181

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

5Системное обследование

Глубокие сухожильные рефлексы могут быть произвольно оценены для записи следующим образом:

0 — отсутствует;

1+ — слабая реакция;

2+ — нормальная реакция;

3+ — повышенная реакция;

4+ — очень быстрая реакция.

Повышенные реакции характерны для поражения верхних двигательных нейронов (пирамидных), сниженные рефлексы возникают при гипотонии мышц, а отсутствие рефлексов свидетельствует о периферической невропатии (нижний мотонейрон).

Фундоскопия

У младенцев и малышей фундоскопия требует терпения и изрядного количества навыков. Фундоскопия порой может быть сродни поиску пассажира в мчащемся мимо поезде. Сделай все возможное. Не впадай в депрессию, если не получится, — у всех нас такое случается (мы подробно рассмотрим данный вопрос ниже).

Новорожденный

Мы лишь вкратце упомянем новорожденного, неврологическое обследование которого подробно описано в гл. 4. Посмотрите на позу, принятую новорожденными и детьми раннего возраста. Наблюдайте за движениями конечностей и особенно за тем, симметричны они или нет. Обратите внимание на нормальное флексорное положение здорового младенца. Попробуйте выявить «позу лягушки» гипотоничного новорожденного. Проверьте наличие переразгибания шеи у младенцев с общемозговым раздражением или с тяжелым менингизмом. Обращайте внимание на спонтанные и ненормальные движения.

Нормальные признаки у новорожденных:

●дрожь;

●хаотичные движения;

182

Системное обследование 5

●разгибательные подошвенные рефлексы;

●неустойчивый клонус стопы;

●высокий рефлекс Бабинского (разгибатель) до 8 мес.

Ребенок раннего возраста

Как ребенок реагирует на прикосновения? Это очень важно оценить. Может быть, он начинает кричать во время осмотра (как, например, младенцы с менингизмом)? Может быть, у него гипотонус мышц, и он как будто бы «выскальзывает» из ваших рук при вертикальном подвешивании? Может быть, он «скованный» — может поворачиваться «единым целым»? Снижен ли мышечный тонус?

Осмотр черепных нервов

У новорожденных и детей раннего возраста проведение обследования черепных нервов в соответствии с принятым алгоритмом у взрослых может быть затруднено. Однако наблюдение за обычными действиями (улыбка, плач, сосание, фиксация взгляда, руминация и жевание) может быть очень информативным. Исследование I черепно-мозгового нерва у детей дошкольного возраста практически невозможно. К счастью, он, вероятнее всего, редко вовлекается при неврологических расстройствах. В табл. 5.10 перечислены виды деятельности, для успешной реализации которых требуется нормальное функционирование черепных нервов.

Самые распространенные проблемы с черепно-моз- говыми нервами у детей раннего возраста включают косоглазие (паралитическое или содружественное) и паралич лицевого нерва (врожденный или приобретенный). Плохое сосание или его отсутствие у доношенного ребенка является серьезным неврологическим признаком. Отсутствие социальной улыбки в 6 нед требует наблюдения. Матери тонко настроены на своих детей и обычно четко фиксируют особенности реак-

183

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/