5 курс / Госпитальная педиатрия / Осмотр_ребенка_просто_о_важном_Д_Гилл,_Н_О'Брайан_2021

7ГИДРАТАЦИЯ И ПИТАНИЕ

Обнаружение и определение степени обезвоживания

Поддержание нормального водного баланса детей раннего возраста зависит от окружающих младенцев людей (матери, кормилицы и т.д.), обеспечивающих поступление достаточного количества жидкости. По целому ряду физиологических и анатомических особенностей обезвоживание в раннем возрасте может возникнуть легко и быстро. Поэтому крайне важны раннее выявление и определение степени обезвоживания организма ребенка.

Почему обезвоживание часто встречается у младенцев?

1.Состав тела младенцев отличается от взрослых — в организме содержится 70–80% воды против 60% у взрослых.

2.Высокая потребность в жидкости — 150 мл/кг в сутки по сравнению с 30–40 мл/кг в сутки у взрослых.

3.Суточный обмен воды составляет 10–15% массы тела по сравнению с 3–5% у взрослых.

245

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

7Гидратация и питание

4.Относительно низкая способность почек концентрировать мочу.

5.Большее отношение площади поверхности к массе, что способствует незаметным потерям жидкости через кожу и дыхательные пути.

6.Более высокий уровень основного метаболизма плюс более высокая лихорадка при инфекционных заболеваниях.

7.Младенцы могут лишь отчасти (часто не могут совсем) контролировать потребление жидкости.

Нормальный гидратационный статус характеризуется ясными глазами, влажным языком и хорошим тургором кожи. Младенцы с ожирением (у которых тургор кожи трудно определить) могут сбить вас с толку, замаскировав обезвоживание, особенно если у них присутствует гипертонус. Правильно оценить нормальный тургор или эластичность кожи вы сможете после того, как осмотрите множество нормальных младенцев.

Признак обезвоживания

Обезвоживание в раннем детском возрасте проявляется следующим образом.

1.Запавший большой родничок.

2.Тусклые, сухие глаза с пониженным тургором глазного яблока (так как большинство из нас обычно не осматривают тургор глазного яблока у здоровых младенцев, в этом симптоме нельзя быть уверенным).

3.Сухой язык и слизистая оболочка ротовой полости.

4.Сниженный тургор кожи или эластичность, которую лучше всего оценить, собрав в складку кожу на животе или бедре (рис. 7.1).

5.Вялость и слабый плач.

6.Пульс слабого наполнения.

7.Снижение выделения мочи (более сухие подгузники).

8.Снижение АД.

246

Гидратация и питание 7

Рис. 7.1. Снижение нормального тургора кожи

Важно помнить, что ранние признаки дегидратации отражают потерю объема интерстициальной жидкости, тогда как более поздние признаки (6–8) отражают потерю внутрисосудистого объема. Большинство детей раннего возраста в развитых странах получают медицинскую помощь уже при легкой или умеренной степени обезвоживания. В развивающихся странах сильное обезвоживание случается часто.

Дети раннего возраста с наиболее часто встречаемым изотоническим или гипотоническим типом обезвоживания обычно вялые и «тихие». Напротив, гипертоническая или гипернатриемическая дегидратация, которая вводит патогенез заболевания мозговой компонент, может быть заподозрена у раздражительного или капризного ребенка.

Очень сильное обезвоживание может сопровождаться метаболическим ацидозом (дыхание с глубокими вдохами) или шоком (бледный, холодный, тихий младенец).

Цифры в табл. 7.1 подчеркивают важные различия в балансе жидкости у новорожденного, младенца и взрослого. Следует подчеркнуть, что тут приведены «типичные» значения, и на эту тему существует много вариаций.

247

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

7 Гидратация и питание

Таблица 7.1. Факты о жидкости

Типы обезвоживания

●Изотоническое: 70%; тихий, вялый.

●Гипотоническое: 20–30%.

●Гипертоническое: 2–5%; раздражительный, тестообразная кожа, судороги

Иногда бывает трудно клинически определить тип обезвоживания. Важно быть начеку и попытаться обнаружить гипертоническую дегидратацию, так как это может привести к судорогам и повреждению мозга.

Степень дегидратации

●Легкая (<5% потери массы тела) — мало клинических проявлений, возможны сухой язык, уплощение родничка.

●Средняя (5–10% потери массы тела) — очевидные клинические проявления: потери внутритканевой жидкости — запавший родничок, сухой язык, сниженный тургор кожи.

●Сильная (10–15% потери массы тела) — тяжелое состояние, проявления потери внутрисосудистого объема — слабый учащенный пульс, низкое давление, снижение объема выделяемой мочи плюс указанные выше симптомы.

248

Гидратация и питание 7

Мы предполагаем, что концепция пространства тела полезна для понимания распределения жидкостей внутри тела. В теле человека присутствуют три водных пространства: первое, второе и третье (рис. 7.2). Мы пребываем в уверенности, что очень трудно определить, где расположен «третий мир», когда вы не уверены, где находятся «первый» и «второй».

Рис. 7.2. Три пространства для жидкости

●Первое пространство — внутрисосудистое.

●Второе пространство — интерстициальное.

●Третье пространство — жидкость в плевральной полости, брюшине, желудочно-кишечном тракте и т.д.

Потери жидкости из третьего пространства невелики, и их можно не учитывать.

●Дегидратация от легкой до умеренной — пониженный объем интерстициальной жидкости.

●Сильная дегидратация — пониженный объем внутрисосудистой жидкости.

Гипергидратация не так часто возникает у детей, но она может появляться при сердечной, почечной недостаточности или при избыточной инфузии жидкостей. Можно предпринять попытку оценить степень перегрузки жидкостью клинически (увеличение массы тела

249

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

7Гидратация и питание

в пропорции к «сухой» массе1, если это известно) и попытаться восстановить водный баланс путем ограничения жидкости, применения диуретиков или диализа в зависимости от обстоятельств. Ведущим клиническим признаком гипергидратации являются отеки.

Питание

Клиническая оценка питания относительно проста. Хронические расстройства питания у детей в западных странах являются следствием нерационального питания (слишком много углеводов) и излишнего количества калорий, что приводит к ожирению. Дефицит белка, калорий, витаминов и минералов — основные причины хронических расстройств питания в развивающихся странах. Неадекватное потребление пищи — причина дефицита массы тела у детей в разных частях мира.

Оценка питания

●Визуальная оценка.

●Масса тела, измерения и построение ростовой кривой.

●Обследование для выявления дефицита пищевых веществ.

Осмотр

У здорового младенца полные щеки, упругие округлые ягодицы, хороший мышечный тонус и здоровый цвет лица. Ягодицы младенца подобны верблюжьему горбу — это место для хранения жира и мышц в трудные времена. Острое недоедание в младенчестве проявляется потерей массы тела, снижением толщины кожных складок и апатией. Хроническое голодание проявляется бледностью, худобой, выступающими

1 «Сухая» масса — это масса тела пациента в физиологическом состоянии, то есть без отеков. — Примеч. ред.

250

Гидратация и питание 7

костями, выпуклым животом, пониженным тонусом мышц, плоскими ягодицами и снижением активности. Кожа может быть тонкой и блестящей, волосы тусклыми, а ногти — ломкими.

Взвешивание и измерение

Об этом мы писали в гл. 6. Помните, что центильные диаграммы описывают то, что есть, а не то, что должно быть. Они основаны на данных обычных детей в конкретной популяции. Многие дети в западных странах, результаты измерений которых находятся в верхних «нормальных» центильных диапазонах, выглядят толстыми — они и правда толстые.

Дети, ростовая кривая которых спускается вниз в центильных диаграммах, нуждаются в динамическом наблюдении и обследовании.

У «нормального» худощавого ребенка обычно такие же родители, эти дети — активные и крепкие, имеют пропорциональные показатели роста и массы тела (соответствуют одинаковым центилям).

Рост — более точный показатель благополучия, чем масса тела. В большинстве популяций существуют значительные различия в росте между верхними и нижними социальными слоями; различия в массе тела могут быть не столь очевидны.

Обследование для выявления дефицита некоторых компонентов пищи

Дефицит железа является наиболее распространенным.

Анемия. Осмотрите слизистую оболочку конъюнктивы, щек, ладонные складки, мочки ушей и ногтевые ложа для обнаружения покраснения или бледности. Используйте свои собственные ладони как эталон (при условии, что вы не страдаете анемией). Дети с железодефицитными состояниями часто в плохом настроении или капризны. У представителей европеоидной

251

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

7Гидратация и питание

расы бледность лица чаще всего связана с цветом кожи и отсутствием солнечного света, а не с анемией. Тем не менее у здоровых детей действительно хороший розовый цвет лица. Визуальная диагностика анемии ненадежна, но попробовать стоит. Клинические проявления анемии обычно не заметны до тех пор, пока уровень гемоглобина не составит менее 10 г/дл (100 г/л). Очевидная клиническая картина появляется, когда уровень гемоглобина меньше, чем 7 г/дл (70 г/л). Голубоватые склеры считаются признаком железодефицитной анемии.

Рахит обусловлен дефицитом витамина D и проявляется болями в конечностях, расширением костей запястья, Х-образным искривлением ног и появлением «рахитических четок». «Рахитические четки» возникают из-за расширения реберно-хрящевых соединений, которые расположены латеральнее, чем думают многие студенты.

Клинические признаки рахита:

●позднее закрытие большого родничка;

●позднее начало ходьбы;

●косолапая походка, «утиная» походка;

●Х-образное искривление ног;

●широкие болезненные запястья;

●прощупывающиеся «рахитические четки» на ребер- но-хрящевых соединениях;

●капризность;

●относительная низкорослость;

●гипотония мышц при тяжелой форме.

Рахит чаще всего возникает из-за дефицита витамина D в рационе питания плюс недостаток солнечного света у темнокожих младенцев, живущих в умеренном климате. Это обычно сопровождается признаками анемии, обычно железодефицитной.

Белок. При квашиоркоре наблюдается острый дефицит белка. Ребенок, страдающий таким заболеванием,

252

Гидратация и питание 7

апатичен, имеет шелушащуюся кожу, редкие рыжеватые волосы и отек подкожной клетчатки лица или нижних конечностей.

Дефицит фолиевой кислоты, витаминов В и С редко встречается у западных детей. Однако цинга и другие болезни, вызванные дефицитом витаминов, могут быть у детей, питающихся исключительно вегетарианской пищей («веганская» диета).

Ожирение — значительная клиническая проблема,

вчастности у западных детей. Чаще всего оно вызвано диетическими/средовыми/семейными факторами. Эндокринное ожирение (вторичное, на фоне гипотиреоза, синдрома Кушинга и т.д.) является сравнительно редким явлением. Алиментарное ожирение — обобщенное понятие, которое связано с быстрым ростом в раннем возрасте. У детей в начале пубертатного периода при быстром наборе массы тела можно увидеть стрии (препубертатный «щенячий жир»). Гормональное и синдромное ожирение обычно характеризуется низким ростом. Степень ожирения можно оценить с помощью разницы весовой и ростовой центильной кривой, центили роста и массы тела обычно довольно приблизительные1.

Алиментарное ожирение распространено по всему телу (лицо, руки, ноги, туловище и ягодицы). Стрии на плечах и бедрах часто наблюдаются у детей, которые быстро набирают массу тела в препубертатном или подростковом возрасте.

Индекс массы тела увеличивается, толщина кожных складок растет, а кровяное давление часто находится

вверхнем диапазоне нормы.

Нервная анорексия чаще всего наблюдается у дево- чек-подростков. Лицо худое, индекс массы тела снижен, подкожного жира почти нет, руки, ягодицы плоские,

1 Степень ожирения оценивается по величине стандартного отклонения индекса массы тела. — Примеч. ред.

253

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/