5 курс / Госпитальная педиатрия / Осмотр_ребенка_просто_о_важном_Д_Гилл,_Н_О'Брайан_2021

5Системное обследование

ты следует оценивать, помня, что дети до 5 лет мокроту обычно заглатывают. Прозрачная слизистая или липкая вязкая мокрота часто указывает на астму. Зеленая, желтая, серая («грязная») мокрота обычно указывает на наличие бактериальной инфекции. Кровохарканье

внастоящее время является редким явлением у детей

вразвитых странах, за исключением детей с прогрессирующим муковисцидозом.

Прислушайтесь к кашлю и попытайтесь описать его. Ниже перечислены некоторые из наиболее распространенных разновидностей кашля.

●Крупозный кашель: «лающий», сочетающийся со стридором и охриплостью голоса.

●Приступообразный кашель: глубокий вдох, продолжительный мучительный кашель, заканчивающийся судорожным свистящим вдохом, сопровождающийся рвотой.

●«Грудной» кашель: влажный, звучный, продуктивный.

Таблица 5.6. Тип и время появления кашля

124

Системное обследование 5

Тип и сроки появления кашля (табл. 5.6) могут иметь большое значение при принятии решения о характере респираторной проблемы.

Бактериальная или вирусная болезнь?

Некоторые простые клинические обобщения помогут вам отличить вирусную этиологию от бактериальной, но надо иметь в виду, что из правил всегда есть исключения.

1.Вирусы, как правило, распространяются на несколько участков респираторного тракта — горло, уши, кожу. Типичным примером является диффузное покраснение кожи при кори.

2.Бактерии имеют тенденцию локализоваться в одном месте — в доле легкого, одном суставе, зоне абсцесса. Однако необходимо помнить, что также встречаются генерализованные формы бактериальной инфекции — бактериемия и септицемия.

3.При бактериальных инфекциях чаще всего образуется гной: например, при фолликулярном тонзиллите.

4.Однако при инфекционном мононуклеозе также есть кремообразные тонзиллярные выделения, имеющие вид гнойных очагов. При тяжелых бактериальных инфекциях, как правило, у детей отмечается выраженная интоксикация. Бред, например, обычно сопровождает пневмококковую пневмонию.

Подозрение на пневмококковую пневмонию

●Делирий.

●Плевритическая боль.

●Ржавая мокрота.

●Герпес («простуда») на губах.

125

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

5Системное обследование

Следующие заболевания почти всегда подразумевают наличие вирусной инфекции:

●ринит;

●фарингит;

●ларинготрахеобронхит;

●бронхиолит;

●обструктивный бронхит.

Младенец/ребенок раннего возраста с системной вирусемией выглядит несчастным, у него слезящиеся, опухшие глаза, насморк, часто кожные высыпания и резкий сухой кашель.

Сердечно-сосудистая система

Врожденные пороки сердца (ВПС), частота которых приближается к 1 на 100 новорожденных, являются вторыми по частоте встречаемости дефектами. Примерно половину ВПС можно обнаружить в неонатальном периоде; остальные не проявятся до более позднего возраста — отсюда важность планового обследования в разном возрасте. Существует около 40 описанных разновидностей ВПС, из которых только примерно 10 встречаются часто. Для удобства мы могли бы классифицировать их следующим образом.

●Цианотические ВПС:

♦транспозиция крупных сосудов;

♦тетрада Фалло;

♦легочная атрезия.

●Потенциально цианотические ВПС (левосторонние шунты):

♦дефект межпредсердной перегородки;

♦дефект межжелудочковой перегородки;

♦открытый артериальный проток.

●Обструктивные ВПС:

♦коарктация аорты;

126

Системное обследование 5

♦легочный стеноз;

♦аортальный стеноз.

Симптомы и признаки застойной сердечной недостаточности, связанной с врожденными пороками сердца в младенчестве, включают:

●тахипноэ (ЧД >50–60 в минуту в покое);

●одышку в покое или после кормления — характерен отказ от продолжения приема пищи из-за одышки;

●потливость — некоторые родители говорят о круглых следах пота на простыне вокруг головы младенца в виде «нимба»;

●необычное увеличение массы тела, большее, чем ожидалось по количеству потребленных калорий. Набор массы тела означает задержку жидкости;

●тахикардию (ЧСС >140–160 в минуту в покое);

●гепатомегалию;

●ритм галопа при аускультации;

●цианоз, особенно центральный — причем кормление ребенка при 100% насыщении кислородом

может помочь отличить сердечный цианоз от дыхательного.

Примечание: крепитация при аускультации легких и отеки являются относительно поздними признаками сердечной недостаточности.

Температура и частота сердцебиения/дыхания

●1 °C приводит к повышению ЧСС на 10 в минуту.

●1 °C приводит к повышению ЧД на 4 в минуту.

Начало осмотра сердечно-сосудистой системы

Начните с периферии и работайте в направлении сердца. Ищите цианоз, утолщение пальцев, затрудненное дыхание, признаки анемии или полицитемии. Пульс и давление яремной вены трудно оценить в младенчестве из-за относительно короткой шеи.

127

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

5Системное обследование

Мы бы согласились с подходом Джона Эпли к исследованию сердца: «Сначала используйте ваши глаза и руки, а потом уже уши. Оставьте сердце на конец осмотра, а когда вы до него доберетесь, аускультацию делайте в последнюю очередь».

Пульс

Пульс должен ощущаться по лучевой, плечевой и бедренной артериям. Предпочтительно использовать подушечки пальцев; если вы испытываете с этим трудности, допустимо пальпировать и с помощью больших пальцев, но это нежелательно. Всегда следует находить пульс на бедренной артерии, его зачастую трудно пальпировать, но пропускать этот пункт нельзя, иначе можно пропустить коарктацию аорты.

Если пульс на бедренной артерии склонен к затуханию, ищите признаки нарушений распространения пульсовой волны — хотя это бывает трудно обнаружить при быстром сердечном ритме. Пальпация пульса на тыльной артерии стопы позволит достоверно исключить коарктацию аорты в раннем возрасте1. Пульс на височных артериях легко оценить у спящих младенцев.

Наполнение пульса

Является наполнение пульса умеренным, полным или малым? Оценка нормального наполнения пульса подушечкой или кончиком пальца подразумевает, что у вас большой опыт и вы уже проделывали это множество раз. Пульсовая волна при полном наполнении обусловлена высоким пульсовым давлением, лучше всего

1 Необходимо помнить, что пальпация пульса на артериях нижних конечностей у детей раннего возраста должна проводиться неоднократно, так как клинические признаки коарктации аорты могут проявляться не сразу после рождения. Поэтому при первичном патронаже новорожденного и при последующих патронажах на 1-м месяце необходимо проводить данную процедуру. — Примеч. ред.

128

Системное обследование 5

оценивается при пальпации пульса на лучевых артериях; если у новорожденных и детей раннего возраста пульс на стопах определяется как полный, это возможное свидетельство повышенного пульсового давления.

Нитевидный, слабый или малый по наполнению пульс указывает на пониженное пульсовое давление. Чаще всего это встречается при артериальной гипотензии или свидетельствует о нарастающем шоке у детей раннего возраста. Пульс на тыльной артерии стопы значительно меняет наполнение в зависимости от фазы дыхания.

Частота пульса

Частота пульса связана с возрастом и степенью активности в момент осмотра, она может отличаться у детей

всостоянии стресса, при повышении температуры тела, возбуждении и физической нагрузке. Простое, но тщательное наблюдение является очень важным, это можно проиллюстрировать известным фактом: самыми ранними признаками ревматической лихорадки являются:

а) фиксированная тахикардия (отсутствие различий между частотой пульса во сне и во время бодрствования);

б) потеря синусовой аритмии1.

Частота пульса будет увеличиваться примерно на 10

вминуту при каждом повышении температуры тела на 1 °C. Нормальная ЧСС в покое показана в табл. 5.7.

Нормальное изменение пульса

●Синусовая аритмия — увеличение частоты пульса на вдохе, с замедлением на выдохе. Очень часто встречается у детей.

1 Диагностическими критериями ревматической лихорадки продолжают оставаться большие и малые, к которым не относится отсутствие вариабельности сердечного ритма. Более ярким примером является исчезновение вариабельности пульса у пациентов с тиреотоксикозом (что используется при проведении дифференциального диагноза с проявлениями вегетативных дисфункций). — Примеч. ред.

129

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

5Системное обследование

Таблица 5.7. Норма частоты сердечных сокращений в покое

●Случайные эктопии не требуют внимания.

●Брадикардия (частота пульса <60 в минуту) у спортивных детей и подростков, особенно у пловцов.

●Легкая тахикардия при возбуждении, вызванная, например, посещением поликлиники или госпитализацией.

Артериальное давление

Об этом речь пойдет ниже. Постуральная гипотензия у детей встречается нечасто. Оценка постуральной гипотензии [падение систолического артериального давления (АД) на 20 мм рт.ст. при принятии вертикального положения] является важным признаком гиповолемии.

Артериальное давление следует регулярно измерять у детей с ВПС. Мы предлагаем измерять АД у всех детей, поступивших в больницу, у большинства посещающих поликлиники, а также у всех больных новорожденных и детей раннего возраста.

Цвет кожных покровов

Центральный цианоз обнаруживается легко. Длительный центральный цианоз может быть появлением полнокровия из-за полицитемии. Дети с выраженным цианозом иногда сидят на корточках после физической

130

Системное обследование 5

нагрузки — это повышает периферическое сопротивление, увеличивает легочный венозный возврат и сброс крови слева направо. При пороках сердца — тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов и т.д.

Артериальное давление

Самое распространенное утверждение об АД у детей — это то, что его не следует измерять. Не следует измерять вообще, не следует измерять часто или не следует воспринимать серьезно? Слишком часто считается, что измерение АД у младенцев и детей — сложное и трудоемкое дело, а показания обычно нормальные. На самом деле измерение АД у детей просто требует терпения, практики и подбора манжет шириной от 3 до 13 см (табл. 5.8 и 5.9).

Техника

●Измеряйте давление на правой руке. Лучше, чтобы ребенок стоял или сидел.

●Ребенок должен быть расслаблен — давление, измеряемое во время плача, неправильное.

●Используйте подходящую ширину манжеты, которая удобно прилегает к верхней части руки.

●Убедитесь, что внутренняя поверхность манжеты сжимает руку.

●Применяйте допплеровскую ультразвуковую запись для новорожденных и младенцев, а для детей постарше — стандартную аускультативную сфигмоманометрию.

●Расположите руку–сердце–сфигмоманометр в одной и той же горизонтальной плоскости.

Показания диастолического давления желательно снимать в точке затихания звука (фаза 4). Примерно у 5% детей нет четкой точки затихания звука. Если вы столкнулись именно с такой ситуацией, запишите фазу 5 как диастолическое давление.

131

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

5Системное обследование

Таблица 5.8. Нормальное систолическое артериальное давление

Как вариант систолическое АД — 100 мм рт.ст. в возрасте 6 лет. АД повышается примерно на 2,5 мм в год (из доклада Целевой группы о контроле артериального давления у детей. Report of Task Force on blood pressure control in children. Paediatrics. 1977; 59. Р. 803).

Некоторое незначительное «округление» стандартного отклонения и других показателей было сделано для облегчения запоминания.

До 12 лет у мальчиков и девочек нет заметных различий АД.

Если есть существенная разница между фазой 4 (глушение) и фазой 5 (исчезновение звуков), запишите обе точки.

Графическая памятка по измерению АД.

Стоя

Сидя

Лежа Обратите внимание на руку и размер манжеты.

Помните, что тревога плюс неправильная техника измерения являются самым распространенным объяснением повышения АД у детей. Единичные повышенные

132

Системное обследование 5

Таблица 5.9. Нормальное диастолическое артериальное давление

Или: 60 + возраст в годах приблизительные диастолическтие значения (из доклада Целевой группы о контроле артериального давления у детей. Report of Task Force on blood pressure control in children. Paediatrics. 1977. 59. Р. 803).

Некоторое незначительное «округление» стандартного отклонения и других показателей было сделано для облегчения запоминания.

До 12 лет у мальчиков и девочек нет заметных различий АД

значения не играют никакой роли; измерения нужно повторить несколько раз. Показатели АД при поступлении в больницу ожидаемо неинформативны. Сочетание тревожности и ожирения у ребенка также может быть причиной ложного повышения АД1. Когда ребенок следит за повышением ртути на своем градуснике, это также может негативно влиять на показатели (рис. 5.10).

1 Речь идет о так называемой «гипертонии белого халата». Однако не следует считать все эпизоды повышения АД у госпитализируемых детей или у детей с ожирением ложными. Приведенные примеры диктуют необходимость повторного определения АД, лучшим является мониторинг в течение суток путем измерения через равные промежутки времени (троекратно, с последующим вычислением среднего давления) или проведения суточного мониторирования АД. — Примеч. ред.

133

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/