5 курс / Госпитальная педиатрия / Осмотр_ребенка_просто_о_важном_Д_Гилл,_Н_О'Брайан_2021

2История болезни

претация истории заболевания, которую родители могут рассказывать по-разному, может занять время.

В какой-то момент вам нужно задать прямой вопрос: «Вы подозреваете наличие у ребенка какого-то серьезного заболевания, о котором вы слышали или недавно прочитали?». Ответ во многих случаях вскроет корень проблемы, после чего можно будет перейти к физикальному осмотру, соответствующим обследованиям и к максимально рано начатому лечению пациента. (Рекомендуется избегать встреч с другими родственниками, кроме родителей, после разговора с ними история может стать еще более запутанной.) В наше время врач должен быть готов к тому, что родители могут почерпнуть обширные знания о некоторых состояниях из Интернета (рис. 2.5), но помните, что при попытках интерпретировать полученные таким образом сведения у них может возникнуть проблема.

Рис. 2.5. В наше время обширные знания можно почерпнуть в Интернете

44

История болезни 2

Как рассказать родителям плохие новости

Пока вы еще студент, не делайте этого. У вас недостаточно авторитета, опыта, приобретенной эмпатии. Вы можете изучить необходимые для таких сообщений качества, выполняя соответствующие коммуникативные упражнения (записанные на видео, а потом обсуждаемые), а еще лучше присутствуя в реальных ситуациях в больнице. Говорить родителям, что у их новорожденного синдром Дауна, или что их ребенок серьезно болен менингитом, или что малыш, которого они спешно везли в реанимацию, умер, всегда тяжело, это опустошает и требует напряжения всех сил. Эффект от плохих новостей можно смягчить, если говорить спокойно, деликатно и ответственно.

●Говорите медленно и просто.

●Избегайте медицинских терминов.

●Изъясняйтесь максимально понятно и точно.

●Не старайтесь передать слишком много информации.

●Спросите, нет ли вопросов.

●Пусть рядом всегда будет медицинская сестра.

●Выразите ваше сочувствие.

Никогда, никогда не сообщайте плохие новости по телефону. О таких новостях нужно говорить с глазу на глаз, в подходящей обстановке. Дайте родителям время выразить шок, горе, вину, негодование или другие чувства.

Ключевые педиатрические аспекты

●Слушайте матерей и обращайте внимание на их обеспокоенность.

●Коммуникативные способности ребенка до появления речи ограничены. Учитесь понимать «язык тела» и приобретайте новые навыки наблюдения. (см. раздел «Острые заболевания у младенцев»).

45

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

3ПРИБЛИЖАЕМСЯ К ДЕТЯМ

В соответствии с действующей практикой сту- дент-медик может осматривать ребенка вне зависимости от его возраста только в присутствии родителей, опекунов, медицинской сестры или сопровождающих лиц. Осмотр детей без родителей возможен только с согласия родителей и при содействии ребенка, если он достаточно взрослый, чтобы его оказать.

Как подойти к ребенку

Первые правила приближения к любому ребенку подобны правилам перехода дороги — остановись, послушай, осмотрись, потом действуй в соответствии со здравым смыслом. При первом приближении к ребенку не спешите к нему прикасаться — остановитесь (рис. 3.1). Позвольте ребенку смотреть на вас до тех пор, пока он не решит, можно ли вам доверять. Пусть он смотрит на вас, когда вы говорите с его матерью. Не торопитесь, не предпринимайте резких шагов

47

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

3Приближаемся к детям

Рис. 3.1. Стоп!

(вы можете напугать капризного малыша) и без спешки обследуйте ребенка. Еще лучше позволить ему поиграть

ввашем присутствии. Приближайтесь осторожно, будьте милым, бормочите что-нибудь ободряющее.

Слушайте (рис. 3.2) мать. Дети могут находиться

вполиклинике или больнице в сопровождении разных людей (матери, отца, опекуна, приемных родителей, няни, родственников), но, по нашему мнению, никто не может заменить мать. Она знает своего ребенка. Основной

Рис. 3.2. Слушай!

48

Приближаемся к детям 3

принцип, когда вы слушаете рассказ матери, — она всегда права, пока не доказано обратное. Мы подробно говорили об этом в главе 2. В то же время у вас есть возможность послушать, что говорит ребенок, как он относится к матери, понаблюдать, как он дышит, как кашляет, заметить свистящее дыхание (если есть) и другие звуковые проявления, например характер плача.

Потом смотрите (рис. 3.3). Смотрите одновременно на мать и на ребенка. Он болен или ему хорошо? Он в норме или есть отклонения? Он похож на своих родителей? Не следует пристально смотреть на ребенка, не рассматривайте слишком близко. Некоторые малыши похожи на представителей животного мира, которые не любят, чтобы их рассматривали в упор.

Рис. 3.3. Смотри!

Есть ли какие-то интуитивные подсказки? Нужно научить студентов наблюдать. Крайне важно научить студентов наблюдать, есть ли какие-то подсказки, как надо наблюдать?

Научитесь видеть вещи.

Леонардо да Винчи, великий итальянский художник и изобретатель

Как подойти к ребенку

●Остановись.

●Слушай.

●Смотри.

●Используй другие органы чувств.

49

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

3Приближаемся к детям

Лучше всего подходить к детям, когда они чувствуют себя комфортно, — детям раннего возраста удобнее лежать, малышам — сидеть на коленях у матери, школьникам — стоять на своих двоих. Оставьте раздевание на потом — попытка снять одежду с ребенка может быть расценена как угрожающий маневр. Объясняйте, что вы собираетесь сделать, и постоянно ободряйте ребенка. Не укладывайте ребенка без необходимости —

вэтом положении он ощущает себя уязвимым. Пусть его мама будет рядом. Всегда оставляйте неприятные процедуры — осмотр зева или ректальный осмотр — на самый конец и не приступайте, пока не почувствуете, что ребенок будет сотрудничать с вами.

Получайте информацию, слушая матерей, осматривая детей, и только потом читайте медицинскую карту. Слишком часто студенты сначала читают записи, а потом начинают искать то, что хотят найти. Вы должны время от времени пользоваться возможностью снять свой белый халат, ведь белые халаты делают уколы и берут анализы.

Никогда не смотрите только на ту проблему, которую

вданный момент представляют пациент и родители. С самого начала практики учитесь быть дотошным, быть врачом с широким общемедицинским кругозором,

впротивовес узкоспециализированным специалистам. Помните одну из базовых аксиом — хороший врач лечит всего человека, а не только больной желудок или ступню.

Взаключение лучший подход к осмотру детей дошкольного возраста — начать его, не прикасаясь к ним. Будьте хорошим наблюдателем.

Смотри во все глаза, смотри!

Жюль Верн, французский писатель

У маленьких детей осмотр (кожных покровов и слизистых оболочек), определение уровня дыхания, активности и т.д. может стать ключом к диагнозу. Физические

50

Приближаемся к детям 3

симптомы зачастую не так ярко выражены у больных детей, в отличие от больных взрослых. Студентов учат искусству прощупывания и простукивания в ущерб умению провести осмотр. Мы согласимся со словами ирландского врача сэра Доминика Корригана (1853): «Беда многих врачей не в том, что они мало знают, а в том, что они мало видели». Помните о важности невербальной коммуникации. Когда вы осмотрели пациента, опишите то, что увидели. Странно, но иногда бывает очень трудно выразить наблюдения словами. Например, сказать «ребенок выглядит смешно» (и это для некоторых прозвучит обидно, а кто-то возмутится), но так и не суметь описать, что именно является «смешным», на самом деле просто глупо. Путь к постановке диагноза при дерматологических проблемах — выразить словами (на английском или литературной латыни) то, что ты видишь. Слишком часто слова описания ускользают от студента, и он сразу перескакивает к диагнозу, как лосось спешит поймать муху на крючке.

Обнаружение синдрома зависит от умения увидеть. Это не означает, что студенты становятся сыщиками. Однако они должны быть способны увидеть синдром Дауна, явные врожденные дефекты или выраженные стигмы дизэмбриогенеза.

Сначала изучите норму, тогда аномалии или отклонения от нормы станут очевидными. Спросите себя: «Что не так с этим лицом?». Потом опишите простыми словами характерные черты (большие глаза, низко посаженные уши, вздернутый нос, высокое нёбо), которые подтвердят ваши подозрения.

Вам нужно стараться ничуть не меньше исследовать не только руками, но и глазами. Еще следует постараться услышать, как ребенок «говорит со своим телом» — замечая, что многие детские жалобы зиждутся на основе отклонений в поведении.

51

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

3Приближаемся к детям

Используйте другие органы чувств — прикасайтесь, нюхайте, пробуйте на вкус (в отдельных случаях), чтобы помочь себе поставить диагноз. Об этом мы подробнее поговорим позже.

Прикосновения детского врача должны быть мягкими (теория о холодных руках и горячем сердце в данном случае не работает), он должен уметь импровизировать (другими словами, делать, что можешь, когда можешь, не привязываясь к строгому регламенту проведения осмотра), но оставаться чувствующим и чувствительным.

Порой нужно рассмешить ребенка или отвлечь его внимание, пока вы пытаетесь провести осмотр. Описанные ниже методики отвлечения (только помните про здравый смысл!) могут помочь:

●играйте с детьми разного возраста;

●щекочите ребенка (щекотку чувствуют после 3 мес);

●поиграйте в «ку-ку»;

●поиграйте в разные звуковые игры;

●легонько подуйте в лицо (им это нравится);

●позвольте детям поиграть с инструментами для осмотра;

●дайте детям что-то подержать в руках;

●пусть мама помашет перед ним привлекающей внимание игрушкой или фонариком;

●говорите всякую чепуху/несите чушь — у детей хорошее чувство юмора, они подумают, что вы вполне милый идиот.

Вы можете делать с детьми все, что угодно, если вы можете играть с ними.

Отто фон Бисмарк, первый канцлер Германии

Пожмите ребенку руку: любопытно, но даже малыши могут оценить такой официальный прием. Мы надеемся, что вы позволите ему установить с вами зрительный

52

Приближаемся к детям 3

Рис. 3.4. Установите зрительный контакт и связь с ребенком

контакт, так как социальный сенсорный контакт может облегчить переход к мануальному осмотру (рис. 3.4).

Другими словами, до того как вы начнете осмотр, постарайтесь установить контакт.

Перед тем как перейти к обсуждению подробного физикального осмотра детей разного возраста и различных частей тела, напомним о четырех базовых столпах клинического обследования, которых вы должны достичь:

●уверенность — ребенка в вас (а вас в себе);

●компетентность — в обращении с ребенком;

●полнота — обследования;

●сопоставление — сможете ли вы подвести итог и сделать выводы из того, что удалось узнать?

Что не следует делать

Непутайте пол ребенка. Понятно, что это расстроит родителей.

53

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/