5 курс / Госпитальная педиатрия / Клиническое_применение_медицинского

вторым электродом металлизированная внутренняя поверхность трубки меньшего диаметра. В процессе электросинтеза озона кислород подается в промежуток между двумя стеклянными трубками, через которые проходит барьерный электрический разряд. Электрические импульсы подаются на металлизированные электроды, изолированные друг от друга двумя стеклянными трубками. При подаче на металлизированные электроды высокого напряжения (до 15 кВ), в зазоре между внешней и внутренней трубками возникает электрический разряд, т.е. газовый тракт генератора озона конструктивно должен быть выполнен таким образом, чтобы поток кислорода, проходя через разрядный промежуток между стеклянными трубками разрядной камеры, в котором вырабатывается медицинский озон, нигде не входил в контакт с металлическими электродами и, соответственно, не происходил перенос ионов и молекул металла электродов и их окислов в озоно-кислородную смесь при электрическом разряде. Двойной барьер, это очень важный показатель, так как речь идет, прежде всего, о гарантиях безопасности, поскольку парентеральное использование озонотерапии возможно только в том случае, когда озонатор производит гарантированно чистый медицинский озон. У врача не должно быть ни тени сомнения в чистоте используемой озоно-кислородной смеси (отсутствии в ней примесей).

18.Управление озонатором и информация о работе всех его систем должны отображаться на многофункциональном дисплее. Несмотря на сложность современных озонаторов, управление их работой должно быть простым и удобным.

19.Озонатор должен иметь соответствующий выход-разъем, позволяющий подключаться к персональному компьютеру и легко встраиваться в АРМ врача любой специальности.

20.Озонатор должен обеспечивать возможность заправки шприца озонокислородной смесью.

21.При нарушении режимов работы озонатора или ошибочных действиях обслуживающего персонала (несоответствие давления кислорода, значительные колебания частоты и напряжения электрической сети, нарушения в режиме работы разрядной камеры или управления автоматикой) аппарат должен автоматически выключаться.

22.Для большей безопасности эксплуатации озонатора на входе кислорода внутри аппарата должен быть установлен дополнительный редуктор тонкой регулировки и ограничения давления.

23.Все врачи, использующие в своей практике методы озонотерапии, должны быть обучены теории и практике применения озонотерапии на специальных тематических курсах повышения квалификации врачей с выдачей соответствующего документа. Медицинские сестры и операторы, обслуживающие

21

аппаратуру, также должны пройти соответствующие курсы, включая и технику безопасности при работе с аппаратами, использующими высокое давление, и при работе с электрическими приборами.

Требования, предъявляемые к кабинетам озонотерапии

А. Общие требования соответствуют требованиям, предъявляемым к организации процедурного кабинета. Определяются СанПиН 2.1.3.2630 – 10.

1. Рекомендуемая площадь помещения – не менее 12 кв.м.

Поверхность стен, полов и потолков помещений должна быть гладкой, без дефектов, легкодоступной для влажной уборки и устойчивой к обработке моющими и дезинфицирующими средствами. При использовании панелей их конструкция также должна обеспечивать гладкую поверхность.

2.Покрытие пола должно плотно прилегать к основанию. Сопряжение стен и полов должно иметь закругленное сечение, стыки должны быть герметичными. При использовании линолеумных покрытий края линолеума у стен могут быть подведены под плинтуса или возведены на стены. Швы примыкающих друг к другу листов линолеума должны быть пропаяны.

3.В местах установки раковин и других санитарных приборов, а также оборудования, эксплуатация которого связана с возможным увлажнением стен

иперегородок, следует предусматривать отделку последних керамической плиткой или другими влагостойкими материалами на высоту 1,6 м от пола и на ширину не менее 20 см от оборудования и приборов с каждой стороны.

4.Допускается применение подвесных, натяжных, подшивных и других видов потолков, обеспечивающих гладкость поверхности и возможность проведения их влажной очистки и дезинфекции.

5.Процедурные кабинеты и другие помещения, требующие соблюдения особого режима и чистоты рук обслуживающего медперсонала, следует оборудовать умывальниками с установкой смесителей с локтевым (бесконтактным, педальным и прочим некистевым) управлением и дозаторами с жидким (антисептическим) мылом и растворами антисептиков.

6.Здания должны быть оборудованы системами приточно-вытяжной вентиляции с механическим и/или естественным побуждением. Системы механической приточно-вытяжной вентиляции должны быть паспортизированы. Эксплуатация (обслуживание) механической приточно-вытяжной вентиляции и кондиционирования осуществляется ответственным лицом организации или другой специализированной организацией. Один раз в год проводятся проверка эффективности работы, текущие ремонты (при необходимости), а также очист-

22

ка и дезинфекция систем механической приточно-вытяжной вентиляции и кондиционирования.

Система вентиляции кабинета, размещенного в жилом здании, должна быть отдельной от вентиляции жилого дома.

При эксплуатации систем вентиляции должны быть обеспечены нормативные требования к уровням шума и вибрации.

Вне зависимости от наличия систем принудительной вентиляции должна быть предусмотрена возможность естественного проветривания.

При работе с жидким азотом и другими тяжелыми газами, аэрозолями вытяжка организуется только из нижней зоны.

В лечебно-профилактических учреждениях, общей площадью не более 500 кв.м, в помещениях класса Б и В (кроме рентгенкабинетов, кабинетов компьютерной и магнитно-резонансной томографии) допускается естественное проветривание.

7. Рекомендуется установка 2-х раковин (для мытья рук и инструментария).

Специальные требования

Кислородоснабжение. Кислородоснабжение производится от сети централизованной кислородной разводки, концентратора кислорода или кислородного баллона. При работе используется медицинский кислород ГОСТ 5583-78.

Если подача кислорода осуществляется из баллона:

–кислородное оборудование (баллон, редуктор, манометры и пневмомагистрали), применяемое при работах, должно находиться в исправном состоянии;

–контрольно-измерительные приборы и оборудование должны иметь свидетельства о проверке;

–баллоны с кислородом должны храниться в специальных запирающихся ящиках, оборудованных приспособлениями для закрепления баллона от падения, баллон при эксплуатации должен находиться в вертикальном положении.

Запрещается эксплуатация баллонов, у которых:

1)истек срок периодического освидетельствования;

2)отсутствуют установленные надписи;

3)поврежден корпус (трещины, сильная коррозия и т. д.);

4)неисправные вентили.

Баллоны с кислородом, устанавливаемые в помещениях, должны находиться от радиаторов отопления и других отопительных приборов и печей на расстоянии не менее 1 м, от источников тепла с открытым огнем не менее 5 м. Предохранительные колпачки снимать с баллона перед началом работы. При

23

работе должны соблюдаться «Правила безопасности эксплуатации сосудов, работающих под давлением».

Концентраторы кислорода, используемые в медицине, должны соответствовать ГОСТ Р 50662-94.

Электроснабжение. При работе с аппаратом необходимо выполнять требования безопасности в соответствии с действующими «Правилами технической безопасности при эксплуатации электроустановок потребителем». Помещение, в котором эксплуатируется озонатор, должно иметь контур защитного заземления. Розетка для подключения аппарата должна иметь заземляющий контакт, соединенный с контуром защитного заземления.

Требования соблюдения предельно допустимой концентрации. Озон яв-

ляется токсичным газом с резким раздражающим запахом, выход отработанного озона должен быть соединен с деструктором отводящей трассой. Предельно допустимая концентрация озона в воздухе рабочей зоны по ГОСТ 12.1.005 не должна превышать 0,1 мг/м3. При превышении предельно допустимой концентрации работу вести нельзя! При необходимости вести контроль над содержанием озона в воздухе рабочей зоны рекомендуется использовать газоанализаторы озона. В европейских странах и США официально установлена предельная концентрация озона на рабочем месте – 0,2 мг/ м3 при периоде вдыхания озоно-кислородной смеси 8 рабочих часов в течение 40-часовой рабочей недели. Следует отметить, что порог чувствительности запаха озона для человеческого носа в 10 раз меньше предельно допустимой концентрации – 0,02 мг/м3 , таким образом, наш нос является лучшим индикатором.

Контроль безопасности и эффективности озонотерапии

Кислородзависимые процессы составляют основу жизнедеятельности всех клеток, определяя интенсивность реакций аккумуляции и трансформации энергии, перекисного окисления липидов. Нарушение перекисного окисления липидов при различных патологических состояниях является основным метаболическим синдромом, формирующим развитие многочисленных морфофункциональных изменений.

Как правило, уже в начальной стадии любого заболевания происходит резкая активация перекисного окисления липидов с последующим угнетением антиоксидантной активности плазмы. Оценка антиоксидантной активности позволяет контролировать тяжесть состояния больных, а также назначать антиоксидантную терапию как лекарственную, так и с помощью окислительных методов – озонотерапии.

24

Известные спектрофотометрические методы оценки антиоксидантной активности плазмы обладают рядом недостатков, одними из которых являются длительная предварительная подготовка пробы для анализа и необходимость дорогостоящей аппаратуры и реагентов. Наиболее простым и объективным является экспресс-метод оценки антиоксидантной активности, основанный на методике регистрации индуцированной хемилюминесценции с помощью биохемилюминометра и разработанный на основании многолетних экспери- ментально-клинических исследований в Центральной научноисследовательской лаборатории Нижегородской медицинской академии.

Методика позволяет оценить общую мощность антиоксидантной системы плазмы крови, мочи, слюны, определяемую многими сывороточными белками (альбумином, церулоплазмином, гаптоглобином и др.), среднемолекулярными пептидами, органическими кислотами, ферментами, витаминами и лекарственными соединениями.

Рис. 5. «Биохемилюминометр БХЛ-07М»

Этот метод прост в исполнении. Анализ может осуществляться в плазме и сыворотке крови, суспензии эритроцитов, моче и слюне, т.е. тех биологических жидкостях, которые в каждой конкретной ситуации являются или более доступными, или наиболее информативными, соответственно локализации патологического процесса и способа окислительной терапии (ингаляция, внутривенное введение озонированных растворов, непосредственное озонирование крови).

25

В детской практике наиболее широкое распространение получил метод исследования перекисного окисления липидов в моче как неинвазивный и безболезненный.

Оценка состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у пациента проводится до начала процедур озонотерапии с помощью методов индуцированной хемилюминесценции на приборе БХЛ-07М (рис. 5). Сравнение полученных результатов с данными перекисного окисления липидов и антиоксидантой системы здоровых людей позволяет провести либо подготовительные процедуры по коррекции антиоксидантой системы с помощью антиоксидантов, либо начинать озонотерапию с доз, которые не смогут дать снижение антиоксидантной активности ниже допустимого уровня. В дальнейшем озонотерапию проводят под контролем над показателями перекисного окисления липидов и антиоксидантой системы. Наиболее характерная динамика изменений указанных параметров при озонотерапии проявляется в усилении перекисного окисления липидов на 18–22 % и увеличении антиоксидантной активности на 40–70 % по сравнению с исходными значениями. При таком соотношении наблюдается хороший длительный терапевтический эффект. В случае усиления перекисного окисления липидов и неадекватной ответной реакции со стороны антиоксидантой системы в ходе озонотерапии требуется назначение антиоксидантов (биоскан С, аэвит, лемонтар, витамин С и пр.).

Метод индуцированной хемилюминесценции

Метод индуцированной хемилюминесценции перекисью водорода с сульфатом железа основан на каталитическом разложении перекиси ионами металлов с переменной валентностью.

Образующиеся при этом свободные радикалы выступают инициаторами свободнорадикального окисления. В результате реакции рекомбинации перекисных радикалов образуются молекулярные продукты и выделяется квант света, который и определяет наблюдаемую хемилюминесценцию. Процесс свободнорадикального окисления вызывает вспышку интенсивности хемилюминесценции, которая в течение 30–60 секунд затухает в результате действия системы антиоксидантов, присутствующих в пробе. На интенсивность процесса хемилюминесценции оказывает влияние комплекс соединений, обладающих и прооксидантным, и антиоксидантным действием. То есть метод дает возможность оценить уровень компенсаторных механизмов процесса свободнорадикального окисления. Типичная кинетика такого хемилюминесцентного сигнала приведена на рисунке (рис. 6).

26

Для оценки свободнорадикального окисления в пробе наиболее значимыми являются параметры, приведенные ниже. Они отражают потенциальную способность биологического объекта к перекисному окислению липидов, скорость спада процессов свободнорадикального окисления и характеризуют мощность антиоксидантного процесса. В биохемилюминометре БХЛ-07М эти параметры рассчитываются автоматически.

Рис. 6. График хемилюминесцентного сигнала

Imax – значение максимальной интенсивности за время опыта, мВ; S-площадь под кривой интенсивности, или полная светосумма;

Z = S/Imax нормированная светосумма;

а = S/(Imaxґt) – относительная светосумма;

tg2 – тангенс угла максимального наклона кривой к оси времени;

Dec – скорость снижения кривой, рассчитывается как показатель k экспо-

ненты (e k t).

Определение хемилюминесценции проводят в биологическом материале (крови, слюне, моче). Объективным показателем активности свободнорадикальных процессов является значение светосуммы хемолюминесценции, об активности антиоксидантных систем судят по tg2 без учета знака.

В начале работы на биохемолюминометре следует набрать статистический материал по хемилюминесценции крови, мочи или слюны практически здоровых людей для значений светосуммы, I максимальной и tg2. Данными хемолюминесценции, полученными на других приборах и в других регионах, пользоваться

27

нельзя, так как чувствительность прибора зависит от фотоэнергетического усилителя, который бывает различных марок и разной чувствительности.

После выведения показателей нормы можно приступать к работе по оценке состояния систем перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных людей. Измерения проводят одним и тем же дозатором, так как метод очень чувствителен к незначительному разбросу объемов. На одного больного проводят 3–4 измерения, что позволяет отсечь возможные всплески хемолюминесценции, не зависящие от свободнорадикальных процессов в биоматериале человека.

Глава 2. МЕДИЦИНСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ОЗОНА

Биологические свойства озона

Кислород абсолютно необходим для жизни человека, особенно в период его роста. Всего несколько минут без кислорода приводят к необратимому повреждению мозга. Мозг человека, составляющий лишь 2 % от массы его тела, потребляет около 20 % получаемого организмом кислорода. Считается, что почти весь кислород потребляется при окислительном фосфорилировании в митохондриях и в других энергозависимых тканях.

Несмотря на большой избыток энергии, кислород с трудом реагирует с окисляемыми им веществами. Практически все доступные ему доноры электронов – синглетные молекулы, а прямая реакция триплет-синглет с образованием продуктов в синглетном состоянии невозможна. Если же кислород тем или иным способом приобретает дополнительный электрон, то последующие электроны он может получить уже легко. На пути одноэлектронного восстановления кислорода и образуются промежуточные соединения, названные активными формами кислорода, благодаря их высокой химической активности. Ярким представителем активных форм кислорода является озон.

В настоящее время накоплен достаточный теоретический и практический материал, который позволяет успешно применять озонотерапию в различных областях медицины. Хорошо изучены пути введения медицинского озона в организм и механизм его действия в зависимости от метода введения. Изучено взаимодействие озона с фармакологическими препаратами, лазерным излучением и ионизирующей радиацией. Применение озона позволяет снизить дозу медикаментов, не снижая качества лечения.

28

Эффект от применения озона определяется его концентрацией на выходе из аппарата, способностью растворяться в воде и биологических жидкостях и общей суммарной дозой, т.е. носит дозозависимый характер. Введение озона в организм в определенных концентрациях сопровождается широким спектром биологических воздействий на различные органы и системы: центральную нервную систему, эндокринную, сердечно-сосудистую, выделительную, дыхательную, кроветворную, иммунную и репродуктивную. Взаимодействие озона с организмом проявляется на всех уровнях: молекулярном, субклеточном, клеточном, тканевом и органном.

Растворенный в биологических жидкостях озон реагирует в доли секунды и производит каскад нестабильных и реактивных продуктов, которые могут вступить в дальнейшую реакцию с различными компонентами плазмы и клеток. Биологическая активность озона является результатом динамического баланса с явной индивидуальной вариабельностью между дериватами озона, с одной стороны, и антиоксидантами, с другой.

Первоначально в крови с озоном реагируют ненасыщенные жирные кислоты и их сложные эфиры. Учитывая большое содержание этих соединений в организме, можно с большей долей достоверности предполагать, что большая часть введенного озона расходуется на реакции с С=С-связями с образованием биологически активных функциональных специфических регуляторов – эйкозаноидов и озонидов. Эйкозаноиды и озониды являются своего рода гормонами и разделяются на циклические (простоноиды) и линейные (лейкотриены). Простоноиды главным образом участвуют в защите от повреждения клеток.

То, что появившиеся активные образования в большой степени определяют терапевтический эффект при парентеральном введении озона, подтверждается тем фактом, что синтезированные вне организма озониды сложных эфиров ненасыщенных жирных кислот также являются биологически активными соединениями: - обладают противовоспалительными, антиаллергическими и иммуномодулирующими свойствами, улучшают микроциркуляцию и репаративные процессы в местах нанесения озонидов. Установлено, что даже очень низкие дозы озона вызывают быструю интенсификацию ферментов, катализирующих процессы окисления углеводов, липидов и белков.

Объектами воздействия озона в организме, кроме ненасыщенных жирных кислот, являются еще вещества, которые содержат амино- и сульфгидрильные группы, в частности, аминокислоты, как свободные, так и с пептидными связями. В высоких концентрациях озон способен окислять белки, атакуя гистидиновые и тирозиновые остатки, деструктивно действовать на ДНК.

29

При парентеральном введении озона образуются биологически активные озониды, супероксидные и гидрооксидные анион-радикалы, являющиеся дополнительными переносчиками кислорода, активирующими кислородозависимые процессы в клетках. Озониды взаимодействуют с внутриклеточными гормонами, стимулируют протеолитические системы, восстанавливают окисленный глутатион и антиоксидантный фермент глутатионпероксидазу. Отмечено влияние озона на увеличение активности глутатионовой системы, формирующей внутриклеточную антиоксидантную защиту организма. Эффективность функционирования окислительно-восстановительной глутатионовой системы возможна при достаточном количестве НАДФ (никотинамидадениндинуклеотидфосфат), который необходим для восстановления окисленного глутатиона. Потребность в НАДФ в этих условиях, очевидно, обеспечивается стимулированием озоном работы пентозофосфатного шунта.

При воздействии озона, даже в малых дозах, с одной стороны, происходит накопление макроэргических соединений (аденозинтрифосфорная кислота), с другой образование восстановленного никотинамиддинуктеотида, который является источником протонов для восстановления естественных окисленных антиоксидантов (глютатион, токоферол, аскорбиновая кислота). В результате повышается мощность антиоксидантных систем защиты, одновременно оптимизируется работа митохондриальной дыхательной сети, ускоряется образование макроэргических соединений (аденозинтрифосфорная кислота, аденозинмонофосфорная кислота). В ответ на введение озона в тканях и органах происходит компенсаторное повышение, прежде всего, активности антиоксидантных ферментов супероксиддисмутазы, каталазы и глутатионпероксидазы, широко представленных в сердечной мышце, печени, эритроцитах и других тканях.

В ответ на введение первых доз озона (при разных способах введения) происходит некоторое повышение продуктов перекисного окисления липидов – диеновых конъюгатов, малонового диальдегида и оснований Шифра, последующая активация ферментных и неферментных антиоксидантных систем организма нормализует процессы перекисного окисления липидов и в конце курса наблюдается нормализация всех изучаемых компонентов.

Обладая высокой реактогенной способностью, озон активно вступает в реакции с различными биологическими объектами, в том числе со структурой клетки. Плазматические мембраны являются основной мишенью озона в связи с плотной упаковкой липидов и белков в биомембранах. Повреждения в цитоплазме и внутриклеточных органеллах наблюдаются при значительно больших дозах озона, чем в плазматической мембране, и после нарушения барьеров проницаемости. По мере нарастания дозы озона в плазматической мембране (эрит-

30