5 курс / Госпитальная педиатрия / Желтухи_гипербилирубинемии_новорожденных
.pdf
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ»
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
Кафедра педиатрии
Н.И. Петрук, Д.Ю. Овсянников, Н.А. Бондаренко
ЖЕЛТУХИ (ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ) НОВОРОЖДЕННЫХ
Учебное пособие
Под редакцией Д.Ю. Овсянникова
Москва Российский университет дружбы народов
2017
1
https://t.me/pediatrics_rus
УДК 616.36-008.5-053.31(075.8) |
Утверждено |
ББК 57.334.13 |
РИС Ученого совета |
П31 |
Российского университета |
|
дружбы народов |
Р е ц е н з е н т ы :
доктор медицинских наук, профессор кафедры неонатологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Н.И. Ахмина;
кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и детских инфекционных болезней педиатрического факультета
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) И.Е. Турина
Петрук, Н. И.
П31 Желтухи (гипербилирубинемии) новорожденных : учебное пособие / Н. И. Петрук, Д. Ю. Овсянников, Н. А. Бондаренко ; под ред. Д. Ю. Овсянникова. – Москва : РУДН, 2017. – 116 с. : ил.
ISBN 978-5-209-07692-6
В пособии представлены современные сведения об особенностях билирубинового обмена, этиологии, классификации и диагностике желтух (гипербилирубинемий) у новорожденных. Отдельно рассматриваются основные заболевания, проявляющиеся желтухами, обусловленными преимущественным повышением неконъюгированного и конъюгированного билирубина. В соответствии с данной группировкой приведена информация о терапии желтух новорожденных. Подробно охарактеризована гемолитическая болезнь плода и новорожденного.
Предназначено для студентов, ординаторов, аспирантов, врачей педиатров и неонатологов.
Подготовленонакафедре педиатрииМедицинскогоинститутаРУДН.
|
УДК 616.36-008.5-053.31(075.8) |
|
ББК 57.334.13 |
ISBN 978-5-209-07692-6 |
© Петрук Н.И., Овсянников Д.Ю., |
|
Бондаренко Н.А., 2017 |
|
© Российский университет дружбы народов, 2017 |
2
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
ВВЕДЕНИЕ |
6 |
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ |
8 |
ГЛАВА 1. ОБМЕН БИЛИРУБИНА И ЕГО ОСОБЕННОСТИ |
|
У ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО |
10 |
1.1. Обмен билирубина в организме человека |
10 |
1.2. Особенности билирубинового обмена |
|
во внутриутробном периоде |
11 |
1.3. Особенности билирубинового обмена |
|
у новорожденного |
11 |
ГЛАВА 2. ОБСЛЕДОВАНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ |
|
С ЖЕЛТУХОЙ |
14 |
2.1. Данные осмотра |
14 |
2.2. Лабораторные обследования |
15 |
2.3. Инструментальные обследования |
18 |
ГЛАВА 3. ЭТИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ |
|
И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА |
|
ЖЕЛТУХ (ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЙ) |
|
НОВОРОЖДЕННЫХ |
19 |
ГЛАВА 4. ЖЕЛТУХИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ |
|
ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОВЫШЕНИЕМ |
|
НЕКОНЪЮГИРОВАННОГО (НЕПРЯМОГО) |
|
БИЛИРУБИНА |
30 |
4.1. Физиологическая желтуха новорожденных |
31 |
4.2. Желтухи здоровых детей, находящихся |
|
на грудном вскармливании |
33 |
4.2.1. Желтуха, обусловленная грудным вскармливанием |
33 |
4.2.2. Желтуха, связанная с составом грудного молока |
34 |
4.2.3. Транзиторная семейная гипербилирубинемия |
|
новорожденных (синдром Люцея – Дрискола) |
36 |
3
4.3. Патологические неконъюгированные желтухи |
|
(гипербилирубинемии) |
36 |
4.3.1. Желтухи, обусловленные повышенной |
|
продукцией непрямого билирубина |
36 |
4.3.1.1. Гемолитическая болезнь плода |
|
и новорожденного |
37 |
4.3.1.2. Наследственные гемолитические анемии |
53 |
4.3.1.3. Увеличение эритроцитарной нагрузки |
54 |
4.3.1.4. Инфекции |
54 |
4.3.2. Желтухи, обусловленные нарушением |
|
конъюгации билирубина |
55 |
4.3.2.1. Желтуха недоношенных |
|
и незрелых новорожденных |
56 |
4.3.2.2. Синдром Криглера – Найяра |
56 |
4.3.2.3. Синдром Жильбера |
57 |
4.3.2.4. Врожденный гипотиреоз |
58 |
4.3.3. Желтухи вследствие повышения |
|
кишечной реабсорбции билирубина |
59 |
4.3.4. Желтухи вследствие применения |
|
лекарственных препаратов, снижающих |
|
связывание билирубина с альбумином |
60 |
4.4. Билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха) |
60 |
4.4.1. Факторы риска билирубиновой энцефалопатии |
61 |
4.4.2. Патогенез и патоморфология |
62 |
4.4.3. Клинические проявления |
63 |
4.4.4. Эпидемиология и прогноз |
65 |
4.5. Лечение неконъюгированной (непрямой) |
|
гипербилирубинемии |
67 |
4.5.1. Заменное переливание крови |
68 |
4.5.2. Фототерапия |
73 |
4.5.3. Фармакологическая терапия |
75 |
4.5.4. Особенности лечения и профилактика |
|
гемолитической болезни плода и новорожденного |
76 |
4
ГЛАВА 5. ЖЕЛТУХИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ |
|
ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОВЫШЕНИЕМ |
|
КОНЪЮГИРОВАННОГО (ПРЯМОГО) БИЛИРУБИНА |
80 |
5.1. Заболевания, сопровождающиеся |
|
внепеченочным холестазом |
84 |
5.2. Заболевания с внутрипеченочным холестазом |
|
вследствие нарушения синтеза или экскреции |
|
желчных кислот |
86 |
5.3. Заболевания с внутрипеченочным холестазом, |
|
не связанным с нарушением синтеза или экскреции |
|
желчных кислот |
88 |
5.3.1. Неонатальный гепатит |
89 |
5.3.2. Эндокринные нарушения |
91 |
5.3.3. Метаболические нарушения |
92 |
5.3.3.1. Галактоземия |
94 |
5.3.3.2. Дефицит α1-антитрипсина |
96 |
5.3.3.3. Муковисцидоз |
96 |
5.3.4. Синдром Алажилля |
97 |
5.3.5. Холестаз, связанный с полным |
|
парентеральным питанием |
100 |
5.3.6. Холестаз вследствие токсического действия |
|
лекарственных препаратов |
100 |
5.3.7. Идиопатический неонатальный гепатит |
101 |
5.3.8. Транзиторный синдром холестаза |
101 |
5.4. Лечение конъюгированной (прямой) |
|
гипербилирубинемии |
103 |
5.4.1. Нутритивная поддержка |
104 |
5.4.2. Фармакологическая терапия |
105 |
5.4.3. Хирургическое лечение |
105 |
ОПИСАНИЕ И ПРОГРАММА РАЗДЕЛА КУРСА «ЖЕЛТУХИ(ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ) НОВОРОЖДЕННЫХ» 107
5
ВВЕДЕНИЕ
Неонатальные желтухи (гипербилирубинемии) встречаются довольно часто. По разным данным на первой неделе жизни желтуха встречается у 25–50% доношенных и у 70–90% недоношенных новорожденных. В большинстве случаев желтуха новорожденных является физиологической и не требует лечения. Помимо физиологической желтухи в периоде новорожденности могут встречаться заболевания, сопровождающиеся появлением желтухи, обусловленные как наследственными, так и приобретенными причинами, при которых может потребоваться проведение неотложных лечебных мероприятий. У взрослых желтуха наблюдается при повышении уровня билирубина более 34 мкмоль/л, в то время как у новорожденных – при уровне билирубина от 65 до 120 мкмоль/л. Чаще желтухи у новорожденных детей обусловлены накоплением неконъюгированного билирубина. Неконъюгированный (непрямой) билирубин является нейротоксическим ядом и при определенных условиях вызывает токсическое поражение подкорковых ядер головного мозга – билирубиновую энцефалопатию. Однако и повышение прямого (конъюгированного) билирубина чревато серьезными поражениями печени.
В течение многих веков при уходе за новорожденными отмечали развитие неонатальной желтухи, однако научные исследования и описания этого феномена появились во второй половине XVIII в. В 1785 г. Жан Батист Тимоти Баумесу (Jean Baptiste Thimotee) получил премию Парижского университета за работу, в которой описал 10 клинических на-
6
блюдений желтухи новорожденных. В 1847 г. Жан Франсуа Эдуар Хервье (Jaques Hervieux) получил степень доктора медицины, проанализировав большое количество неонатальных желтух, в том числе результаты аутопсии 44 умерших новорожденных. Многие наблюдения и выводы до сих пор актуальны, например, цефалокаудальное распространение желтухи, а также утверждение, что большинство неонатальных желтух, появляющихся на 2–4-й день жизни и исчезающих в конце первой-второй недели жизни, являются физиологическим состоянием и не опасны для новорожденного. В Берлине Иоганн Орт (Johannes Orth), будучи ассистентом знаменитого немецкого патолога Рудольфа Вирхова, в 1875 г. в опубликованных результатах аутопсии у доношенных с желтухой отмечал интенсивное прокрашивание базальных ганглиев, стенок третьего желудочка, гиппокампа и центральной части мозжечка. В 1903 г. Кристиан Георг Шморль (Christian Schmorl) представил Германскому обществу патологоанатомов результаты аутопсии 120 новорожденных с явлениями прокрашивания головного мозга. Термин «ядерная желтуха» (желтуха базальных ганглиев) был предложен Кристианом Шморлем (Christian Schmorl).
Знание этиологии, патогенеза, клинических вариантов желтух в периоде новорожденности позволит дифференцировать физиологические желтухи от патологических, своевременно поставить диагноз, назначить адекватное лечение и предупредить осложнения.
7
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АВЖП – атрезия внепеченочных желчных протоков АлАТ – аланинаминотрансфераза АсАТ – аспартатаминотрансфераза АТФ – аденозинтрифосфат
ГБН – гемолитическая болезнь новорожденного ГБП – гемолитическая болезнь плода
ГБПиН – гемолитическая болезнь плода и новорожденного ГГТ – γ-глутамилтрансфераза ГТФ – гуанозинтрифосфат
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДГБ – диглюкуронидбилирубин ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота МГБ – моноглюкуронидбилирубин
ОЗПК – операция заменного переливания крови
ППП – полное парентеральное питание СЦТ – среднецепочечные триглицериды Т3 – трийодтиронин Т4 – тироксин
ТБИ – транскутанный билирубиновый индекс
8
ТТГ – тиреотропный гормон УДФ-ГТ – уридин-5-дифосфат глюкуронилтрансфераза УЗИ – ультразвуковое исследование ЦНС – центральная нервная система
ААР – Американская академия педиатрии
НBcAg – ядерный (сердцевинный) антиген вируса гепатита В HBeAg – антиген е вируса гепатита В
HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В Ig – иммуноглобулин
PаO2 – парциальное давление кислорода
9