5 курс / Госпитальная педиатрия / Желтухи_гипербилирубинемии_новорожденных

позволяет установить диагноз перинатального склерозирующего холангита. Отсутствие изменений при этом исследовании свидетельствует о прогрессирующем семейном внутрипеченочном холестазе III типа, подтверждением которого является отсутствие фосфолипидов.

5.3.5.Холестаз, связанный

сполным парентеральным питанием

Холестаз, обусловленный длительным полным парентеральным питанием (ППП), может быть диагностирован у новорожденного, получающего ППП более двух недель, а у детей старшего возраста более 3–4 недель. Частота неонатального холестаза на ППП тем выше, чем меньше масса тела при рождении и чем длительнее курс парентерального питания. Риск неонатального холестаза на фоне парентерального питания возрастает при полном энтеральном голодании, сепсисе, синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке, кишечной недостаточности, развившейся в результате некротического энтероколита, гастрошизиса, атрезии кишки. Возобновление нормального энтерального кормления позволяет достичь регресса холестаза за 1–3 месяца.

5.3.6. Холестаз вследствие токсического действия лекарственных препаратов

В большинстве случаев при холестазе, вызванном токсическим действием лекарственных препаратов, существует указание об использовании потенциально гепатотоксичного лекарственного средства, что имеет определенное значение в диагностике. К потенциально токсичным для печени препаратам могут быть отнесены некоторые антибиотики (тетрациклин, эритромицин, линкомицин, новобиоцин, клавулано-

100

вая кислота, ампициллин, цефалоспорины I поколения, левомицетин, гентамицин, тиенам), нитрофураны (фурагин, 5-НОК), сульфаниламидные препараты, мочегонные (лазикс), нестероидные противовоспалительные (индометацин), антиконвульсанты и нейролептики. Кроме перечисленных причин холестазом сопровождается фетальный алкогольный синдром.

5.3.7. Идиопатический неонатальный гепатит

Идиопатический неонатальный гепатит – пролонгированная конъюгированная гипербилирубинемия без признаков генерализованного вирусного заболевания, если исключены верифицируемые инфекционные агенты и специфические аномалии обмена веществ. При биопсии печени у детей находят интенсивную трансформацию гепатоцитов в многоядерные гигантские клетки. Гигантоклеточная трансформация гепатоцитов не является специфической для какого-то этиологического фактора, а возникает при разрыве латеральных мембран прилегающих гепатоцитов с последующим снижением количества желчных канальцев и прямой гипербилирубинемией. Могут встречаться некрозы гепатоцитов, воспалительные реакции, но они могут быть транзиторными, а гигантоклеточная трансформация гепатоцитов сохраняется много месяцев и даже лет.

5.3.8. Транзиторный синдром холестаза

Транзиторный синдром холестаза у новорожденных обусловлен внепеченочной перинатальной патологией. В данном случае происходит нарушение экскреторной функции гепатобилиарной системы, вызванное совокупностью патологических и ятрогенных факторов перинатального периода, а также морфофункциональной незрелостью печени.

101

Вструктуре внепеченочных причин формирования неонатального холестаза ведущее место занимают состояния, сопровождающиеся развитием гипоксии или ишемии гепатобилиарной системы, гипоперфузией желудочно-кишечного тракта, стойкой гипогликемией, метаболическим ацидозом при перинатальной асфиксии, шоке или застойной сердечнососудистой недостаточности.

Нарушение экскреторной функции гепатобилиарной системы может быть обусловлено повышенным содержанием билирубина при ГБПиН, вследствие значительного изменения коллоидных свойств желчи, повышением ее вязкости,

ав ряде случаев вследствие непосредственного токсического действия билирубина на мембраны гепатоцитов и митохондрии клеток.

Вгенезе транзиторного синдрома холестаза важное место занимают системные и локализованные бактериальные инфекции, запускающие синтез и экскрецию сложного каскада медиаторов воспаления купферовскими клетками, а также гепатоцитами и эндотелиальными клетками синусоидов, оказывающих непосредственное влияние на образование и экскрецию желчи.

Лечебные мероприятия, проводимые новорожденным в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, например экстракорпоральная мембранная оксигенация, также могут приводить к холестазу.

Развитие холестаза чаще отмечают у недоношенных новорожденных при одновременном действии нескольких патологических и ятрогенных факторов на функцию печени и состояние желчных протоков.

Клинические проявления включают желтуху с зеленоватым оттенком, увеличение размеров печени, насыщенножелтый цвет мочи, эпизоды ахолии стула.

102

Часто отмечают отсроченное (по отношению к холестазу) повышение ферментов цитолиза менее чем в 6–8 раз. Отношение АлАТ/АсАТ менее 1. Показатели, отражающие синтетическую функцию печени, как правило, не изменяются.

Следует отметить, что наиболее объективным критерием синтетической функции печени у новорожденных служит уровень фибриногена, холестерина и активности фермента холинэстеразы, тогда как снижение альбумина и протромбинового индекса в неонатальном периоде может быть обусловлено другими причинами. Так, изменения протромбинового индекса, которые могут быть следствием дефицита витамина К, часто наблюдаются в периоде новорожденности в результате транзиторного дефицита данного витамина и других причин. Причиной же гипоальбуминемии может быть алиментарный дефицит белка, который часто встречается у недоношенных и у новорожденных с задержкой внутриутробного развития плода.

При УЗИ отмечают неспецифические изменения в виде различной степени выраженности увеличения размеров печени, слабого повышения эхогенности ее паренхимы.

Прогноз транзиторного неонатального холестаза зависит от его этиологии, например, при ГБПиН он обычно благоприятный.

5.4. Лечение конъюгированной (прямой) гипербилирубинемии

Основными направлениями лечения конъюгированной (прямой) гипербилирубинемии являются нутритивная поддержка, медикаментозное и хирургическое лечение.

103

5.4.1. Нутритивная поддержка

Для нормального роста детям с холестазом требуется увеличение белковой и калорийной нагрузки по сравнению со здоровыми детьми. Диетические потребности при холестазе увеличены до 120–140% от возрастной нормы и могут быть компенсированы назначением специальной лечебной диеты. Если это не приводит к желаемому эффекту, питание проводят через назогастральный зонд или используют частичное парентеральное питание. Мониторинг уровня глюкозы в плазме крови натощак может быть полезен для диагностики гипогликемии у новорожденных и младенцев.

Предпочтительно использовать лечебные молочные смеси, содержащие среднецепочечные триглицериды (СЦТ), которые подвергаются всасыванию в кишечнике без участия желчных кислот и транспортируются из энтероцита по системе воротной вены в неизмененном виде. Доступны специализированные смеси, обогащенные СЦТ, которые также могут быть разведены в большей концентрации или обогащены при необходимости (Прегестемил, Алиментом, Альфаре, Поргаген, Хумана ЛП+СЦТ и др.). Возможно введение пероральных форм СЦТ во время кормления или их добавление в грудное молоко или смесь. С помощью этих мер калорийность грудного молока может быть увеличена с 67 ккал/100 мл до

100 ккал/100 мл.

Мальабсорбция жира влияет на содержание жирорастворимых витаминов. При длительности холестаза более 10–14 дней показано назначение жирорастворимых витаминов – витамина D3 – 800–1200 МЕ/день, витамина Е – 15–20 МЕ/кг/день, витамина А – 1100 МЕ/день, витамина К – 1–2 мг/день.

Основным методом лечения галактоземии является диета с полным исключением галактозы и лактозы (безлактозные

104

смеси). Своевременное начало лечебного питания приводит к полному выздоровлению больного. Контроль за эффективностью лечебного питания целесообразно проводить путем определения уровня галактозо-1-фосфата в эритроцитах. Допустимым считается повышение данного метаболита до 3 мг/дл. Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный.

Исключение из диеты фруктозы позволяет избежать прогрессирования цирроза печени при фруктоземии.

Для новорожденных, длительно получающих парентеральное питание, важно как можно раньше начать энтеральное питание, хотя бы в минимальном объеме. Даже незначительное поступление энтерального питания (трофическое питание) стимулирует желчеотделение, сокращение желчного пузыря и перистальтику кишечника. Детям с неонатальным холестазом на фоне парентерального питания необходимо достаточное введение жирорастворимых витаминов.

5.4.2. Фармакологическая терапия

При всех заболеваниях, проявляющихся синдромом холестаза, показано проведение желчегонной терапии препаратом урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк) из расчета 20–30 мг/кг/сут в два приема.

При наличии грудного молока у матери и отсутствии противопоказаний к его приему у ребенка назначают ферментные препараты (креон 10 000 из расчета 1 тыс. ЕД липазы/кг/сут) или комбинацию грудного молока с лечебной смесью, содержащей СЦТ.

5.4.3. Хирургическое лечение

Лечение билиарной атрезии включает проведение операции по Касаи (печеночная портоэнтеростомия), эффектив-

105

ность которой зависит от возраста больного. Оптимальным считается возраст до 2 месяцев жизни, эффективность операции снижается у детей старше 3 месяцев жизни. Большое значение имеет послеоперационная коррекция инфекционных и склеротических изменений желчевыводящей системы. С этой целью проводится противовоспалительная терапия высокими дозами глюкокортикостероидов (преднизолон внутривенно в течение первой недели, начиная с 10 мг/кг/сут, постепенно снижая до 2 мг/кг/сут к 7-му дню), затем 0,5 мг/кг/сут перорально в течение 2 недель с дальнейшим постепенным уменьшением дозы на 0,1 мг/кг каждые 3 дня. Стартовая антибактериальная терапия включает цефалоспорины. Для улучшения оттока желчи рекомендуется длительный прием урсодезоксихолевой кислоты.

При невозможности проведения оперативного лечения единственным методом, позволяющим надеяться на успех, является трансплантация печени. Трансплантация печени является радикальным методом лечения синдрома Алажилля.

106

3. Интерактивная форма обучения – клинические ситуационные задачи, основанные на историях болезней конкретных пациентов (case-метод).

Структура раздела курса

Аудиторная работа (7,5 часов)

Тема лекции (1,5 часа): Желтухи новорожденных Тема занятия (6 часов): Желтухи новорожденных

Описание системы контроля знаний

Контроль знаний осуществляется с помощью балльнорейтинговой системы. Оцениваютсяпосещениелекции(1 балл); посещение занятия и работа на занятии (решение ситуационных задач, представленных в учебном пособии «Практикум по педиатрии: в 2 ч.» (часть 1. – М.: РУДН, 2014, глава 5) под ред. Д.Ю. Овсянникова, опрос, участие в клинических разборах больных, 4 балла); написание учебной истории болезни (15 баллов); контрольные тесты (15 баллов); подготовка доклада и презентаций по избранной теме и/или клиническому разбору больного (5 баллов).

Сведения об авторах раздела курса

Петрук Наталия Ивановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии РУДН.

Овсянников Дмитрий Юрьевич – доцент медицинских наук, заведующий кафедрой педиатрии РУДН.

Бондаренко Наталья Алексеевна – клинический орди-

натор кафедры педиатрии РУДН.

108

Содержание обучения

Желтухи (гипербилирубинемии) новорожденных. Осо-

бенности обмена билирубина у новорожденных. Заболевания, протекающие с неконъюгированной (непрямой) гипербилирубинемией (гемолитическая болезнь новорожденных и другие гемолитические анемии, конъюгационная гипербилирубинемия и другие) и их осложнения (билирубиновая энцефалопатия). Заболевания, протекающие с конъюгированной (прямой) гипербилирубинемией. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Терапия. Профилактика. Прогноз.

Основная литература

1.Антонов А.Г., Дегтярев Д.Н., Дегтярева А.В. и др.

Клинические рекомендации по диагностике и лечению гемолитической болезни новорожденных: избранные клинические рекомендации по неонатологии / под ред. Е.Н. Байбариной, Д.Н. Дегтярева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – С. 80–102.

2.Баранов А.А., Володин Н.Н., Самсыгина Г.А. и др. Ра-

циональная фармакотерапия детских заболеваний: рук. для практикующих врачей: в 2 кн. – Кн. 2. – М.: Литтерра, 2007. –

С. 129–141.

3.Дегтярева А.В. Желтухи новорожденных. Детские болезни / под ред. Н.Н. Володина, Ю.Г. Мухиной. – М.: Династия, 2011. – Т. 1: Неонатология / под ред. Н.Н. Володина, Ю.Г. Мухиной, И. Чубаровой. – С. 183–213.

4.Дегтярева А.В., Пыков М.И., Разумовский А.Ю. Забо-

левания печени и гепатобилиарной системы. Неонатология:

109