5 курс / Госпитальная педиатрия / Желтухи_гипербилирубинемии_новорожденных
.pdfОперация заменного переливания крови проводится с заменой двух объемов циркулирующей крови ребенка
(160–180 мл/кг).
Для ОЗПК при резус-конфликтах используется комбинация одногруппной резус-отрицательной эритромассы с одногруппной плазмой всоотношении 2:1 (при полицитемии 1:1).
При несовместимости по групповым факторам используется комбинация эритроцитарной массы 0(I) группы соответственно резус-принадлежности ребенка и плазмы АВ(IV) группы в соотношении 2:1.
При несовместимости и по резус-фактору и по группе крови используется комбинация эритромассы 0(I) группы резус-отрицательной и плазмы АВ (IV) группы в соотноше-
нии 2:1.
В табл. 16 приведены сведения о подборе донорской крови и/или ее компонентов для переливания при ГБН.
Таблица 16
Таблица подбора донорской крови и (или) ее компонентов для трансфузии (переливания) детям до четырех месяцев жизни при гемолитической болезни плода и новорожденного
по системе АВ0 или подозрении на гемолитическую болезнь
Группа крови |
Переливаемая среда |
||
Мать |
Ребенок |
Эритроцитарная |
Свежезамороженная |
|
|
масса или взвесь |
плазма |
0(I) |
A(II) |
0(I) |
A(II) AB(IV) |
0(I) |
B(III) |
0(I) |
B(III) AB(IV) |
A(II) |
B(III) |
0(I) |
B(III) AB(IV) |
B(III) |
A(II) |
0(I) |
A(II) AB(IV) |
A(II) |
AB(IV) |
A(II) 0(I) |
AB(IV) |
B(III) |
AB(IV) |
B(III) 0(I) |
AB(IV) |
При несовместимости крови матери и крови плода по редким факторам ребенку необходимо переливать кровь от индивидуально подобранного донора.
70
Для переливания используется только свежеприготовленная эритроцитарная масса (срок хранения не более
72часов).
Удетей с конъюгационной гипербилирубинемией ОПЗК выполняется свежеприготовленной эритроцитарной массой той же группы и резус-фактора, что и группа крови и резусфактор ребенка, и одногруппной донорской плазмой.
При ОЗПК возможны осложнения:
– гипокальциемия в результате связывания ионов кальция цитратами;
– тромбоцитопения, обусловленная агрегацией тромбоцитов и использованием консервированной крови, бедной тромбоцитами;
– гиперкалиемия (вторичная из-за высокого содержания калия в длительно хранящейся крови донора);
– гиповолемия (при неадекватном объеме заменяемой крови);
– гипоксемия (если используется консервированная кровь, хранившаяся более 5–7 дней, то в результате снижения содержания 2,3-дифосфоглицериновой кислоты может развиться эффект недостаточного обеспечения кислородом);
– анемия (в результате снижения уровня эритропоэтина и угнетения эритропоэза вследствие переливания эритроцитов, содержащих взрослый гемоглобин);
– развитие болезни «трансплантат против хозяина» в результате попадания донорских лимфоцитов к относительно иммунокомпрометированному хозяину-новорожденному;
– синдром холестаза может развиваться в любое время, чаще после проведения ОЗПК. Желтушное окрашивание приобретает зеленоватый оттенок, печень увеличивается в размерах по сравнению с предыдущим осмотром, нарастает интенсивность окраски мочи. Отмечается повышение уровня прямой фракции билирубина (> 20% от общего) и других
71
биохимических маркеров холестаза: гамма-глутамилтранс- пептидазы, щелочной фосфатазы, холестерина. Может развиваться синдром цитолиза (повышение АлАТ, АсАТ).
В табл. 17 приведены мероприятия по предотвращению осложнений ОЗПК.
Таблица 17
Осложнения при проведении заменного переливания крови
[по Самсыгиной Г.А. с соавт., 2013]
Проявления |
Мероприятия |
|
Сердечные |
Аритмия, объемная |
Контроль сердечной |
|
перегрузка, остановка |
деятельности |
|
сердца |
|
Сосудистые |
Тромбоэмболия, |
Соблюдение техники |
|
воздушная эмболия |
переливания крови; |
|
|
нельзя открывать кате- |
|
|
тер, стоящий в пупоч- |
|
|
ной вене, если его |
|
|
конец располагается |
|
|
выше диафрагмы |
|
Тромбоз |
Промывание катетера |
|
|
раствором гепарина |
Коагуляционные |
Передозировка |
Контроль дозы гепарина |
|
гепарина |
|
|
Тромбоцитопения |
Контроль уровня тром- |
|
|
боцитов |
Электролитные |
Гиперкалиемия, |
Для профилактики |
|
гипокальциемия |
на каждые перелитые |
|
|
100 мл (эритроцитарной |
|
|
массыиплазмысуммар- |
|
|
но) ввести1–2 мл10%-го |
|
|
глюконата кальция |
|
Гипернатриемия |
Контроль уровня натрия |
|
Ацидоз |
Контроль кислотно- |
|
|
основного состояния |
72
|
|
|
|
|
Окончание табл. 17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Проявления |
Мероприятия |
|
|
Инфекционные |
|
Вирусные |
Контроль доноров |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бактериальные |
Для предупреждения |
|
|
|
|
|
осложненийпослеОЗПК |
|
|
|
|
|
и на время стояния ка- |
|
|
|
|
|
тетера в крупном сосуде |
|
|
|
|
|
назначают антибактери- |
|
|
|
|
|
альную терапию |
|
Другие |
|
|
Механическое разру- |
Контроль общего |
|
|
|
|
шение донорских |
анализа крови |
|
|
|
|
клеток |
|
|
|
|
|
Некротический |
Наблюдение, выявление |
|
|
|
|
энтероколит |
клинических симпто- |
|
|
|
|
|
мов, соответствующая |
|
|
|
|
|
терапия |
|
|
|
|
Гипотермия |
Контроль температуры |
|
|
|
|
|
тела, согревание |
|
|
|
|
Гипогликемия |
Для профилактики |
|
|
|
|
|
на каждые перелитые |
|
|
|
|
|
100 мл (эритроцитарной |
|
|
|
|
|
массы и плазмы сум- |
|
|
|
|
|
марно) вводят 2 мл 10% |
|
|
|
|
|
раствора глюкозы |
4.5.2. Фототерапия
Фототерапия в настоящее время признана основным способом снижения непрямой гипербилирубинемии у новорожденных, ее применение существенно снизило необходимость проведения заменных переливаний крови.
Начало внедрения фототерапии положило наблюдение медсестры Вад (Ward), работавшей в Главном Рочфордском госпитале в Эссексе (Англия) с недоношенными детьми. Теплым летним днем 1956 г. во время своего дежурства она вынесла детей на улицу, чтобы они подышали воздухом и
73
погрелись на солнце. На следующий день она заметила, что кожа детей с желтухой побледнела.
Данный метод основан на способности естественного изомера билирубина под воздействием световой энергии (длина волны 425–475 нм) изменять химическую структуру и связанные с ней физико-химические свойства. Фотоизомеры билирубина (4Z, 15E) и структурный изомер билирубина люмирубин не растворяются в липидах, менее токсичны и выводятся печенью и частично почками.
Показания к проведению фототерапии зависят от массы тела ребенка при рождении и постнатального возраста ребенка (см. табл. 15).
Эффективность фототерапии зависит от четырех факторов: спектральной характеристики и мощности источника света, площади поверхности тела, подвергаемой световому воздействию, длительности облучения.
Оптимальным является использование люминесцентных ламп синего света с длиной волны 425–475 нм, мощностью светового потока 12 мкВт/см2/нм. Используя непрерывную (с перерывами на кормление и питье) и прерывистую схемы фототерапии (с перерывами не более 2–4 часов), минимальное суммарное время экспозиции должно быть 8–12 часов в сутки. Лампы необходимо тестировать и при изменении физических свойств своевременно менять.
При проведении фототерапии необходимо защищать глаза и половые органы ребенка от воздействия облучения, следить за достаточной гидратацией ребенка. Суточный объем вводимой ребенку жидкости необходимо увеличить на 10–20% (у детей с экстремально низкой массой тела – на 40%), по сравнению с физиологической потребностью ребенка. Проведение инфузионной терапии показано только
74
в том случае, если дополнительную гидратацию невозможно осуществить путем выпаивания ребенка.
В табл. 18 представлены осложнения и побочные эффекты фототерапии.
|
|
Таблица 18 |
Осложнения и побочные эффекты фототерапии |
||
|
|
|
Проявления |
Механизм развития |
Мероприятия |
Синдром |
Индукция синтеза |
Наблюдение |
«загорелой кожи» |
меланина |
|
Синдром |
Накопление продуктов |
Отменить |
«бронзового |
фотоокисления прямого |
фототерапию |
ребенка» |
билирубина |
|
Диарея |
Активация секреторной |
Наблюдение |
|
функции кишечника |
|
Лактазная |
Серозные повреждения |
Наблюдение, |
недостаточность |
ворсинчатого эпителия |
при необходимости – |
|
|
отменафототерапии |
Гемолиз |
Повреждение циркули- |
Отмена фототерапии |
|
рующих эритроцитов |
|
|
в результате фотосенси- |
|
|
билизации |
|
Ожоги кожи |
Чрезмерное излучение |
Отмена фототерапии |
|
лампы |
|
Эксикоз |
Повышение потери |
Увеличить объем |
|
жидкости |
жидкости |
Кожные сыпи |
Повышение выброса гис- |
Наблюдение, |
|
тамина при фотосенсиби- |
при необходимости – |
|
лизации |
отмена фототерапии |
4.5.3. Фармакологическая терапия
Внутривенное введение иммуноглобулина позволяет снизить потребность в проведении ОЗПК при резус- и АВ0-им- мунизации. Данная терапия уменьшает гемолиз за счет бло-
75
кады Fc-рецепторов клеток системы мононуклеарных фагоцитов и тем самым снижает уровень билирубина.
Внутривенное введение альбумина защищает от токсичности билирубина. Уровень альбумина < 3 г/дл является одним из факторов, снижающих порог проведения фототерапии (вводят в дозе 1 г/кг в течение 2 часов). Вместе с тем нет доказательств того, что инфузия альбумина улучшает долгосрочные исходы у детей с ГБПиН, поэтому рутинное применение его не рекомендуется.
Для лечения детей с анемией, вызванной анителами ан- ти-Kell, были с успехом применены инъекции эритропоэтина.
Фенобарбитал (в дозе 2,5 мг/кг/сут) влияет на метаболизм билирубина путем увеличения концентрации лигандина в клетках печени, вызывая синтез УДФ-ГТ и повышая экскрецию билирубина. Применяется при лечении синдромов Жильбера и Криглера – Найяра II типа.
Изучается возможность применения при ГБН синтетических аналогов гема металлопорфиринов, которые ингибируют гемоксигеназу, приводя к снижению продукции билирубина. Наиболее изучен олово-мезопорфирин, введение которого снижает потребность как в фототерапии, так и в ОЗПК.
4.5.4. Особенности лечения и профилактика гемолитической болезни плода и новорожденного
Общие принципы лечения ГБПиН:
–Основанием для перевода новорожденного ребенка
сГБПиН в палату/отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных является наличие показаний для проведения ОЗПК.
–Отмена грудного вскармливания с точки зрения доказательной медицины не обоснована.
76
–Существует два вида лечения ГБПиН: консервативное
иоперативное. К консервативному относятся внутривенное введение иммуноглобулина и фототерапия, к оперативному – ОЗПК.
–При ГБПиН показана как можно более ранняя интенсивная (высокодозная) фототерапия в непрерывном режиме.
–С целью предупреждения ОЗПК в первые часы жизни может быть введен человеческий иммуноглобулин.
–ОЗПК показана при отечной форме ГБПиН (с целью своевременной коррекции тяжелой анемии) и при неэффективности фототерапии для лечения желтушной формы.
–Одним из главных критериев выбора тактики является уровень общего билирубина. При этом прямой (конъюгированный) билирубин не должен вычитаться из общего уровня билирубина.
–В первые 24 часа жизни показания для выбора тактики ведения ребенка с ГБПиН определяются уровнем общего билирубина в пуповинной крови, уровнем гемоглобина и почасовым приростом общего билирубина.
Тактика ведения детей с ГБН в течение суток после рождения зависит от результатов первичного лабораторного обследования и динамического наблюдения (рис. 3).
В случае развития синдрома холестаза на фоне ГБПиН проводится желчегонная терапия препаратом урсодезоксихолевой кислоты.
К неэффективным или потенциально опасным методам лечения ГБПиН относят применение фенобарбитала и «гепатопротекторов» (эссенциале, ЛИВ-52 и др.).
Препараты иммуноглобулина человеческого вводятся новорожденным с ГБПиН в первые часы жизни внутривенно (по возможности в первые 2 часа) в дозе 0,5–1,0 г/кг (в среднем 0,8 г/кг).
77
Рис. 3. Тактика ведения новорожденных детей, угрожаемых по развитию гемолитической болезни новорожденных, в 1-е сутки
[Самсыгина Г.А. и др., 2013]
ОБ – общий билирубин, Hb – гемоглобин, ГБН – гемолитическая болезнь новорожденного, ОЗПК – операция заменного переливания крови.
*При появлении желтухи в течение первых 24 часов жизни – неотложное исследование ОБ. Дальнейшая тактика ведения зависит от величины почасового прироста билирубина.
**Заказать необходимые препараты крови (плазма + эритромасса), стабилизировать жизненно важные функции организма.
Некоторые профилактические мероприятия помогают избежать тяжелых форм ГБПиН. Во-первых, переливания
78
крови и эритроцитов девочкам и женщинам детородного возраста должны проводиться по строгим показаниям, с учетом групповой и резусной совместимости, в том числе и по редким факторам.
Во-вторых, всем несенсибилизированным роженицам с резус-отрицательной кровью, угрожаемым по развитию изосенсибилизации резус-положительной кровью плода, следует вводить антирезусный гаммаглобулин D в первые 72 часа после родов, для профилактики ГБПиН у последующих детей.
79