5 курс / Госпитальная педиатрия / Желтухи_гипербилирубинемии_новорожденных
.pdf
Таблица 1
Патогенетическая классификация желтух новорожденных
[по Шабалову Н.П., 2016]
Желтухи
наследственные приобретенные
Гемолитические (повышенная продукция билирубина)
Эритроцитарные мембранопатии
(микросфероцитоз, элипсоцитоз)
Эритроцитарные энзимодефициты
(дефицит глюкозо-6-фосфат- дегидрогеназы, пируваткиназы и др.)
Гемоглобинопатии (талассемия,
серповидно-клеточная анемия и др.)
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного
Кровоизлияния (гематомы) Синдром заглоченной крови Полицитемии
Лекарственный гемолиз (витамин К, пенициллин, сульфаниламиды, окситоцинматериидр.)
Повышенная энтерогепатогенная циркуляция билирубина (пилоростеноз, желтуха грудного вскармливания, непроходимость кишечника и др.)
Витамин Е-дефицитная анемия и неонатальный пикноцитоз
Иммунопатологические болезни матери (системная красная волчанка, аутоиммунная гемолитическая анемия)
Печеночные (пониженный клиренс билирубина)
Дефект захвата билирубина гепатоцитами (синдром Жильбера)
Дефекты конъюгации билирубина (синдром Криглера – Найяра I и II типов, Люцея – Дрискола)
Дефекты экскреции билирубина (синдромы Дабина – Джонсона, Ротора)
Дефициты гормонов (гипотиреоз, гипопитуитаризм) или их избыток (желтуха материнского молока)
Энергетическая и водная депривация (желтуха грудного вскармливания)
20
Продолжение табл. 1
Желтухи
наследственные приобретенные
Печеночные (пониженный клиренс билирубина)
Симптоматические (при гипотиреозе, галактоземии, фруктоземии, гиперметионинемии, гипераммониемии и др.)
Инфекционные гепатиты
Токсические гепатиты (сепсис, отравления, лекарственные)
Полное парентеральноепитание
Механические (обструктивные) желтухи
Атрезия или гипоплазии внепеченочных желчевыводящих путей фетального типа – синдромальные аномалии желчных путей в сочетании с другими пороками развития (синдром Алажилля, «норвежский холестаз», трисомии по 13-й, 18-й, 21-й парам аутосом, лепречаунизм)
Семейные несиндромальные холестазы (Байлера, Мак-Элфреша, с лимфедемой «североамериканских индейцев»)
Симптоматические холестазы при наследственных болезнях – муковисцидозе, дефиците α1-антитрип- сина, гемохроматозе Х, болезни Ниманна – Пика, гликогенной болезни, печеночно-церебро- ренальном синдроме (синдром Цельвегера), адреногенитальном синдроме из-за дефицита 3βгидроксистероиддегидрогеназы
Атрезия или гипоплазии внепеченочных желчных путей вследствие перинатального гепатита
Внутрипеченочные атрезии и гипоплазии желчных путей при перинатальном гепатите разной этиологии, а также первичном биллиарном циррозе, первичном склерозирующем холангите, реакции «трансплантат против хозяина», отторжении пересаженной печени
Стеноз общего желчного протока или его киста
Холедохолитиаз
Сдавление опухолями и другими образованиями
Синдром сгущения желчи, синдром «желчной пробки»
21
|
Окончание табл. 1 |
|
|
Желтухи |
|
|
|
наследственные |
приобретенные |
|
|
Холестазы с расширением внутрипе- |
Транзиторный холестаз |
ченочных желчных путей (болезнь |
в структуре токсического гепа- |
Кароли, врожденный фиброз печени, |
тита и полиорганной недоста- |
полицистная болезнь) |
точности при синдроме сис- |
|
темного воспалительного отве- |
|
та; ятрогенный при перелива- |
|
нии препаратов крови, дли- |
|
тельном парентеральном пита- |
|
нии и массивной антибактери- |
|
альной терапии, катетеризации |
|
пупочной вены |
|
|
Желтухи смешанного генеза с доминированием одного из компонентов
Транзиторная желтуха новорожденного Неонатальная желтуха недоношенных Сепсис
Внутриутробные инфекции (цитомегаловирусная, токсоплазмоз, листериоз и др.)
По лабораторным данным, все неонатальные желтухи делят на две группы:
1)гипербилирубинемии с преобладанием неконъюгированного (непрямого) билирубина;
2)гипербилирубинемии с преобладанием конъюгированного (прямого) билирубина (рис. 2).
В табл. 2 приведены клинико-анамнестические и лабораторные данные, которые могут помочь в дифференциальной диагностике желтух.
22
Высокий уровень неконъюгированного билирубина
Высокий уровень конъюгированного билирубина
Положительная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сепсис |
|||||
|
|
|
|
|
Отрицательная |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
проба Кумбса |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Внутриутробные инфекции |
|||||||||||
|
|
|
|
|
проба Кумбса |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(токсоплазмоз, цитомегалия, |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
краснуха, герпес, сифилис) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Атрезия желчных путей |
||
Изоиммунизация: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
гемоглобин |
|
|
|
|
|
|
|
|
Гигантоклеточный гепатит |
||||||||||
резус-антигены |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Киста общего желчного |
||||||||||
АВ0, антигены |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
протока |
|||||||
других систем |
|
|
нормальный |
|
|
|
высокий |
|
|
|
Муковисцидоз |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
или низкий |
|
|
(полицитемия) |
|
|
|
Галактоземия |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дефицитα1-антитрипсина |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тирозинемия |
||
|
|
|
количество |
|
|
|
|
|
|
Фетофетальные |
|
|
Наследственный |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
внутрипеченочный холестаз |
||||||||||||||
|
|
ретикулоцитов |
|
|
|
|
транфузии |
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Материнско- |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
плодовые трансфузии |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Позднее пережатие |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
повышено |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пуповины |
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Задержка внутри- |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
утробного развития |
|
|
|
|
|||||||
Изменение морфологии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
эритроцитов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Характерные |
|
|
Неспецифичные |
|
|
|
|
|
Отсутствуют |
|
||||||||||||||
|
Сфероцитоз |
|
|
Дефицит глюкозо-6- |
|
|
Скрытые кровоизлияния, |
|
|||||||||||||||||
|
Эллипсоцитоз |
|
|
фосфатдегидрогеназы |
|
|
усиление энтерогепатической |
|
|||||||||||||||||
|
Стоматоцитоз |
|
|
или пируваткиназы |
|
|
циркуляции, задержка отхождения |
|
|||||||||||||||||
|
Пикноцитоз |
|
|
Дефицит других |
|
|
|
мекония, кишечная непроходимость, |
|
||||||||||||||||
|
Фрагментация |
|
|
ферментов |
|
|
|
недостаточное питание, |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ДВС-синдром |
|
|
|
интранатальная асфиксия |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Затяжная желтуха |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Синдром Жильбера |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Синдром Дауна |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гипотиреоз |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Естественное |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вскармливание |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СиндромКриглера– |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Найяра |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 2. Алгоритм дифференциальной диагностики желтух новорожденных [Oski F.A., 1991]
23
Таблица 2
Сведения, используемые для дифференциальной диагностики желтух новорожденных [по Oski F.A., 1991]
Информация Значение
СЕМЕЙНЫЙ И МАТЕРИНСКИЙ АНАМНЕЗ
Семейный анамнез
Уродителей или старших детей в семье – в анамнезе желтуха или анемия
Устарших детей в семье была неонатальная желтуха
Устарших детей в семье диагностированы хронические болезни печени или муковисцидоз, галактоземия, тирозинемия, гиперметионинемия, синдром Криглера – Найяра, дефицитα1-антитрипсина
Материнский анамнез
Неясные болезни во время беременности
Сахарный диабет
Лекарства, принимаемые во время беременности
Можно предположить наследственные гемолитические анемии илидефектыклиренсабилирубина
Можно предположить гемолитическую болезнь плода и новорожденного
Все сочетаются с неонатальной гипербилирубинемией
Следует обсуждать врожденные инфекции – краснуха, цитомегаловирусная, герпес, токсоплазмоз, сифилис, гепатит В и др.
Повышенная частота неонатальных желтух у детей от матерей, страдающих диабетом (диабетическая эмбриофетопатия)
Сульфаниламиды, нитрофураны, антималярийные препараты могут вызвать гемолиз эритроцитов у ребенка с дефицитом глюкозо-6- фосфатдегидрогеназыэритроцитов
24
|
Продолжение табл. 2 |
|
|
Информация |
Значение |
АНАМНЕЗ РОДОВ |
|
Вакуум-экстрактор, акушерские |
Повышенная частота кефалогема- |
щипцы |
том и неонатальных желтух |
Окситоцин в родах |
Повышенная частота гипербили- |
|
рубинемий в сочетании с гипо- |
|
натриемией, набуханием эритро- |
|
цитов |
Отсрочка перевязки пуповины |
Повышенная частота полиците- |
|
мий и гипербилирубинемии |
Низкие оценки по шкале Апгар |
Повышение частоты желтух |
|
у детей, родившихся в асфиксии |
|
|
АНАМНЕЗ И ОБСЛЕДОВАНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО |
|
Анамнез ребенка |
Повышенная энтерогепатогенная |
Задержка отхождения мекония |
|
или редкий стул |
циркуляция билирубина. Следует |
|
обсуждать разные виды кишеч- |
|
ной непроходимости (атрезии, |
|
мекониальная пробка, болезнь |
|
Гиршпрунга, кольцевидная под- |
|
желудочная железа и др.), гипо- |
|
тиреоз |
Питание |
Недостаток калорий ухудшает |
|
конъюгацию билирубина |
Рвота |
Следует подозревать кишечную |
|
непроходимость, сепсис, галакто- |
|
земию, пилоростеноз; все ассоци- |
|
ируется с гипербилирубинемией |
|
|
25
|
Продолжение табл. 2 |
|
|
Информация |
Значение |
АНАМНЕЗ И ОБСЛЕДОВАНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО |
|
Осмотр ребенка |
У детей часто полицитемия |
Задержка внутриутробного |
|
развития |
и желтуха |
Размеры головы |
Микроцефалия или гидроцефалия |
|
могут быть обусловлены внутри- |
|
утробными инфекциями и ассо- |
|
циироваться с желтухой |
Кефалогематома |
Внесосудистаякровьможетассоци- |
|
ироватьсясгипербилирубинемией |
Плетора |
Полицитемия |
Бледность |
Подозрение на гемолитическую |
|
анемию |
Петехии |
Нужноподозревать, чтоэтопричи- |
|
нажелтухи, проявлениевнутриут- |
|
робныхинфекций, сепсисаилитя- |
|
желойгемолитическойболезни |
|
плодаиноворожденного |
Изменения пуповинного остатка |
Омфалит и сепсис могут вызы- |
или вокруг пупка |
вать желтуху |
Гепатоспленомегалия |
Вызывает подозрение на гемоли- |
|
тическую болезньплодаиноворо- |
|
жденного или внутриутробные |
|
инфекции |
Изменения глаз |
Обнаружение хориоретинита по- |
|
зволяет предполагать внутриут- |
|
робную инфекцию, катаракты – |
|
галактоземию |
Пупочная грыжа |
Следуетисключитьгипотиреоз, если |
|
естьпролонгированнаяжелтуха |
Врожденные аномалии |
Желтуха встречается с повышен- |
|
ной частотой у детей с хромосом- |
|
ными аномалиями |
26
|
Продолжение табл. 2 |
|
|
Информация |
Значение |
ЛАБОРАТОРНЫЕ |
ДАННЫЕ |
Материнские |
Необходимы для оценки возмож- |
Группа крови и непрямой тест |
|
Кумбса |
ности АВ0или резус-несовме- |
|
стимости |
Серологические реакции |
Для исключения врожденного |
|
сифилиса и других врожденных |
|
инфекций |
Ребенок |
Анемия – основание для подозре- |
Гемоглобин |
|
|
ния гемолитической болезни пло- |
|
да и новорожденного или массив- |
|
ных геморрагий. Гемоглобин вы- |
|
ше 220 г/л ассоциируется с по- |
|
вышенной частотой желтух |
Количество ретикулоцитов |
Ретикулоцитоз – подозрение на |
|
гемолитическую болезнь плода |
|
и новорожденного |
Морфология эритроцитов |
Сфероцитоз – основание для |
|
предположения об АВ0-гемо- |
|
литической болезни плода и но- |
|
ворожденного или наследствен- |
|
ного сфероцитоза. Фрагментиро- |
|
ванные эритроциты бывают при |
|
ДВС-синдроме |
Количество тромбоцитов |
Тромбоцитопения типична для |
|
инфекций |
Количество лейкоцитов |
Выраженные лейкопения или |
|
лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитар- |
|
ной формулы влево, отношение |
|
палочкоядерных к общему числу |
|
нейтрофилов > 0,2 типично для |
|
бактериальных инфекций |
27
|
Окончание табл. 2 |
|
|
Информация |
Значение |
ЛАБОРАТОРНЫЕ |
ДАННЫЕ |
Скорость оседания эритроцитов |
Увеличение > 5 мм/ч в первые |
|
48 ч жизни может указывать на |
|
инфекцию или АВ0-гемолити- |
|
ческую болезнь плода и новорож- |
|
денного |
Прямой билирубин |
Повышенный уровень может |
|
быть не только при инфекциях, |
|
но и тяжелых формах гемолити- |
|
ческой болезни плода и новорож- |
|
денного |
Иммуноглобулин Μ |
Повышениеуказываетнаинфекцию |
Группа крови и прямой тест |
Необходимы для оценки возмож- |
Кумбса |
ности АВ0- и резус-несовмести- |
|
мости с матерью |
Уровень карбоксигемоглобина |
Повышенныйуровеньможетбыть |
|
следствием гемолитической бо- |
|
лезни или внесосудистых гемор- |
|
рагий |
Анализ мочи |
Присутствие редуцирующих ве- |
|
ществ подозрительно на галакто- |
|
земию |
Для облегчения запоминания этиологических факторов патологической гипербилирубинемии можно использовать мнемоническое правило: JAUNDICE (англ. – желтуха):
Jaundice (желтуха) – появление желтухи в первые сутки жизни;
Anemia (анемия) – желтуха и анемия в период новорожденности у старших братьев и сестер;
28
UDP-glucuronosyltransferase (уридин-5-дифосфат глюку-
ронилтрансфераза) – нераспознанный гемолиз (несовместимость по резус-антигенам, антигенам группы крови или других систем), дефицит уридин-5-дифосфат глюкуронилтрансферазы (синдром Криглера – Найяра, синдром Жильбера);
Nutrition (питание) – недостаточное питание (при естественном или искусственном вскармливании);
Deficiency (дефицит) – дефицит глюкозо-6-фосфат- дегидрогеназы;
Infections (инфекции) – вирусные и бактериальные инфекции, сахарный диабет у матери, недоношенность, незрелость;
Cephalohematoma (кефалогематома) – кефалогематома или другое кровоизлияние, полицитемия (гематокрит более 65%);
Ethnic (этнический) – принадлежность к этническим группам Восточной Азии, Средиземноморья, индейцам [Centers for Disease Control and Prevention, 2001].
29