5 курс / Госпитальная педиатрия / Желтухи_гипербилирубинемии_новорожденных

ставляет более 140 г/л, уровень билирубина в сыворотке крови менее 51 мкмоль/л);

–общий билирубин в крови повышен преимущественно за счет непрямой фракции;

–относительная доля прямой фракции билирубина составляет менее 20%;

–почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни больше 5,1 мкмоль/л/ч, в тяжелых случаях – более 10 мкмоль/л/ч;

–в течение первой недели жизни в клинических анализах крови: снижение гемоглобина, эритроцитов, повышение ретикулоцитов ≥ 100‰, нормобластов ≥ 10 на 100 клеток;

–прямая проба Кумбса положительная при резус-конф- ликте, отрицательная при AB0-конфликте, положительная непрямая реакцияКумбсаболеетипичнадляГБНпосистемеAB0.

В табл. 10 представлены необходимые исследования и их возможные результаты при ГБН.

Таблица 10

Обследования при подозрении на гемолитическую болезнь новорожденных

[Самсыгина Г.А. с соавт., 2013]

50

51

АлАТ – аланинаминотрансфераза, АсАТ – аспартатаминотрансфераза, ЩФ – щелочная фосфатаза.

Дифференциальная диагностика отечной формы ГБПиН. Отечную форму ГБПиН (иммунную водянку плода) дифференцируют с неиммунной водянкой плода. К основным причинам последней относят нарушения сердечно-сосу- дистой системы, хромосомные аномалии и другие анемии. К внутриутробной водянке плода вследствие гиперсистолической сердечной недостаточности (с очень высоким сердечным выбросом) могут привести врожденные аномалии сер- дечно-сосудистой системы и аритмии.

Среди хромосомных аномалий к водянке плода приводят трисомии 18-й и 21-й хромосомы, сопровождающиеся врожденными пороками сердца, а также синдром Шерешевского – Тернера (кариотип 45, Х0). При синдроме Шерешевского – Тернера имеет место нарушение лимфатической системы шеи, что приводит к накоплению жидкости в ее задних отделах (кистозной гигроме).

В некоторых регионах мира, например в Юго-Восточ- ной Азии, самой распространенной причиной водянки плода

52

является α-талассемия. Кроме указанных причин водянкой плода сопровождается трансплацентарное инфицирование парвовирусом В19, который поражает клетки-предшествен- ники эритроцитов с развитием апластической анемии. Кроме парвовируса к неиммунной водянке плода могут приводить врожденные цитомегаловирусная инфекции, сифилис и токсоплазмоз.

Примерно 10% случаев неиммунной водянки плода связаны с монозиготной беременностью близнецами и трансфузией крови от одного близнеца к другому через анастамозы

вих кровеносных системах.

Снеиммунной водянкой плода ассоциируются врожденная кистозная аденоматозная мальформация легких и диафрагмальная грыжа, а также пороки развития мочевой системы, опухоли, некоторые генетические и метаболические нарушения.

В 20% случаев установить причину водянки плода не удается (идиопатическая водянка плода).

4.3.1.2.Наследственные гемолитические анемии

Для наследственных гемолитических анемий характер-

но отсроченное (после 24 часов жизни) появление желтухи. Подозревать наследственную гемолитическую анемию помогают анамнестические данные, сочетание желтухи с анемией, умеренное увеличение селезенки, наличие нормобластоза, ретикулоцитоза, повышение непрямого билирубина в крови, отрицательная проба Кумбса. При морфологическом исследовании мазка крови также наблюдается изменение формы и размеров эритроцитов, при исследовании осмотической стойкости эритроцитов – ее снижение. Важной причиной гемоли-

53

за являются дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, распространенность гипербилирубинемии у данных больных в два раза выше, чем в популяции.

4.3.1.3. Увеличение эритроцитарной нагрузки

Полицитемия новорожденных клинически характери-

зуется желтухой у ребенка с первых дней жизни, цианозом с вишневым оттенком, одышкой, некоторой отечностью на спине и животе, сонливостью или склонностью к судорогам. Гематокрит у таких детей превышает 65–70%, а гемоглобин выше 220 г/л. Гипербилирубинемия может достигать величин, требующих проведения заменного переливания крови. Одной из причин полицитемии является диабетическая фетопатия. У детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом, отмечается высокий уровень эритропоэтина, в результате чего развиваются полицитемия и гипербилирубинемия.

Непрямая гипербилирубинемия может быть также обу-

словлена распадом экстравазальных очагов (кефалогемато-

ма, кровоизлияния, заглатывание крови). При распаде 1 г гемоглобина образуется 34 мг непрямого билирубина.

4.3.1.4. Инфекции

Инфекция, в том числе сепсис, приводит к непрямой гипербилирубинемии за счет развития гемолиза с последующим нарушением конъюгации и экскреции билирубина. Желтуха, развивающаяся между 10-м и 60-м днями жизни, может быть обусловлена инфекцией мочевых путей. При желтухе, связанной с инфекцией мочевых путей, гипербилирубинемия носит смешанный характер, типично отсутствие лихорадки, сочетание с гепатомегалией и часто минимальными изменениями в анализе мочи.

54

4.3.2. Желтухи, обусловленные нарушением конъюгации билирубина

Диагностика конъюгационной желтухи основана на клинических и лабораторных критериях.

Клинические критерии:

–желтуха появляется после 24 часов жизни, продолжает нарастать после 4-х суток жизни, не угасает до конца 3-й недели жизни;

–кожные покровы имеют оранжевый оттенок;

–общее состояние ребенка обычно удовлетворительное, при выраженной гипербилирубинемии – может быть тяжелое;

–печень и селезенка не увеличены;

–цвет мочи и кала не изменены.

Лабораторные критерии:

–концентрация билирубина пуповинной крови в момент рождения < 51 мкмоль/л;

–почасовой прирост билирубина ≤ 3,4 мкмоль/л или суточный прирост общего билирубина < 85,5 мкмоль/л;

–нормальная концентрация гемоглобина в пуповинной

крови;

–максимальный уровень общего билирубина в периферической или венозной крови у доношенных новорожденных > 256 мкмоль/л, у недоношенных новорожденных > 171 мкмоль/л;

–общий билирубин повышается за счет непрямой фракции;

–относительная доля прямой фракции составляет ме-

нее 10%;

–нормальные значения гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитов в клинических анализах крови.

55

4.3.2.1. Желтуха недоношенных и незрелых новорожденных

Желтуха у недоношенных и незрелых новорожденных возникает чаще и держится дольше. Наиболее высокая концентрация свободного билирубина отмечается к 5–6-му дню, угасание желтухи наблюдается после 8-го дня жизни. Выраженность непрямой гипербилирубинемии зависит от степени зрелости ребенка и тяжести патологии, определяющей его состояние.

4.3.2.2. Синдром Криглера – Найяра

Синдром Криглера – Найяра – наследственное заболе-

вание, в основе которого лежит полное или почти полное отсутствие УДФ-ГТ в гепатоцитах. Известны две генетически гетерогенные формы данного синдрома, в связи с чем выделяют два типа этого синдрома.

Синдром Криглера – Найяра I типа – самая тяжелая форма, передается аутосомно-рецессивно. При этой форме заболевания УДФ-ГТ в гепатоцитах полностью отсутствуют. Характерна непрямая гипербилирубинемия с 15–50-кратным превышением непрямого билирубина в сыворотке крови и развитием интенсивной желтухи и билирубиновой энцефалопатии. Гипербилирубинемия появляется в первые дни после рождения и затем постепенно нарастает. Назначение фенобарбитала не приводит к снижению уровня билирубина. Диагноз устанавливается на основании прогрессивного нарастания уровня непрямого билирубина, отсутствия гемолиза эритроцитов и эффекта фенобарбитала.

Синдром Криглера – Найяра II типа – передается ауто- сомно-доминантно. При этом типе синдрома дефицит УДФ-ГТ менее выражен, уровень непрямого билирубина в крови ред-

56

ко превышает 340 мкмоль/л, ядерная желтуха развивается редко, эффект фенобарбитала наблюдается при раннем назначении.

4.3.2.3. Синдром Жильбера

Синдром Жильбера – наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному типу и связанное с нарушением захвата билирубина синусоидальной мембраной гепатоцита, а также снижением активности глюкуронилтрансферазы до 70% от нормы. Желтуха выражена умеренно, общее состояние ребенка не нарушено, проявлений ядерной желтухи не описано. Уровень непрямого билирубина повышен в пределах 80–120 мкмоль/л. Для диагностики можно использовать фенобарбиталовый тест – назначение фенобарбитала в дозе 5мг/кг/сутки в течение трех суток – вызывает снижение билирубина на 50–60%. Дополнительное диагностическое значение имеет анализ родословной, свидетельствующей о синдроме Жильбера в семье.

Таблица 11

Дифференциальный диагноз наследственных конъюгационных желтух

57

В табл. 11 представлены основные дифференциальнодиагностические признаки наследственных конъюгационных желтух.

4.3.2.4. Врожденный гипотиреоз

Гормоны щитовидной железы регулируют активность УДФ-ГТ и их дефицит может стать причиной нарушения конъюгации билирубина и затяжного течения желтухи. Желтуха появляется на 2–3-й день жизни, продолжается 3–12 недель, иногда до 4–5 месяцев жизни. Подтверждением диагноза является низкий уровень гормонов щитовидной железы (Т3, Т4) и повышение уровня ТТГ. На данное заболевание проводится неонатальный скрининг.

Для диагностики врожденного гипотиреоза у новорожденных используется шкала Апгар (табл. 12), на основании которой следует заподозрить врожденный гипотиреоз (при сумме баллов более 5 рекомендуется проведение исследования уровня Т3, Т4, ТТГ).

58

Таблица 12

Шкала Апгар для диагностики врожденного гипотиреоза у новорожденных

4.3.3. Желтухи вследствие повышения кишечной реабсорбции билирубина

Причиной повышения уровня непрямого билирубина может явиться повышенная реабсорбция билирубина в тонком кишечнике и повышение его концентрации в энтерогепатической циркуляции вследствие обструкции желудочно-

59