5 курс / Госпитальная педиатрия / Желтухи_гипербилирубинемии_новорожденных

Отечная форма ГБПиН (синоним: иммунная водянка плода) развивается в случаях, когда гемолиз начинается относительно рано во внутриутробном периоде и имеет интенсивный характер, что приводит к тяжелой анемии плода. Гемолитическая анемия стимулирует синтез эритропоэтина, который усиливает эритропоэз. Однако возможности костномозгового гемопоэза небезграничны, и когда костный мозг оказывается не в состоянии компенсировать дефицит красной крови, стартует экстрамедуллярное кроветворение – в плаценте, печени, селезенке, надпочечниках, почках и слизистой оболочке кишечника плода. Обнаруживаемые при ГБПиН очаги экстрамедуллярного кроветворения, гепатоспленомегалия и обилие незрелых эритробластов дали другое название этой болезни – эритробластоз плода. Образование очагов экстрамедуллярного кроветворения в печени приводит к нарушению белково-синтезирующей функции печени – гипопротеинемии, обструкции портальной и пупочной вен, портальной гипертензии. У плода снижается коллоидноосмотическое давление сосудистого русла, результатом чего становятся асцит, генерализованный отек (анасарка), а также компенсаторное увеличение сердечного выброса и минутного объема крови, формирование гипердинамического типа кровообращения, гипертрофия миокарда и в дальнейшем – сердечная недостаточность. Тяжесть состояния плода обусловлена также прогрессирующей тканевой гипоксией и нарастанием ацидоза. Асцит и гепатоспленомегалия являются причинами высокого стояния диафрагмы, что, наряду с гидротораксом как проявлением анасарки, приводит к гипоплазии легких.

Желтушная форма ГБПиН развивается незадолго до родов. Поскольку непрямой билирубин хорошо растворим в липидах, он легко проникает через гематоэнцефалический

40

барьер, поражая в первую очередь клетки ядер головного мозга. Следствие этого – так называемая ядерная желтуха, или билирубиновая энцефалопатия, для которой характерны судороги, глазодвигательные нарушения, ригидность затылочных мышц. Если новорожденный не погибает на 5–7-й день жизни от паралича дыхательного центра, в дальнейшем его ждет задержка умственного и физического развития, высокая вероятность развития тяжелых двигательных нарушений. Вместе с тем для всех вариантов ГБПиН характерны раннее развитие и быстрое прогрессирование гипербилирубинемии с угрозой развития билирубиновой энцефалопатии

кконцу 1-х – началу 2-х суток жизни. Это объясняется тем, что независимо от сроков проникновения антиэритроцитарных антител из кровотока матери в кровоток плода гемолитический процесс продолжается и после рождения, приводя

кинтенсивному разрушению гемоглобина. Интенсивность гемолиза тем выше, чем выше титр антиэритроцитарных антител в крови матери на момент родов.

Анемическая форма заболевания развивается в случае поступления в кровоток плода небольших количеств материнских антител. При этом гемолиз не интенсивный, печень новорожденного достаточно активно выводит непрямой билирубин. В клинической картине доминирует анемия, а желтуха выражена минимально или отсутствует вовсе.

Таким образом, в зависимости от уровня и класса антител, времени их появления могут наблюдаться различные формы заболевания различной степени тяжести от легких до тяжелых, что нашло отражение в классификации ГБПиН.

Классификация. В табл. 6 представлена классификация ГБПиН.

Согласно данной классификации анемическая форма соответствует легкой степени тяжести ГБПиН, отечная – тяже-

41

лой, а желтушная форма варьирует от легкой до тяжелой степени тяжести в зависимости от выраженности гипербилирубинемии и анемии (табл. 7). Тяжелые формы ГБПиН (отечная, желтушная) чаще наблюдаются при Rh-несовместимости.

Классификация желтушной формы гемолитической болезни новорожденных по тяжести

[Антонов А.Г. с соавт., 2016]

42

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного в зависимости от вида конфликта. При конфликте по Rh-

фактору и редким факторам проникновение материнских антител через плаценту становится возможным, как правило, только в результате вторичного иммунного ответа, который наиболее часто развивается при повторной беременности ре- зус-отрицательной женщины резус-положительным плодом. При этом проникновение антител в кровоток плода может происходить как в ходе беременности (в том числе до 28-й недели), так и во время родов. Поэтому интенсивность гемолиза и клинические проявления анемии в момент рождения ребенка зависят и от длительности трансплацентарной передачи антител от матери плоду во время беременности, что, в свою очередь, определяется функциональным состоянием плацентарного барьера, и от концентрации (титра) антител в кровотоке матери незадолго до родов. Различное сочетание указанных факторов обусловливает разную степень выраженности ГБПиН при рождении: от легкой анемии на фоне удовлетворительного состояния ребенка до водянки плода и мертворождения.

При конфликте по системе АВ0 проникновение материнских антител через плаценту происходит в основном незадолго до наступления и во время родов, в том числе в их втором периоде. Поэтому дети часто рождаются в удовлетворительном состоянии, а признаки анемии в момент рождения

узначительной их части отсутствуют.

Втабл. 8 представлены различия ГБПиН в зависимости от вида несовместимости.

43

Таблица 8

Клинические и лабораторные различия гемолитической болезни плода и новорожденного при AB0 и Rh-несовместимости

[по Полин Р.А., Спитцер А.Р., 2011]

44

Клиническая картина ГБН.

1. Отечная форма ГБН – наиболее тяжелая форма, для которой с первых минут жизни ребенка характерны следующие признаки:

–желтушно окрашенные околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка;

–распространенные отеки, включая асцит, гидроперикард, анасарку (соответствует общему отечному синдрому новорожденных II–III степени);

–выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек, в части случаев – слабовыраженная желтуха;

–гепатомегалия и спленомегалия.

Большинство детей имеют низкую оценку по шкале Апгар в связи с наличием тяжелой дыхательной и сердечнососудистой недостаточности, что требует проведения комплекса первичных реанимационных мероприятий в родильном зале. Данная форма часто осложняется развитием ДВСсиндрома и шока.

Без раннего начала адекватной интенсивной терапии, включающей раннее проведение частичного заменного пере-

45

ливания крови, нарастание полиорганной недостаточности быстро приводит к смерти новорожденного.

В последние годы в связи с широким внедрением в практическое акушерство при раннем выявлении гемолитической болезни внутриутробных гемотрансфузий частота встречаемости отечной формы ГБН несколько уменьшилась.

2.Желтушная форма ГБН выявляется наиболее часто

иимеет следующие характеристики:

–раннее развитие желтухи (от момента рождения до 24 часов жизни);

–общее состояние ребенка зависит от выраженности гемолиза и степени гипербилирубинемии;

–бледность кожи и видимых слизистых оболочек при рождении умеренная, но в ряде случаев быстро нарастает после рождения;

–у части детей при первичном осмотре выявляется умеренно выраженный гепатолиенальный синдром, в то время как у других увеличение пальпаторных размеров печени и селезенки выявляется спустя 6–12 часов после рождения;

–степень увеличения печени и селезенки, выявляемая

вдинамике наблюдения, как правило, коррелирует со степенью снижения концентрации гемоглобина в крови и почасовым приростом билирубина в первые сутки жизни;

–крайне редко при рождении отмечаются желтушно окрашенные околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка.

3. Анемическая форма ГБН, наименее распространенная и наиболее легкая форма заболевания, характеризуется:

–бледностью кожных покровов;

–вялостью ребенка, плохим сосанием;

–тахикардией, приглушенностью тонов сердца, наличием систолического шума при аускультации сердца;

46

– увеличением печени и селезенки, выявляемым в динамике наблюдения, умеренной степени выраженности.

Диагностика гемолитической болезни плода. Всем

RhD-отрицательным женщинами в первом триместре беременности определяют наличие антител к антигену D.

При титре анти-D выше 1:8, а также при ультрасонографических признаках утолщения плаценты, многоводия, увеличения живота, печени и селезенки у плода или водянки плода при более низком титре антирезусных антител производят амниоцентез или кордоцентез. Одним из важных неинвазивных методов оценки состояния плода у матерей с резуссенсибилизацией является допплерометрия кровотока в средней мозговой артерии плода, поскольку имеется прямая зависимость между пиком систолической скорости в средней мозговой артерии и степенью тяжести ГБП. Если плод RhD положителен, о тяжести гемолиза можно судить по изменению оптической плотности околоплодных вод. При тяжелой ГБП для его спасения прибегают к внутриутробному переливанию крови.

В табл. 9 представлены необходимые исследования и их возможные результаты при ГБП.

Таблица 9

Обследования беременной и плода при подозрении на гемолитическую болезнь плода

[Самсыгина Г.А. с соавт., 2013]

47

48

Диагностика гемолитической болезни новорожден-

ного. Диагностические критерии ГБН включают клинические и лабораторные.

Клинические критерии:

–желтуха врожденная или появляется в течение первых

суток;

–желтуха сочетается с бледностью кожных покровов;

–быстрое нарастание желтухи может привести к развитию неврологической симптоматики (билирубиновой энцефалопатии);

–гепатоспленомегалия;

–изменение цвета кала и мочи не характерно (потемнение мочи возможно при проведении фототерапии).

Лабораторные критерии:

–исследование пуповинной крови: снижение гемоглобина < 150 г/л, повышение билирубина > 51 мкмоль/л (при легком течении уровень гемоглобина в пуповинной крови со-

49