5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю

лет — раз в первый месяц, затем — раз в три месяца. Дети осмат$ риваются отоларингологом и пульмонологом после трехлетнего возраста — через месяц после выписки из стационара, затем — раз в квартал.

Оптимальной является реабилитация в отделениях больниц или в санаториях.

Режим назначается с максимальным использованием све$ жего воздуха.

Назначаются ежедневно дыхательная гимнастика, ЛФК с по$ степенным повышением физических нагрузок.

Питание должно быть рациональным для соответствующе$ го возраста.

Медикаментозная реабилитация осуществляется по индиви$ дуальным показаниям. Стимулирующая терапия проводится по$ вторными 2—3$недельными курсами: нуклеанат натрия, метилура$ цил, дибазол, женьшень, алоэ, настой элеутерококка, витамины

В1, В6, В15, С.

В этих целях используется и фитотерапия. Она применяется для санации бронхов и успокаивающего влияния на централь$ ную нервную систему: корень алтея, лист мяты перечной, трава шалфея, корень девясила, мать$и$мачеха, липовый цвет, сосно$ вые почки, чабрец и др. У детей, склонных к аллергическим реакциям, применяется с большой осторожностью.

Широко используется физиотерапия. Применяются горчич$ ники, щелочные и фитоингаляции, компрессы, озокеритовые аппликации на грудную клетку.

Широко применяется массаж грудной клетки.

После пневмонии рекомендуется санаторное лечение в мест$ ных санаториях, а также на курортах Гагра, Нальчик, Геленджик, Новый Афон, Южного берега Крыма.

Противопоказаниями к санаторному лечению являются:

1)активность воспалительного процесса в бронхо$легочной системе;

2)признаки астматического состояния;

3)наличие «легочного сердца».

Кпервичной профилактике относятся здоровый образ жиз$ ни родителей, исключающий воздействие вредностей на плод во время беременности, рациональное вскармливание детей, закаливающие процедуры.

235

Вторичная профилактика включает:

1)профилактику и лечение ОВИ;

2)раннюю госпитализацию больных пневмонией детей с отя$ гощенным преморбидным фоном;

3)своевременное лечение гипотрофии, рахита, иммунодефи$ цитных состояний;

4)санацию хронических очагов инфекции.

ВОСПАЛЕНИЕ ПЛЕВРЫ (ПЛЕВРИТ)

Плеврит — воспаление плевральных листков, часто сопро$ вождающееся накоплением жидкости в плевральной полости.

Плевриты у детей часто развиваются вторично в результате патологических процессов в легких. Различают инфекционные и неинфекционные плевриты. Чаще у детей они сопровождают пневмонию.

Возбудителями инфекционных плевритов могут быть пнев$ мококк, стрептококк, туберкулезная палочка и др. Инфекция может попадать в плевру, и ее распространение осуществляется лимфогенно или гематогенно. В случае асептических плевритов они возникают при травмах, заболеваниях крови, опухолях плев$ ры, заболеваниях почек, печени, соединительной ткани.

Плевриты появляются у ослабленных детей, имеет значение аллергическое воздействие токсинов при инфекционных забо$ леваниях. При развитии воспалительного процесса в плевре она становится отечной, инфильтрованной, часто на ней отклады$ вается фибрин.

Выпот при плеврите может быть фибринозный, серозный, гнойный и геморрагический.

После фибринозного и гнойного плеврита обычно остают$ ся спайки.

В зависимости от выпота различают сухой, серозный, гной$ ный плеврит.

Сухой плеврит. Основные жалобы при сухом плеврите:

1)сухой болезненный кашель;

2)боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле и глубо$ ком дыхании.

236

При обследовании выявляется шум трения плевры в области плеврального воспаления. В зависимости от локализации сухо$ го плеврита боль может ощущаться в области подреберья — при диафрагмальном плеврите, боль в межреберье и груди — при междолевом сухом плеврите, при верхушечном и медиастиналь$ ном плеврите — артралгии и болезненность мышц плеча.

Рентгенологически при сухом плеврите определяются узкая полоса затемнения в области поражения плевры, ограничение экскурсии диафрагмы, недостаточное раскрытие синусов.

Ванализе крови определяется умеренный лейкоцитоз, уско$ рение СОЭ.

Серозный плеврит. Часто ему предшествует сухой плеврит

схарактерной болью в груди и шумом трения плевры. В нача$ ле заболевания наблюдаются потливость ночью, субфебрильная температура, вялость, утомляемость. После появления экссуда$ ции и скопления выпота в плевральный полости кашель и боль уменьшаются, затем прекращаются.

Вразгар заболевания появляются следующие симптомы: 1) вынужденное положение вначале на пораженном боку, за$

тем — сидячее; 2) одышка; 3) сердцебиение.

При объективном обследовании на стороне поражения на$ блюдается отставание движений грудной клетки, межреберные промежутки сглажены. На стороне поражения перкуторно от$ мечается тупость, которая по мере увеличения выпота начина$ ет подниматься выше и в вертикальном положении образует дугообразную линию — линию Соколова—Дамуазо. При смеще$ нии средостения отмечается треугольник Раухфоса—Грикко.

Аускультативно в зоне тупости — ослабленное дыхание, ды$ хание с бронхиальным оттенком в результате сдавливания лег$ кого экссудатом. В пунктате — серозный экссудат, прозрачный, бесцветный или желтовато$зеленый, иногда опалесцирующий. Относительная плотность его 1015—1020, белок — 0,32 г/л, в осадке — лимфоциты или нейтрофилы. Реакция Ривольта по$ ложительная.

Рентгенологически определяется интенсивное затемнение

счеткой верхней границей и смещение средостения в здоро$ вую сторону. Меньшие объемы экссудата выпячиваются при рентгенографии, выполненной в горизонтальном положении

237

больного на боку. Наличие выпота в плевральной полости мож$ но обнаружить с помощью ультразвукового исследования.

Гнойный плеврит является проявлением общей тяжелой ин$ фекции. Гнойный плеврит в зависимости от локализации мо$ жет быть разлитым, осумкованным, плащевидным, междоле$ вым и медиастинальным.

Основные симптомы гнойного плеврита:

1)тяжелое состояние;

2)положение в постели вынужденное — полусидячее;

3)на стороне поражения грудная клетка отстает в дыхании;

4)межреберные промежутки сглажены;

5)сердечный толчок смещен в здоровую сторону;

6)при перкуссии тупость распространяется в подмышечную область и переднюю поверхность грудной клетки;

7)аускультативно — дыхание с бронхиальным оттенком;

8)выраженная интоксикация;

9)дыхательная недостаточность;

10)набухание шейных вен; 11) поверхностное дыхание;

12)протеинурия, со стороны крови — нейтрофильный лейкоци$ тоз, высокое СОЭ, при плевральной пункции — гной.

Лечение

При плевритах направлено на лечение основного заболе$ вания.

В случае сухого плеврита, развившегося на фоне пневмонии, проводится лечение пневмонии: антибактериальная терапия при инфекционном генезе, цитостатики — при опухолевом, вклю$ чая внутриплевральное введение препаратов.

Назначается диета с повышенным содержанием белков и ви$ таминов.

При сухом плеврите используются противовоспалительные анальгезирующие средства: вольтарен, бруфен и др.

Назначаются противокашлевые и отхаркивающие средства. При серозном плеврите проводится плевральная пункция для предупреждения преобразования серозного экссудата в гной$

ный или осумкованный.

При гнойных плевритах по показаниям плевральная полость дренируется, антибиотики вводятся внутриплеврально. При за$ тяжном течении проводится общеукрепляющая терапия: вита$ минно$минеральные комплексы, иммуномодуляторы — Т$акти$ вин, интерферон, препараты группы иммуноглобулинов. При выраженной интоксикации капельно вводятся дезинтоксика$

238

ционные растворы. При выраженной дыхательной недостаточ$ ности назначаются ингаляции кислорода.

Физиотерапевтическое лечение проводится при отсутствии противопоказаний. Физиотерапия проводится как при сухих, так и при выпотных плевритах. При этом рекомендуется прово$ дить следующие процедуры:

1)ультрафиолетовое облучение грудной клетки через 1—2 дня;

2)«соллюкс» на грудную клетку продолжительностью 10—15 мин. После снижения температуры при сухом плеврите назнача$

ются:

1)диатермия на пораженную половину грудной клетки;

2)парафино$озокеритовые аппликации на больную сторону;

3)электрофорез области грудной клетки;

4)солнечно$воздушные ванны.

При выпотном плеврите после стихания острых явлений на$

значаются:

1)диатермия на пораженную половину грудной клетки;

2)индуктометрия очага поражения;

3)парафино$озокеритовые аппликации на больной бок;

4)кальций$электрофорез грудной клетки.

После торакотомии и удаления гноя при гнойных плевритах

назначаются:

1)магнитотерапия;

2)ультрафиолетовое облучение грудной клетки;

3)«соллюкс» на грудную клетку.

После стихания острого процесса, рассасывания экссудата, нормализации температуры и показателей клинического анали$ за крови назначается массаж грудной клетки, в том числе виб$ рационный, лечебная физкультура с включением дыхательных упражнений, специальные упражнения, способствующие рас$ сасыванию экссудата и растяжению плевры.

После стационара показано продолжение лечения в местных санаториях, в теплое время года — на климатических курортах Черноморского побережья, Крыма. Противопоказаниями яв$ ляются дыхательная недостаточность, застойная сердечная не$ достаточность.

Прогноз зависит от этиологии плеврита. При сухих плеври$ тах прогноз благоприятный. Продолжительность заболевания — до трех недель. Исход — выздоровление.

Выпотной плеврит продолжается дольше. В исходе при нали$ чии массивного экссудата развиваются спайки.

239

ПОВЫШЕННАЯ ВОЗДУШНОСТЬ ЛЕГКИХ (ЭМФИЗЕМА)

Эмфизема представляет собой патологическое расширение воздушных пространств дистальнее терминальных бронхиол ком$ пенсаторного, атрофического и обструктивного генеза, сопро$ вождающееся деструктивными изменениями альвеолярных сте$ нок. Эмфизема легких является одной из форм хронических неспецифических заболеваний легких.

Она может быть первичной и вторичной, являющейся ослож$ нением бронхо$легочного заболевания.

Первичная эмфизема легких возникает из$за:

1)наследственного дефицита α1$антитрипсина;

2)нарушения легочной микроциркуляции;

3)изменения свойств сурфактанта;

4)воздействия поллютантов внешней среды.

Вторичная эмфизема возникает как следствие обструктив$

ного бронхита и бронхиолита, ателектаза, туберкулеза и других, в основном хронических заболеваний.

Клиника. Основными симптомами являются:

1)одышка;

2)повышение утомляемости;

3)потеря массы тела;

4)цианоз.

Обычно обращает на себя внимание бочкообразная грудная

клетка, сдавленная с боков, с выбухающей грудиной. Надклю$ чичные ямки сглажены. В акте дыхания принимает участие вспо$ могательная мускулатура. При первичной эмфиземе вдох глубо$ кий, выдох — длительный. Перкуторно отмечается коробочный звук, ограничение подвижности легочных краев. Аускультатив$ но выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, рассе$ янные сухие хрипы.

Часто односторонняя эмфизема выделяется как синдром Мак$ леода. Это особая форма эмфиземы, поражающая одно легкое, иногда отмечается поражение одной доли. Это заболевание яв$ ляется следствием перенесенного тяжелого бронхиолита, про$ текавшего с некрозом и деструкцией эластичной ткани брон$ ха. В основе заболевания лежит облитерация просвета мелких бронхов, происходят вздутие альвеол, атрофические процессы

240

ГЛАВА 3. БОЛЕЗНИ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

ВОСПАЛЕНИЕ ПИЩЕВОДА (ЭЗОФАГИТ)

Эзофагит представляет собой воспаление слизистой оболоч$ ки пищевода. Различают острый и хронический эзофагит.

Острый эзофагит

Основной причиной развития острого эзофагита могут быть механические и химические раздражители. У грудных детей эзо$ фагит может возникнуть из$за воздействия на слизистую обо$ лочку горячей пищи при питании из бутылочки. При детских инфекционных заболеваниях он появляется при дифтерии, скар$ латине, кори. Он может возникнуть при травмах пищевода при зондировании, при применении ингаляционного наркоза. Кро$ ме того, эзофагит у детей возникает при систематическом упо$ треблении грубой, плохо пережеванной пищи, при острой травме проглоченной костью, при ожогах пищевода случайно выпиты$ ми химическими веществами (кислоты, щелочи, йод и др.). Са$ мой частой причиной могут быть грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Клиника. По клиническому течению и морфологическим признакам эзофагит может быть катаральным, эрозивным, ге$ моррагическим, псевдомембранозным и некротическим. Дети не могут четко дифференцировать свои ощущения и чаще все$ го жалуются на боль за грудиной. В случае геморрагического эзофагита может быть кровавая рвота. В случаях псевдомембра$ нозного эзофагита в рвотных массах обнаруживаются пленки фибрина. Осложнениями при некротическом эзофагите могут быть сильные кровотечения, медиастинит. Могут возникнуть абсцесс и флегмона пищевода. В этих случаях заболевание про$ текает очень тяжело и сопровождается нестерпимой болью за гру$ диной, дисфагией, повышением температуры тела, симптомами тяжелой интоксикации.

242

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании анамне$ за, основных симптомов заболевания, эзофагоскопии и рентге$ нологического исследования при отсутствии противопоказаний.

Лечение. Главным является устранение повреждающего фак$ тора. При любом эзофагите назначается щадящая диета, жид$ кая пища комнатной температуры. Для обезболивающего эф$ фекта назначается анестезин в возрастной дозе 4 раза в день.

Хронический эзофагит диагностируется при диафрагмальной грыже, язвенной болезни желудка. У детей встречается редко.

Основной причиной болезни является ослабление замыка$ тельной способности нижнего сфинктера пищевода, в резуль$ тате чего возникает желудочно$пищеводный рефлюкс — забра$ сывание желудочного содержимого в пищевод.

Клиника. Основные жалобы — на изжогу, чувство жжения за грудиной, отрыжку кислым, срыгивание, при этом желудочное содержимое может попадать в дыхательные пути, из$за чего воз$ никает мучительный кашель. Одним из осложнений при дли$ тельном течении являются рубцовые изменения пищевода. В этих случаях появляются затрудненное прохождение пищи, ощуще$ ние комка в горле, глотание.

Диагностика. Диагноз устанавливается на основании анамне$ стических данных и данных эндоскопического исследования пи$ щевода, когда обнаруживаются язвы, особенно в нижнем отделе пищевода, после заживления которых образуются рубцы.

Лечение. В случае хронической формы эзофагита назначается щадящая диета. Пища принимается 5—6 раз в день с исключе$ нием острых, соленых блюд. Назначается минеральная вода («Ес$ сентуки», «Смирновская»). Заброс кислого содержимого пред$ отвращается обеспечением приподнятого изголовья кровати. Из медикаментозных средств назначаются: маалокс — сразу после еды, дозировка определяется индивидуально; гастал — детям от 6 до 12 лет в половинной дозе взрослых, по 1/2 таб$ летки 4 раза в день, а также для уменьшения желудочной сек$ реции: препараты омепразола.

С целью нормализации работы сфинктера пищевода назна$ чается церукал (метоклопромид) — не более 0,1 мг на кг массы тела детям от 2 до 14 лет в течение 4—6 недель.

При подозрении на абсцесс и флегмону больной госпитали$ зируется в хирургическое отделение. В этих случаях прогноз неблагоприятный.

243

ВОСПАЛЕНИЕ ЖЕЛУДКА (ГАСТРИТ)

Различают острый и хронический гастрит. Чаще всего гастри$ ты возникают у детей в возрасте 5—6 лет, 9—12 лет, в периоды наиболее интенсивного развития всех органов и систем. Забо$ леваемость девочек и мальчиков одинакова, но в период поло$ вого созревания отмечается чаще у девочек.

Острый гастрит — острое воспаление слизистой оболочки же$ лудка, вызванное кратковременным действием сильных раздра$ жителей.

Острый гастрит может быть первичным и вторичным. При$ чинами первичного острого гастрита чаще всего являются воз$ действие на слизистую оболочку патогенных микробов и их ток$ синов, медикаментов, грубой и острой пищи, перегрузка желудка большим количеством пищи, употребление продуктов, содер$ жащих пищевые аллергены.

Причиной вторичного острого гастрита могут быть такие за$ болевания, как сепсис, грипп, дифтерия, корь, острая почеч$ ная недостаточность.

Основным в развитии заболевания является инвазия слизи$ стой оболочки микробами и токсинами, которые оказывают раз$ дражающее воздействие на слизистую оболочку, где развивается воспалительный процесс, который вызывает нарушение трофи$ ки слизистой оболочки. Все это приводит к нарушению секре$ ции желудочного сока и процесса пищеварения.

Гематогенный путь распространения инфекции и токсинов при вторичном остром гастрите также приводит к воспалитель$ ным изменениям слизистой оболочки.

При остром гастрите алиментарного происхождения неаде$ кватная пища оказывает непосредственное воздействие на сли$ зистую оболочку желудка, истощает его секреторный аппарат, приводит к замедлению переваривания пищи. Пища задержива$ ется в желудке. Продукты неполного расщепления пищи раз$ дражают слизистую оболочку желудка и вызывают ее воспаление. При приеме лекарств, их передозировке, длительном применении также происходит раздражение слизистой оболочки и развивает$ ся воспалительный процесс. Воспаление слизистой оболочки со$ провождается инфильтрацией, гиперемией, а также дистрофи$ ческими изменениями эпителия слизистой оболочки.

244