5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю

При остром гастрите может развиваться поверхностное изме$ нение слизистой оболочки или глубокое повреждение вплоть до ее некроза.

Клиника. Основные проявления заболевания характеризуют$ ся нарушением секреторной и моторной функций желудка, глу$ биной и выраженностью воспалительных явлений, а также при$ соединением к воспалительному процессу симптомов поражения других органов и систем.

Различают клинически простой и катаральный гастрит, а так$ же коррозийный и флегмонозный гастрит. Катаральный гастрит развивается через 4—8 ч после этиологического фактора. Ос$ новными симптомами являются:

1)общее недомогание;

2)тошнота;

3)рвота;

4)слюновыделение или сухость во рту.

При гастрите токсико$инфекционного происхождения по$

являются интоксикация, длительная рвота, обезвоживание, феб$ рильная или высокая температура.

Обычно язык покрыт серовато$беловатым налетом. В эпи$ гастральной области при пальпации отмечаются боли. Отмеча$ ется частый пульс, артериальное давление несколько снижено. В содержимом желудка много слизи, секреторная и кислото$ образовательная функции понижены, моторная функция на$ рушена.

Острый коррозийный некротический гастрит отличается тя$ жестью течения. Он развивается при попадании в желудок ве$ ществ раздражающего и повреждающего местного воздействия.

Кним относятся кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов. Кроме местного воздействия, в клинической картине могут

появляться симптомы шока при тяжелом течении. Тяжесть по$ вреждения слизистой оболочки желудка соответствует количеству и концентрации попавших в желудок веществ. Имеет значение также, наполнен желудок пищей или пуст. Симптомы также за$ висят от наличия повреждения слизистой оболочки рта и пи$ щевода. У ребенка могут появляться боли во рту, за грудиной, в эпигастральной области (данный симптом характерен для всех гастритов).

Тяжесть отравления определяется общими явлениями, кол$ лапсом или шоком. Живот вздут, могут отмечаться симптомы раздражения брюшины и в первые часы после отравления даже

245

может возникнуть перфорация стенки желудка, из$за резорб$ тивного действия могут возникнуть поражение почек, а также желтуха, связанная с гемолизом эритроцитов.

Осложнения. При тяжелом течении простого гастрита разви$ ваются общая интоксикация, нарушение в работе сердечно$сосу$ дистой системы. При коррозийном гастрите осложнения могут возникнуть в виде перфорации стенки желудка, развития пери$ тонита, кровотечения.

Диагностика. Острый гастрит диагностируется на основании анамнеза, клинических симптомов, возникающих с действием факторов, нарушающих нормальное функционирование желудка.

Лечение. Назначается постельный режим в течение 2—3 суток. Главным является устранение причины, вызвавшей гастрит. При рвоте назначается промывание желудка изотоническим раствором хлорида натрия, 1%$ным раствором натрия гидро$ карбоната, минеральной или кипяченой водой. В первые 8—12 ч заболевания показано обильное небольшими порциями питье, назначаются инфузионная терапия, введение раствора Ринге$ ра, смеси изотонического раствора хлорида натрия с 5%$ным раствором глюкозы. Через 12 ч больному разрешаются кефир, суп$пюре, нежирный бульон, кисели, каши. К 5—7$му дню болезни вводятся творог, мясное суфле, яйца всмятку, сухари из белой муки (стол 1а).

При выраженном болевом синдроме назначаются в возраст$ ной дозе спазмолитики (но$шпа, папаверин), при отсутствии сек$ реторных нарушений холинолитики (препараты белладонны), антациды (альмагель, маалокс). Назначаются адсорбирующие препараты (смекта, полифенан, холестирамин). Адсорбенты при$ нимаются между приемами пищи с большим количеством во$ ды. Следует учесть, что антациды и адсорбенты не назначаются одновременно, так как эти препараты очень близки по фарма$ кологическим функциям. Для устранения рвоты применяются церукал, мотилиум.

При гастритах токсико$инфекционного происхождения на$ значаются антибактериальная терапия в общепринятой дози$ ровке, витамины группы В, проводится ферментная терапия.

При коррозийном гастрите начинают промывание желудка большим количеством воды через зонд. Зонд не вводят при кол$ лапсе и тяжелом поражении пищевода. При попадании в желу$ док кислот в воду добавляют молоко, щелочи, разведенную лимонную или уксусную кислоту, вводят антидоты. При коллап$

246

се вводят кофеин, кордиамин, мезатон, при необходимости — сердечные гликозиды. При подозрении на перфорацию пока$ зано хирургическое лечение. Летальный исход может наступить от шока, кровотечения, перитонита.

Профилактика. Применяются принципы возрастной диеты и гигиены питания. Недопустимо переедание жирной и слад$ кой пищи. Не рекомендуется длительный прием лекарственных средств, обладающих раздражающим действием на слизистую оболочку желудка.

Хронический гастрит — заболевание, склонное к прогресси$ рованию, рецидивирующее, характеризующееся очаговыми, дли$ тельно существующими воспалительными изменениями слизи$ стой оболочки желудка с постепенным развитием атрофии.

Хронический гастрит в детском возрасте развивается обыч$ но в результате: нарушения сбалансированного питания — упо$ требления грубой, чрезмерно обильной пищи, плохо переже$ ванной, слишком холодной, содержащей много специй, еды всухомятку, неполноценности питания; хронических заболева$ ний почек, сердечно$сосудистой системы, длительного употреб$ ления лекарств, очаговой инфекции рта. В возникновении забо$ левания имеет значение наследственная патология. Кроме того, факторами, способствующими возникновению заболевания мо$ гут быть пищевая аллергия, воздействие микроорганизмов He$ licobacter pylori, паразитарных инвазий типа лямблиоза. Среди подростков причинами могут быть употребление кофе, алкого$ ля, курение и другие вредные привычки.

К внутренним факторам развития болезни относятся: наслед$ ственная предрасположенность, связанная с образованием ан$ тител к слизистой оболочке желудка, заброс пищи в желудок из двенадцатиперстной кишки, сопутствующие заболевания же$ лудка и эндокринной системы.

Различают:

1)хронический гастрит, ассоциированный с Н. pylori;

2)аутоиммунный;

3)идиопатический (неуточненный);

4)особые типы: реактивный — на фоне других заболеваний,

эозинофильный — на фоне аллергии.

Развитие хронического гастрита различно в зависимости от вызвавшей его причины.

Гастрит, ассоциированный с Н. pylori, провоцируется спира$ левидным грамотрицательным микроорганизмом. Заражение

247

может возникнуть при нарушении правил личной гигиены через загрязненные предметы, продукты, плохо обработанные эндо$ скопы и зонды. Возбудитель размножается на эпителий ан$ трального отдела желудка, выделяет факторы вирулентности, одним из которых является уреаза. Она расщепляет мочевину до углекислого газа и аммиака, который повреждает эпителий слизистой оболочки желудка. Образование щелочной среды соз$ дает благоприятные условия для жизнедеятельности бактерий. Защелачивание эпителия антрального отдела желудка приводит к увеличению выделения гастрина и повышению желудочной секреции. Возникший воспалительный процесс приводит к об$ разованию эрозий. Кислое содержимое желудка ускоренно эва$ куируется. Происходит закисление двенадцатиперстной киш$ ки, что приводит к гибели слизистого эпителия. Измененный эпителий двенадцатиперстной кишки заселяют Нelicobacter py$ loru. Развивается воспалительный процесс в слизистой оболоч$ ке двенадцатиперстной кишки, усугубляющий нарушения мо$ торной и секреторной функций пищеварительного тракта.

На фоне некоторых системных заболеваний может развивать$ ся аутоиммунный хронический гастрит, для которого характерно образование аутоантител к обкладочным клеткам желудка. В ре$ зультате аутоиммунных процессов развивается атрофия слизи$ стой оболочки. Снижается секреторная функция желудка. Это приводит к нарушению переваривания пищи. Нарушается функ$ ция пищеварительных органов.

Антитела могут вырабатываться к внутреннему фактору Кас$ ла, это приводит к нарушению всасывания витамина В12 и, как следстие, В12$дефицитной анемии.

Реактивный гастрит обычно связан с применением медика$ ментов или с дуодено$гастральным рефлексом.

Клиника. Симптомы хронического гастрита связаны с нару$ шением секреторной и моторной функций желудка. Существу$ ют два типа заболевания:

1)язвенноподобный (связанный с Н. pyloru);

2)гастритоподобный (аутоиммунный).

Впериод обострения характерны болевой, диспептический и астенический синдромы.

Клинические проявления язвенноподобного хронического гастрита схожи с язвенной болезнью и проявляются острыми приступообразными болями в эпигастральной области, которые возникают через 1,5 ч после еды, но иногда выявляются натощак.

248

Кроме того, появляется отрыжка кислым содержимым, от$ мечаются запоры.

Для астенического синдрома характерны утомляемость, сла$ бость, головные боли, эмоциональная лабильность.

Для аутоиммунного хронического гастрита характерны бо$ ли, возникающие через 15—20 мин после приема пищи. Они появляются в области пупка и эпигастральной области, прохо$ дят через 1,5—2 ч самостоятельно.

При появлении диспептического синдрома появляется чув$ ство тяжести в области желудка, появляются отрыжка воздухом, тошнота, снижение аппетита. Имеет место отвращение к жирной пище, кашам, молочным продуктам. Могут развиваться диа$ рея, снижение массы тела, анемия. Характерными являются бледность, сухая кожа, заеды в области уголков рта, ломкость ногтей.

При объективном исследовании обнаруживается умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной области.

Диагностика проводится на основании клинических данных

идополнительных методов обследования. Наиболее значимы$ ми являются фиброгастроскопия, фракционное исследование желудочного содержимого, УЗИ брюшной полости, копроло$ гические исследования кала.

Эндоскопическое исследование может определить распро$ страненный или очаговый отек и гиперемию, поверхностные де$ фекты слизистой оболочки, эрозии в области антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. При эндоско$ пии обнаруживается воспалительный процесс в области тела желудка или во всех его отделах.

При исследовании секреторной функции желудка оценива$ ются количество соляной кислоты, уровень рН, протеолитиче$ ская активность желудочного сока, — последняя обычно снижена.

При рентгенологическом обследовании выявляются изме$ нение рельефа слизистой оболочки и нарушение его двигатель$ ной функции.

Внекоторых случаях проводятся биопсия при гастроскопии

игистологическое обследование, при котором выявляются из$ менения слизистой желудка, нарушения регенерации эпителия. Обычно различается поверхностный гастрит с атрофией или без атрофии желез.

Лечение. Главным в лечении является соблюдение диеты, ко$ торое может привести к выздоровлению.

249

Таблица 23

Рекомендации по диетическому питанию при хроническом гастрите и гастродуодените («Детские болезни» под редакцией

В. Н. Самариной, 2004 г.)

250

Примерное меню при хроническом гастрите и гастродуодените Первый завтрак. Каша$размазня молочная, бутерброд с неост$ рым сыром, сливочное масло, чай или суррогатный кофе с мо$

локом.

Второй завтрак. Тертое яблоко со сливками; сладкий, раз$ веденный водой натуральный сок; печенье.

Обед. Суп из протертых овощей, молочный кисель. Полдник. Чай или кофе суррогатный с молоком, белые суха$

рики или несдобное печенье.

Ужин. Кусок отварного мягкого мяса или рыбы с овощным пюре, пудинг, чай.

Перед сном. Стакан молока, кефира или ряженки, творог со сливками и сахаром.

251

Диетотерапия строится по принципу механического, хими$ ческого и термического щажения, назначаются лечебные сто$ лы 1б, 5.

Стол 1б назначается в первые 5—10 дней, пища дается в пю$ реобразной или кашицеобразной форме. При улучшении со$ стояния назначается диета № 1 на срок до 6 месяцев, затем — стол № 5.

При пониженной секреции назначаются диеты № 2 и № 5. Из медикаментозной терапии назначаются в зависимости от

имеющихся симптомов:

1)антацидная терапия (окись магния, альмагель, викалин, ма$ алокс, гастал);

2)антиспатические препараты (папаверин, но$шпа);

3)минеральные воды («Трускавец», «Боржоми», «Ессентуки»);

4)для устранения диспептических явлений — церукал, мотилиум;

5)для уничтожения хеликобактерий назначается комплекс$ ная терапия антибактериальными препаратами;

6)при повышенной секреции — блокаторы Н2$гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин), препараты висмута — денол, викалин;

7)при выраженном болевом синдроме — спазмолитики.

Для повышения аппетита назначают сок трилистника, на$ стойку аралии и др.

Из физических методов лечения применяются диатерапия, электро$ и гидротерапия.

Санаторно$курортное лечение при хроническом гастрите на$ значается не ранее, чем через 3 месяца после клинической ремис$ сии. При гастрите с повышенной секреторной функцией желудка показано лечение в санаториях Ессентуков, Железноводска, Кисловодска или в санаториях местной климатической зоны.

При хроническом гастрите с пониженной секреторной функ$ цией желудка рекомендуется лечение, включающее назначение хлоридно$натриевых или гидрокарбонатно$хлоридно$натрие$ вых вод («Ессентуки» и др.).

Прогноз для выздоровления сомнительный.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА

Язвенная болезнь желудка представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся развитием

252

язвенного дефекта слизистой оболочки желудка или двенадца$ типерстной кишки.

Распространенность язвенной болезни в структуре гастро$ энтерологической патологии составляет от 3,6 до 14,8%. Маль$ чики и девочки болеют одинаково часто, только после 14 лет число больных среди юношей больше.

Различают язвенные болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встреча$ ется в 3 раза чаще, чем язвенная болезнь желудка.

Одной из причин язвенной болезни является врожденная не$ полноценность клеток слизистой оболочки желудка, увеличе$ ние массы обкладочных и главных клеток, наследственный де$ фицит выработки IgA. Отягощающими факторами являются:

1)наследственность;

2)H. pylori;

3)нарушение эвакуации пищи из желудка;

4)острые и хронические психоэмоциональные стрессовые си$ туации;

5)алиментарный фактор;

6)влияние лекарственных средств;

7)эндокринные нарушения.

Впоследние годы основным этиологическим фактором счи$ тается инфицирование H. рylori. Микроогранизм часто попа$ дает в организм уже в раннем возрасте, в основном в первые три года жизни, чаще всего от матери в период после прекра$ щения грудного вскармливания, так как грудное молоко содер$ жит антитела. У ребенка могут появиться жидкий стул и рво$ та. Так как в этот период не устанавливается точный диагноз, инфицирование не имеет клинических признаков. В период обострения образуются дефекты слизистой оболочки, связан$ ные с разрушением клеток.

Развитие язвенной болезни является результатом нарушения равновесия между факторами защиты и агрессии слизистой обо$ лочки. К агрессивным факторам относятся:

1)высокий уровень соляной кислоты и пепсина;

2)наличие хеликобактера;

3)нарушение функции желудочно$кишечного тракта, способ$ ствующее забросу желчных кислот в желудок.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки является след$ ствием усиления факторов агрессии. При язвенной болезни же$ лудка отмечается снижение защитных свойств слизистой обо$

253

лочки, которые проявляются выделением слоя слизи, выработ$ кой покровным эпителием щелочного секрета и простагланди$ нов, регулирующих эти процессы.

Обычно язвенный дефект возникает на месте ишемии, сни$ жающей защитную функцию слизистой оболочки. Этот процесс возникает в результате появления кровоизлияния или тромбо$ за в месте активного воспаления слизистой оболочки.

По размерам различают малые язвы — диаметром до 0,5 см, средние — до 1 см, крупные — до 2 см, гигантские — свыше 2 см.

Различают четыре стадии язвенного процесса:

1)свежая язва;

2)начало эпителизации язвенного дефекта;

3)заживление дефекта слизистой оболочки;

4)стадия ремиссии.

Основным клиническим проявлением язвенной болезни яв$

ляется болевой синдром: в соответствии со стадией заболевания характер боли различен. В первой стадии она носит вначале не$ определенный характер, появляется внезапно, остро, локали$ зуется в эпигастральной области. Отличием боли при язвенной болезни желудка является ее появление вскоре после еды. При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке боль по$ является спустя 2 ч после еды (поздние боли), часто появляют$ ся голодные и ночные боли. Для язвенной болезни характерна сезонность обострения. Боли обычно носят приступообразный характер, часто иррадируют в область грудины, поясничный от$ дел позвоночника или правую поясничную область. Отмечает$ ся ритмичность боли: голод–боль–временное облегчение после приема пищи.

Боль может сопровождать изжога; отрыжка; рвота, прино$ сящая облегчение.

Кроме того, появляются раздражительность, плаксивость, нарушение сна, головная боль, потливость.

Во второй стадии боли приобретают тянущий, ноющий харак$ тер. Прием пищи приносит облегчение, отсутствуют ночные боли.

Втретьей стадии интенсивность болей уменьшается. После приема пищи они исчезают.

Вчетвертой стадии отсутствуют симптомы заболевания. Пальпация при язвенной болезни вызывает болезненность

вэпигастральной области.

Часто язвенная болезнь в детском возрасте протекает бес$ симптомно, с менее выраженным болевым синдромом, отсут$ ствием сезонности заболевания.

254