5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю

В результате воспаления в полости перикарда появляется экс$ судат. При накоплении жидкости в перикарде возникает экс$ судативный перикардит. Одновременно развивается грануля$ ционная ткань, а выпавший фибрин или рассасывается, или приводит к полной облитерации полости перикарда.

Острые гнойные перикардиты могут возникать в результате прорыва в полость перикарда абсцессов легких, средостения, миокарда.

Растяжение перикарда экссудатом раздражает окончания чувствительных нервов, что приводит к нарушению гемодинами$ ки. При медленном накоплении жидкости нарушения гемоди$ намики развиваются постепенно. Если экссудат рассасывает$ ся не полностью, могут возникнуть спайки или сращения листков перикарда или полость перикарда облитерируется. Спайки и сра$ щения нередко становятся причиной изменения сердечного ритма, защемления сосудов и могут способствовать возникно$ вению хронических нарушений гемодинамики.

Клиника. Различают сухой (фибринозный), выпотной (экссу$ дативный) и слипчивый (адгезивный) перикардиты. По течению различают острый, подострый и хронический перикардиты.

Острый сухой фибринозный перикардит

Самыми частыми клиническими симптомами острого сухо$ го перикардита являются боль в области сердца, усиливающаяся при глубоком вдохе, тошнота, кашель при перемене положения тела. Одновременно с этим появляются тахикардия, изнуряю$ щий кашель, может повышаться температура. Самым характер$ ным симптомом является шум трения плевры. Интенсивность

ираспространенность его могут быть различными. Место наи$ лучшего выслушивания шума — основание сердца и левый край грудины на уровне IV—V межреберья. Шум трения усиливает$ ся при надавливании стетоскопом в положении сидя, а также при глубоком вдохе. Он может быть нестойким.

На эхокардиограмме: отечность, уплотнение листков пе$ рикарда, внутриперикардиальные и плевроперикардиальные спайки.

Экссудативный перикардит

Клиническая картина его может быть разнообразной и зави$ сит от быстроты накопления жидкости в околосердечной сумке

иее количества. Под ее влиянием увеличивается давление в пе$ рикарде и затрудняются наполнение и опорожнение сердца. По$ являются жалобы на острые и тупые боли в области сердца, воз$

185

никают одышка, кашель, тахикардия, осиплость голоса, могут появиться икота и рвота из$за сдавления возвратного и диафраг$ мального нерва.

Больные принимают сидячее положение с наклоном тулови$ ща вперед или коленно$локтевое положение. Появляются блед$ ность, цианоз кистей и стоп, набухание шейных вен, отек ниж$ них конечностей, увеличение печени, иногда асцит.

В области сердца обнаруживается выпячивание, верхушеч$ ный толчок не определяется. Границы сердца расширяются. Тоны сердца приглушены, ослабевает их звучность. Прослуши$ вается нестойкий шум перикарда. Определяется снижение арте$ риального давления, повышение венозного давления. На вдо$ хе отмечается выпадение пульса. Может наступить тампонада сердца при скоплении большого количества жидкости.

Лабораторные данные обычно характерны для основного за$ болевания.

При рентгенологическом исследовании отмечается расши$ рение тени сердца, оно принимает треугольную форму, форму трапеции или шара. При осумкованном перикардите появляет$ ся односторонняя широкая выпуклость сердечной тени.

На ФКГ определяется шум трения перикарда. На УЗИ выяв$ ляется эхонегативное пространство на задней, реже — передней поверхности левого желудочка, позволяющее оценить коли$ чество жидкости в полости перикарда.

Пробный прокол перикарда имеет решающее значение в диаг$ ностике выпотного перикардита. Пункция перикарда показана при гнойном перикардите и угрозе тампонады сердца.

При эхокардиографии выявляется и оценивается объем вы$ пота.

Слипчивый (адгезивный) перикардит

Эта форма сопровождается спаечными процессами, облите$ рацией или кальцификацией полости перикарда. Основные жа$ лобы — на одышку при движении и физической нагрузке. За$ болевание протекает на фоне общей дистрофии, при симптомах венозного застоя, повышенного венозного давления. Наблю$ дается учащенное сердцебиение, верхушечный толчок выражен слабо, имеют место раздвоение II тона, асцит, гипертрофия пе$ чени.

На ЭКГ обнаруживается снижение вольтажа желудочкового комплекса.

На ФКГ — низкая амплитуда тонов.

186

На эхокардиограмме — утолщение и сращение листков пе$ рикарда, невозможность диастолического расширения право$ го желудочка.

Хронический перикардит

Хронический перикардит возникает при вторичных перикар$ дитах, при туберкулезном, ревматическом и септическом пери$ кардите. Часто острая фаза остается незамеченной и выявляет$ ся при нарушении гемодинамики.

Хронические перикардиты делят на сдавливающие с обыз$ вествлением или без обызвествления перикарда и слипчивые

снарушением или без нарушения гемодинамики.

Убольных отмечаются общая слабость, обморочные состоя$ ния, потеря аппетита, чувство тяжести в правом подреберье, сердцебиение, боли в области сердца. Цианоз губ, ногтей усили$ вается в горизонтальном положении, отмечается пастозность лица и шеи по утрам. Обычно набухают вены шеи. Расширяют$ ся подкожные вены груди и живота.

Нарушение гемодинамики приводит к скоплению транссу$ дата в плевральной и брюшной полостях. Диагностическое зна$ чение имеют асцит и отеки на ногах. Отмечается симптом «плавающей льдинки» при пальпации печени, когда рука при надавливании на поверхность печени опускается и поднимает$ ся после прекращения давления. Иногда возникает желтуха, может появиться некроз паренхимы печени.

Частый, иногда парадоксальный пульс в сочетании с набуха$ нием яремных вен является важным признаком сдавливающе$ го перикардита, так же как уменьшение ударного объема серд$ ца и снижение систолического артериального давления.

При рентгенологическом обследовании тень сердца не уве$ личена, в то время как застой в большом круге кровообращения и воротной вене выражен. Контуры сердца деформированы, пульсация сердца частая, ее амплитуда снижена или отсутствует.

С помощью инструментального метода исследования выяв$ ляются расширение полых вен и увеличение правого и левого предсердий. Размеры желудочков не увеличены.

Лечение. Лечение перикардитов проводится в стационаре. Оно включает лечение основного заболевания и симптомати$ ческое лечение перикардита. Назначается постельный режим. При выпотном перикардите важно обеспечить удобное положение больного в постели. При большом количестве жидкости произво$ дится прокол перикарда и выпускается жидкость. При сдавли$

187

вающем перикардите показано хирургическое лечение с иссече$ нием части перикарда (перикардэктомия).

Кроме лечения основного заболевания, применяются несте$ роидные противовоспалительные средства.

При тяжелом течении назначаются глюкокортикоиды. При наличии признаков застойной сердечной недостаточ$

ности назначают диуретики.

Сердечные гликозиды неэффективны в связи с наличием диастолической недостаточности.

Физиотерапия не проводится в связи с ее способностью уси$ ливать пролиферативный процесс в полости перикарда. Детям, перенесшим перикардит, показано проведение лечебной физ$ культуры в условиях кардиологического санатория. Проводятся утренняя гимнастика, дозированная ходьба, физические упраж$ нения с нагрузкой малой и средней интенсивности.

Санаторно$курортное лечение проводится в условиях мест$ ной зоны, курортное лечение — через 12 месяцев после выздо$ ровления на курортах лесной зоны, приморских курортах в не$ жаркое время года.

Прогноз зависит от основного заболевания, а также от его формы.

Фибринозный перикардит заканчивается выздоровлением. Острый экссудативный перикардит может вызвать тампонаду сердца и тяжелые нарушения гемодинамики.

Прогноз при гнойном перикардите неблагоприятный, осо$ бенно при задержке терапевтических мероприятий.

НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА (АРИТМИИ)

У детей встречаются все известные аритмии сердца. Они наб$ людаются у детей всех возрастов, даже у новорожденных, могут быть наследственными, врожденными и приобретенными. Арит$ мии, возникающие в результате поражения сердца на различных этапах внутриутробного развития, считаются врожденными, вы$ являются при различных врожденных пороках.

Возникновение аритмий у детей может быть связано с функ$ циональными расстройствами нервной системы при эмоцио$ нальном перенапряжении, вегетососудистой дистонии. Они мо$ гут выявляться на фоне миокардита и других заболеваний сердца.

188

У здорового ребенка они могут возникнуть при воздействии на организм различных факторов внешней среды, при физических нагрузках, страхе, жаре, радости.

Аритмия представляет собой нарушение работы сердца, про$ является в изменении частоты сердечных сокращений или нару$ шении их последовательности и силы. При аритмиях нарушает$ ся как минимум одна из четырех функций сердца: автоматизм, возбудимость, проводимость и сократимость.

Нарушение функции автоматизма заключается в изменении количества импульсов, рождающихся в синусовом узле, или во$ дителями ритма становятся нижележащие части проводнико$ вой системы.

Нарушение автоматизма у детей проявляется учащением со$ кращений сердца на 20 в 1 мин или, наоборот, урежением.

Синусовая тахикардия — это увеличение против нормы числа сердечных сокращений, рождающихся в покое в синусовом узле. Она возникает как компенсаторная приспособительная реакция при поражении миокарда, вызванном различными причинами. Это могут быть ревмокардит, инфекции и интоксикации, кис$ лородная недостаточность. Кроме того, учащение сердечного ритма может вызываться повышенным симпатическим влия$ нием на сердце или угнетением влияний блуждающего нерва при неврогенной или функциональной тахикардии. При тирео$ токсикозе также возникает тахикардия, она связана с гормо$ нальными сдвигами. Также тахикардия без заболеваний сердца

исосудов может возникнуть при разного рода интоксикациях, лихорадках, психоэмоциональном возбуждении.

При синусовой тахикардии жалобы связаны с восприятием тя$ гостного сердцебиения. На ЭКГ она отличается укорочением ин$ тервала Т$Р, может быть несколько укорочен интервал Т$II тон.

Продолжительность синусовой тахикардии определяется при$ чиной, вызвавшей ее.

Синусовая брадикардия — это уменьшение против нормы числа сердечных сокращений. Она может развиться вследствие уси$ ленного влияния на синусовый узел периферических ветвей блуждающего нерва. При психоэмоциональном возбуждении брадикардия возникает в результате угнетения симпатической системы. Она возникает при угнетении ядер блуждающего нер$ ва в результате повышения внутрисердечного давления, при ту$ беркулезном менингите, опухолях головного мозга, энцефалите

идругих заболеваниях центральной нервной системы. Брадикар$ дия может возникнуть под действием лекарственных средств.

189

Она может быть приспособительным механизмом у спортсме$ нов. Желчные кислоты также понижают автоматизм синусо$ вого узла. Брадикардия возникает во время голодания. У де$ тей в ночное время число сердечных сокращений ниже, чем в дневное.

На ЭКГ при брадикардии удлиняется интервал Т$Р, а иног$ да P$Q, на ФКГ увеличена длительность I тона. Этот тип мо$ жет быть расцеплен.

Симптомом выраженной брадикардии может быть головокру$ жение вследствие ишемии мозга. При редком ритме могут на$ ступить приступ слабости, потеря сознания, судороги (синдром Морганьи—Адамса—Стокса). Если приступ продолжительный, возникает остановка дыхания вследствие плохого кровоснаб$ жения мозга.

СИНУСОВАЯ АРИТМИЯ

Обычно разница в длительности сердечных комплексов варьи$ рует в пределах 0,05—0,1 с. Если разница между длительностью сердечных сокращений превышает 0,1 с, говорят о синусовой аритмии. Одним из вариантов синусовой аритмии является ды$ хательная аритмия. Она развивается при рефлекторном сниже$ нии тонуса блуждающего нерва на вдохе и повышении его на вы$ дохе. Это приводит к нарушению ритма. Дыхательная аритмия может встречаться у детей всех возрастов. У новорожденных она развита незначительно и отмечается в ночное время. Чаще отме$ чается у детей дошкольного и школьного возрастов. У здоровых детей синусовая аритмия, не связанная с дыханием, не наблюда$ ется. Она регистрируется при заболеваниях сердечно$сосудистой системы, особенно при ревматических заболеваниях сердца.

Обычно синусовая аритмия не ощущается, на ЭКГ колеблет$ cя продолжительность интервалов R$K, иногда бывает снижен зубец Р.

ЭКТОПИЧЕСКИЕ (ГЕТЕРОТОПНЫЕ) НАРУШЕНИЯ РИТМА

Эктопическая аритмия представляет собой нарушение рит$ ма, при котором в сердце имеются дополнительные очаги воз$

190

буждения, которые функционируют независимо друг от друга. Такие очаги возникают при изменениях в миокарде, а также

врезультате нейроэндокринных влияний.

Кэктопическим аритмиям относятся следующие наруше$ ния ритма:

1) активные — экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия;

2) ускоренные эктопические ритмы, мерцательная аритмия. Экстрасистолия. Это преждевременные сокращения всего

сердца или отдельных его частей, которые возникают под влия$ нием дополнительного очага возбуждения.

Различают экстрасистолии:

1) функциональные и органические; 2) по времени образования: позднюю — в диастолу и раннюю —

в систолу; 3) редкие — до 5/мин, средние — до 15/мин, частые — более

15/мин; 4) по закономерностям повторения: би$, три$, квадригеминии;

5) по месту возникновения различают желудочковую, атрио$ вентрикулярную и предсердные экстрасистолы. Экстрасистолы могут ощущаться ребенком как: перебои рабо$

ты сердца, удар в грудь, чувство остановки сердца, когда про$ исходит компенсаторная пауза, как ощущение жара в области сердца и горла, но жалобы могут отсутствовать. При выслу$ шивании определяется усиленный первый тон над верхушкой сердца. При наличии функциональных экстрасистол у детей они могут быть в периоды физического или психического напря$ жения, а также при смене погодных и климатических условий. При ваготопических экстрасистолах дети имеют гиперстениче$ скую конституцию и избыточную массу тела. Функциональные экстрасистолы являются суправентрикулярными. При предсерд$ ных экстрасистолах имеет место измененный зубец Р, укоро$ ченный интервалом P$Q при узком желудочковом комплексе и неполной компенсаторной паузе. Экстрасистолы из атрио$ вентрикулярного соединения отличаются от предсердной от$ сутствием зубца Р перед желудочковым комплексом.

Желудочковые экстрасистолы возникают при органической кардиальной патологии. Одиночные, редкие экстрасистолы ре$ гистрируются и у практически здоровых детей, в том числе новорожденных.

При аускультации и ФКГ желудочковая экстрасистола имеет сниженную амплитуду I тона сердца. Тяжелое течение имеют

191

групповые, частые экстрасистолы. Различают право$ и левоже$ лудочковые экстрасистолы. При правожелудочковой экстра$ систоле основной зубец R направлен в стандартном отведении вверх, при левожелудочковой — вниз.

Обычно при аускультации отмечаются дополнительные уда$ ры при исследовании пульса, временной промежуток до следую$ щего удара чаще увеличен — наступает компенсаторная пауза.

Пароксизмальная тахикардия. Проявляется приступом резко$ го учащения сердцебиения, в 2—3 раза превышающего нормаль$ ный ритм (до 180—200 и выше в 1 мин), и резким прекращением сердцебиения. Чаще отмечается у детей 4—5$летнего возраста, тяжелый прогноз отмечается, если она возникает на первом году жизни. Часто у детей раннего возраста приступы начинают$ ся на фоне вирусной инфекции. У детей раннего возраста она мо$ жет сопровождаться энцефалитической реакцией. У детей стар$ шего возраста приступ тахикардии возникает внезапно, но иногда этому предшествуют неприятные ощущения в области сердца, чувство напряжения, головокружение, обморочное состояние. Обычно у детей возникает чувство тревоги, бледность, затем по$ являются цианоз, одышка. Могут отмечаться, кроме этого, боли

вживоте и подложечной области. Приступы длятся от несколь$ ких секунд до нескольких дней.

При объективном обследовании отмечается эмбриокардия. Пульс часто не поддается подсчету, малого наполнения. Опре$ деляется снижение артериального давления.

Несмотря на частоту сердцебиений, падает ударный и ми$ нутный объем сердца. Сердце работает с большой нагрузкой при снижении его кровоснабжения.

На ЭКГ при пароксизмальной тахикардии прослеживаются ригидный ритм, аберрантные желудочковые комплексы.

Наиболее тяжелой формой пароксизмальной тахикардии является суправентрикулярная форма. У детей она проявляется

ввиде предсердной формы при кардитах, передозировке атро$ пина, врожденных пороках сердца. Приступы суправентрику$ лярной формы пароксизмальной тахикардии часто возникают при смене положения тела, пробуждении больного. На ЭКГ

вмежприступном периоде и непосредственно перед пароксиз$ мами при суправентрикулярной форме может фиксироваться экстрасистолия, при приступе картина соответствует групповой экстрасистолии с узким QRS комплексом.

192

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ

Мерцательная аритмия представляет собой нарушение пра$ вильной деятельности предсердий. У детей она встречается редко, может возникнуть при органических и токсических поражениях сердца, перикардитах, операциях, тиреотоксикозе, передозиров$ ке таких лекарственных средств, как сердечные гликозиды, симпатомиметики. Больше она встречается при дистрофиче$ ских изменениях миокарда предсердий, чаще — левого, в соче$ тании с замедлением проведения синусовых импульсов при его дилатации. Происходит хаотическое возбуждение мышечных во$ локон при трепетании предсердия. На ЭКГ при мерцании пред$ сердий вместо зубца Р выявляется большое количество отдель$ ных волн различной величины и формы. Они лучше видны во втором и третьем отведении. Характерна также значительная аритмия, желудочковые комплексы располагаются неравномерно, расстояния между зубцами R$R неодинаковы. У детей при мер$ цательной аритмии часто ухудшается общее состояние, у стар$ ших детей отмечается чувство тревоги, страх, характерен дефи$ цит пульса — число сердечных сокращений при аускультации больше, чем пульсовых волн. Практически сердце работает вхолостую, и это способствует возникновению сердечной не$ достаточности.

УСКОРЕННЫЙ ЭКТОПИЧЕСКИЙ РИТМ (ХРОНИЧЕСКАЯ НЕПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ)

Это нарушение ритма редко диагностируется. Эта тахикар$ дия развивается постепенно учащением частоты сердечных со$ кращений и длится годами. Факторами, способствующими ее развитию, могут быть: недоношенность, задержка физическо$ го и полового развития, органические заболевания сердца. Ос$ новным является развитие эктопических фокусов в области синоартериального узла и предсердий. Обычно жалобы носят астеновегетативный характер.

193

НАРУШЕНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ ИМПУЛЬСА ВОЗБУЖДЕНИЯ (ПРОВОДИМОСТИ)

Нарушение функции проводимости представляет собой пол$ ную задержку или замедление проведения возбуждения по про$ водниковой системе. При полной задержке возникает полная блокада, в иных случаях — частичная.

Для возникновения блокад необходимы функциональные или органические изменения. К функциональным относятся вре$ менные воздействия, не вызывающие в проводниковой систе$ ме изменений. Органические изменения возникают при остром и хроническом воспалении, чаще всего у детей при ревматиз$ ме, анатомических и дегенеративных повреждениях проводни$ ковой системы. Во внутриутробном периоде также могут воз$ никнуть изменения проводящей системы, тогда диагностируются врожденные блокады сердца. В зависимости от расположения блокады различают синоаурикулярную, внутрипредсердную, ат$ риовентрикулярную блокаду, блокаду ножек пучка Гиса.

Синоаурикулярная блокада. При этой блокаде часть импуль$ сов периодически не переходит на предсердия. Наиболее частой причиной синоаурикулярной блокады является повышение то$ нуса блуждающего нерва.

На ЭКГ при этой блокаде через 1—3 сердечных сокращения выпадает сердечное сокращение, вместо него регистрируется пау$ за, равная двойному расстоянию между двумя циклами. Во вре$ мя сердечной паузы больные отмечают головокружение, шум в ушах, иногда теряют сознание. В это время не прослушивают$ ся тоны сердца, пульс на лучевых артериях отсутствует.

Внутрипредсердная блокада — нарушение проведения им$ пульсов внутри проводящей системы предсердий. Она обнару$ живается с помощью ЭКГ и выражается в деформации и уши$ рении зубца Р более чем на 0,1 с.

Атриовентрикулярная блокада представляет собой замедле$ ние или прекращение ритма в зависимости от степени проводи$ мости, синусового импульса на желудочки.

Различают три степени атриовентрикулярной блокады. При первой степени этой блокады синусовый импульс за$

держивается в атриовентрикулярном узле. При этом интервал P$Q на ЭКГ удлиняется. На ФКГ отмечается предсердный тон, первый тон расщеплен и раздвоен. Часто степень блокады вы$

194