5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю

ты, приготовленные на закваске, содержащей представителей нормальной микрофлоры (биолакт, виталакт и др.) или бифи$ добактерии (активиа, бифилин и др.).

ВОСПАЛЕНИЕ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА (ЭНТЕРИТ)

Энтериты представляют собой воспалительные заболевания тонкого кишечника, проявляющиеся значительными наруше$ ниями пищеварения.

Различают острый и хронический энтерит.

Острый энтерит как изолированное поражение наблюдает$ ся редко, обычно отмечается гастроэнтерит или энтероколит. Различают энтерит инфекционный, неинфекционный, регио$ нарный (болезнь Крона).

Острый энтерит чаще имеет инфекционную природу, может быть результатом отравления грибами, солями тяжелых металлов, лекарственными средствами. Энтерит возникает в результате действия как патогенных раздражителей извне, так и выделяемых кишечной стенкой, а также в результате сенсибилизирующего действия пищевых продуктов.

Механизм развития основных диспептических явлений при энтероколите связан не только с нарушением секреции желез тонких кишок, но и с процессами нарушения всасывания стен$ кой кишечника. Кроме того, появляются изменения мотори$ ки кишечника и развитие на этом фоне проявлений токсиче$ ского порядка.

Клиника. При острых энтеритах ведущим симптомом явля$ ется жидкий стул. Заболевание начинается с общего недомога$ ния, появления тошноты, потери аппетита, повышения темпера$ туры тела, рвоты. Появляются боли в области пупка, выражены метеоризм и урчание в кишечнике. Характерными являются стул до 6—7 раз в сутки и более с резким запахом, бледно$жел$ того цвета, водянистый.

Лечение при возникновении неспецифического энтерита це$ лесообразно начинать с промывания желудка и назначения сла$ бительных средств. При инфекционных причинах назначают пре$ параты, направленные против кишечных микробов, вызвавших заболевание. Восстанавливают водно$минеральный обмен, на$

275

рушенный в результате повышенной секреции и снижения реаб$ сорбции воды и электролитов в кишечнике. Для этого приме$ няется целый ряд глюкозо$солевых растворов (регидрон, цитро$ глюкосомоль, соли натрия, оралит, гастролит и др.), которые содержат, кроме глюкозы, соли натрия и калия.

Таблица 26

Состав разных глюкозо=солевых растворов для оральной дегидратации

Пероральная регидратация проводится в два этапа. В первые 6 ч от начала лечения проводится ликвидация водно$солевого дефицита, возникшего в результате заболевания. По клиниче$ ским признакам определяются снижение веса ребенка и сте$ пень эксикоза. Дефицит массы 5% характеризует первую сте$ пень, до 6—9% — вторую степень, 10% — третью степень. Исходя из этого при I—II степени эксикоза вводится — от 50 мл/кг до 80 мл/кг и 100 мл/кг при третьей степени соответственно за первые шесть часов лечения.

Таблица 27

Ориентировочный расчет жидкости для пероральной регидратации детям различных возрастов

На втором этапе регидратации контролируют потери жидко$ сти. Объем жидкости, вводимой на этом этапе, составляет

276

80—100 мл/кг в сутки. Регидратация продолжается до прекра$ щения потерь жидкости.

При регидратации жидкость вводится дробно по 1/2 ч. л., 1/2 ст. л. через каждые 5—10 мин. При рвоте регидратация пре$ рывается на 10—15 мин, затем вновь продолжается.

В зависимости от потери жидкости назначаются определен$ ные соотношения глюкозо$солевых растворов с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника и др.) в следую$ щем соотношении:

1)при выраженной водянистой диарее — 1 : 1;

2)при потере жидкости со рвотой — 2 : 1;

3)при потере жидкости с перспирацией при гипертермии и уме$ ренно выраженном диарейном синдроме — 1 : 2. Солевые и бессолевые растворы не смешиваются.

Во время регидратации обязательно проводится учет жидко$ сти со стулом и рвотными массами путем взвешивания сухих и использованных пеленок, контроль за диурезом, регулярное взвешивание ребенка. Все данные заносятся в специальный лист.

Пероральная регидратация прекращается при отсутствии эф$ фекта или нарастания потерь жидкости со стулом и рвотой и за$ меняется инфузионной терапией.

При проведении пероральной регидратации могут возник$ нуть следующие осложнения:

1)обильная рвота при введении слишком большого количества раствора, в этих случаях введение жидкости на время пре$ кращается, а затем возобновляется;

2)при избыточном введении растворов и неправильном их со$

отношении могут появиться отеки. В этих случаях назнача$ ются диуретические средства.

Пероральная регидратация не назначается при третьей сте$ пени обезвоживания с признаками гиповолемического шока, при сочетании обезвоживания тяжелой степени с интоксика$ цией.

При правильном проведении регидратации улучшение на$ ступает у 80% больных. Снижается количество больных, тре$ бующих внутривенного вмешательства.

При угрозе развития дегидратационного шока парэнтераль$ но вводят солевые и коллоидные растворы. Для компенсации на$ рушенных функций желудочно$кишечного тракта оправданным является назначение ферментных препаратов. Кроме того, по$ казаны адсорбирующие препараты.

277

Назначается лечебное питание: несладкий чай, рисовый от$ вар, слизистые супы, протертые каши, овощи, паровые котле$ ты (стол № 4) с введением кисломолочных смесей два раза в день с переводом при улучшении на нормальный рацион пи$ тания. Детям раннего возраста назначаются адаптированные кисломолочные смеси.

Таблица 28

Адаптированные диетические смеси для детей раннего возраста

Обязательно производятся мероприятия по забору биологи$ ческих выделений для лабораторной диагностики: испражнения собирают в пробирку с глицериновой смесью, рвотные массы или промывные воды желудка — в стерильную банку, материал для вирусологического исследования помещают в стерильную сухую пробирку.

Хронический энтерит

Причинами первичного хронического энтерита могут быть неполноценное питание, недостаток белка и витаминов, раз$ дражающее действие пищи, что приводит к нарушению вос$ становления тонкого кишечника и возникновению атрофии слизистой оболочки.

Хронический энтерит может возникать при инфекциях и ин$ токсикациях.

278

Клиника. Основным симптомом является диарея, наступаю$ щая после приема пищи, появляются боли, локализующиеся вокруг пупка, урчание, переливание в кишечнике, стул до де$ сяти раз в сутки, водянистый, желтоватый. В испражнениях определяются непереваренные остатки пищи. Дети теряют

ввесе, появляется бледность, появляются остеопороз и анемия, отмечается пониженный тургор тканей.

Хронический энтерит протекает в виде рецидивов и ремис$ сий. Осложнениями могут быть анемия, отеки, связанные с ги$ попротеинемией.

Лечение в периоде обострения назначается аналогичное ле$ чению при остром энтерите, диета, обогащенная белками, ви$ таминами и микроэлементами, по показаниям — этиотропная терапия, которая включает антибиотики и химиопрепараты, спе$ цифические бактериофаги. Выбор этих лекарственных средств определяется этиологией заболевания. Продолжительность кур$ са — от 5 до 7 дней, показанием для отмены препарата являет$ ся его неэффективность в течение 5—7 дней.

Весьма эффективным является назначение, особенно у де$ тей первого года жизни, энтеросорбентов, одним из которых является смекта — сорбент$цитомукопротектор, оказывающий разностороннее действие. Она способна фиксировать на себе и выводить не только патогенные микроорганизмы, их токси$ ны, но и желчные кислоты, кишечные газы, непереваренные углеводы. Смекта проникает в слизистый слой кишечника, уве$ личивает образование защитного желеобразного слоя и улуч$ шает его качество. Особенно эффективна она при смешанных энтеритах для ликвидации диспептических явлений и нараста$ ния массы тела. Назначение смекты в начале болезни «обры$ вает», особенно у детей раннего возраста, проявления заболе$ вания. Курс лечения смектой — 5—7 дней, ее можно применять с рождения до 1 года в дозировке 1 пакетик в день, старше 1 го$ да — 1—2 пакетика, от 2 лет — 2—3 пакетика. Их содержимое растворяют в воде и распределяют на несколько приемов. Кри$ терием отмены смекты является стойкая нормализация стула

втечение двух суток.

Назначается ферментотерапия.

Назначаются витамины С и группы В курсом 10—14 дней. Проводится коррекция дисбактериоза кишечника под конт$ ролем исследования кала на дисбактериоз. Для этого назнача$

ются комбинированные биопрепараты и пребиотики.

279

Болезнь Крона (регионарный энтерит)

Заболевание, протекающее хронически и поражающее раз$ ные отделы желудочно$кишечного тракта.

Предлагается несколько гипотез возникновения заболевания. Инфекционная причина не вызывает подтверждения. Имеют место также генетическая, аллергическая, иммунная, нейро$ генная теории. Данное заболевание отличается комплексным патогенезом, который связан с индивидуальной генетической детерминантой, инфекционным агентом, нарушением иммуно$ логического состояния, пищевыми и другими агентами.

При болезни Крона возникают аутоантитела к тканям ки$ шечника. Вначале воспаление поражает подслизистый слой, по$ том возникают инфильтраты, абсцессы, а затем — свищи. Вос$ палительный процесс локализуется в проксимальном отделе тонкой кишки, но может локализоваться и в других отделах желудочно$кишечного тракта.

В 20% случаев, кроме тонкого кишечника, охватывает и тол$ стый кишечник. Обычно пораженный участок утолщается, отме$ чаются отек и гиперемия. Соответствующий участок брыжей$ ки утолщается. На поверхности слизистой оболочки появляются изъязвления, образующие поверхность, покрытую продольны$ ми и поперечными изъязвлениями, напоминающую початок ку$ курузы. Могут образоваться свищи, проникающие в брыжейку. Они возникают между петлями кишок и могут повредить и дру$ гие органы.

Клиника. У детей при болезни Крона отмечается пестрая кар$ тина. Температурная реакция может быть различной — от суб$ фебрильной до 39,5 °С, нередко повышения температуры отсут$ ствуют. Часто отмечаются жалобы на боли в суставах. В начале заболевания прогрессивно снижается аппетит, иногда анорек$ сия носит тяжелый характер и часто сочетается с тошнотой и рво$ той. Появляются боли (коликообразные или спазматические) в животе. Они локализуются вокруг пупка в правой подвздош$ ной области, они сопровождаются урчанием, иногда видимой перистальтикой. Диарея вначале отсутствует. Она появляются позднее и имеет перемежающийся характер, иногда профуз$ ный. Стул — от трех до десяти раз в сутки. Кашицеобразный, часто имеет белесый цвет, иногда содержит гной. Одним из час$ тых проявлений является снижение веса из$за потери всасы$ вающей способности тонкого кишечника. Отставание в росте отмечается у 50% больных детей. У некоторых отмечаются ар$

280

трит и артралгии крупных суставов. Живот обычно слегка вздут, отмечается мягкая консистенция передней стенки живота и по$ вышенная чувствительность в правой подвздошной области. Характерна ассиметрия живота.

При локализации патологического процесса в пищеводе от$ мечаются явления эзофагита. Если грануломатозные элементы отмечаются в стенке желудка, появляется симптоматика хрони$ ческого гастрита. При воспалительном процессе на слизистой оболочке толстого кишечника отмечается чередование запоров

ипоносов. В случае поражения аноректальной области наблю$ дается отек перианальных складок, появление изъязвлений

исвищей, которые могут появляться за несколько лет до ха$ рактерных симптомов заболевания.

Квнекишечным проявлениям при болезни Крона относят$ ся спондилит, увеит, склерозирующий холангит, сакроилеит. Ряд заболеваний купируются при лечении болезни Крона (сто$ матит, артрит, гангренозная инодермия).

Косложнениям болезни Крона относятся: кишечная непро$ ходимость, расширение толстого кишечника, внутренние сви$ щи, мигрирующий полиартрит. Наиболее частым осложнением является отставание в физическом развитии и более позднее наступление пубертатного периода.

Диагностика. Подозрение на болезнь Крона возникает при рецидивирующих болях во второй половине дня и к вечеру, по$ вышении температуры, слабости, потере массы тела в течение нескольких месяцев.

Диагноз устанавливается после проведения колоноскопии, ректороманоскопии, контрастного рентгенологического иссле$ дования, фиброгастродуоденоскопии.

При контрастной рентгеноскопии и рентгенографии выяв$ ляется чередование участков пораженного кишечника с неиз$ мененными участками, отмечаются мелкие дефекты наполне$ ния, неравномерное сужение кишечника.

Лечение. Ребенку назначается диета, богатая легкоперевари$ ваемыми белками животного происхождения без жиров, но с включением специальных пищевых продуктов, содержащих триглицериды со средними углеводными цепями.

Если диагностируется высокий уровень бактериальной мик$ рофлоры в тонком кишечнике, назначаются антибиотики. В ост$ рой фазе заболевания могут назначаться глюкокортикоиды из расчета 1 мг/кг в сутки. В случае отсутствия эффекта при лечении

281

саназоприном и глюкокортикоидами назначаются иммуноде$ прессанты. Кроме этого, проводятся коррекция анемии, элект$ ролитных нарушений, витаминотерапия.

Хирургическое вмешательство производится при прободении, кровоизлиянии, непроходимости кишечника, наличии свищей.

Прогноз. Среди детей младшего возраста смертность доволь$ но высока, у остальных детей отмечается высокая степень ин$ валидизации.

ВОСПАЛЕНИЕ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА (КОЛИТ)

Колит — заболевание, возникающее в результате воспали$ тельно$дистрофических изменений в толстой кишке.

Воспалительный процесс может быть ограниченным или рас$ пространенным на несколько сегментов. Наиболее часто пора$ жается дистальный отдел толстой кишки (проктит) или прямая и сигмовидная кишки (проктосигмондит).

Различают острый и хронический колит. Наиболее часто встречается колит неинфекционный, колит острый язвенный, колит спастический (синдром раздраженного кишечника), хро$ нический неинфекционный колит, колит язвенный. Большую группу колитов составляют инфекционные колиты (дизентерия и др.).

Острый неинфекционный колит

Острый неинфекционный колит — наиболее часто встречаю$ щееся заболевание. Основными причинами колита являются патогенные агенты, поступающие с пищей, индивидуальная идеосникрозия к некоторым компонентам пищи. Часто забо$ левание связано с употреблением недоброкачественной пищи. Заболевание чаще встречается у детей старшего возраста.

Клиника. Основными симптомами являются общее недомо$ гание, боли в животе, тошнота, жидкий стул. Боли возникают в результате кишечного спазма и локализуются в подвздошной области. Больные ощущают давление в области прямой кишки. Стул — частый, каловые массы — зловонные, затем утрачивают каловый характер, постепенно замещаются слизью с кровью.

При обследовании ребенка обращается внимание на блед$ ность, снижение тургора тканей при обезвоживании. Язык сухой,

282

обложен. Резко выражен метеоризм. Сухость во рту. Развивается гипотермия, черты лица заостряются, выделяется мало мочи.

Диагностика основывается на анамнезе, обследовании боль$ ного, проведении ректороманоскопии, при которой обнаружи$ вается отек слизистой оболочки толстого кишечника. Обычно она разрыхлена, полнокровна, покрыта слизью и гноем.

Лечение. Проводится промывание желудка, назначение сла$ бительного. Назначается щадящая диета, состоящая из чая без сахара, рисового отвара, слизистых супов, протертых каш.

При наличии болевого синдрома назначают симптоматиче$ ские средства.

Хронический колит представляет собой полиэтиологическое заболевание, характеризующееся воспалительно$дистрофиче$ скими процессами в толстом кишечнике. Чаще заболевание на$ блюдается у детей школьного возраста.

Причиной заболевания часто являются острые инфекцион$ ные колиты (дизентерия, сальмонеллез и др.), недостаточно адекватное лечение глистной инвазии, однообразное нерегу$ лярное питание. Развитию заболевания могут способствовать хронические очаги инфекции. Обычно острые кишечные ин$ фекции вызывают дегенеративные изменения в слизистой оболочке и нервно$мышечном аппарате кишечной стенки, ко$ торые являются основой последующего развития хроническо$ го небактериального воспалительного процесса в толстой кишке.

Клиника. Основными симптомами являются боли в животе ноющего характера, усиливающиеся после приема пищи и умень$ шающиеся после дефекации, и нарушения стула. Стул обычно скудный, частый, со слизью, нередко бывает после еды, иногда развиваются и запоры. Появляются неприятный вкус во рту, отрыжка. При пальпации живота отмечается болезненность по ходу толстого кишечника. Интенсивность болевого синдрома снижается после отхождения газов. Нарушения стула: диарея, запор или их чередование, — сопровождаются ухудшением со$ стояния. При поражении верхних отделов толстой кишки стул остается нормальным, при развитии проктосигмондита — скуд$ ный. При развитии запоров отмечаются боли по типу кишечной колики. Стул может иметь вид овечьего кала с наличием большо$ го количества слизи.

Диагностика. Для уточнения диагноза используются бактерио$ логическое, рентгенологическое исследования толстой кишки.

283

Бактериологическое исследование кала определяет сниже$ ние нормальной флоры кишечника, сопровождающееся нару$ шением его функциональных свойств. На этом фоне возрастает число условно$патогенных бактерий — протея, стафилококков, кандид.

При рентгенологическом исследовании определяются спас$ тически суженные участки толстой кишки.

При эндоскопическом исследовании определяются отек, зо$ ны гиперемии и атрофические изменения слизистой оболочки толстого кишечника. Возможно наличие эрозивных участков.

При копрологическом исследовании определяются патоло$ гические примеси в кале: кровь, слизь, гной.

Лечение. В период обострения назначается механически и хи$ мически щадящая диета: белые сухари, некрепкие бульоны с до$ бавлением слизистых отваров, паровые блюда из рубленого мя$ са, каши, яйца всмятку, омлеты, кисели. В случае улучшения состояния диета расширяется, и разрешаются овощи и фрукты. При склонности к запорам в диету вводятся свекла, морковь, сливовый, абрикосовый соки, яблоки, хлеб с повышенным со$ держанием отрубей. При чередовании поносов и запоров на$ значаются молочные пшеничные отруби в дозе 1 ч. л. 3 раза в день. Назначаются и минеральные воды («Ессентуки» № 17) по 1/3—1/2 стакана перед едой.

При наличии жидкого стула назначаются вяжущие средства, особенно показаны отвары трав, включающие ромашку, зверо$ бой, кору дуба, граната. Рекомендуется курс длительностью 1 ме$ сяц по 1 ч. л. 5—6 раз в день. Каждые 10 дней травы меняются.

С целью восстановления проницаемости клеточных мембран, стимуляции нормальной микрофлоры назначаются витамины С и группы В курсом по 10—15 дней.

Неспецифический язвенный колит представляет собой неин$ фекционное воспалительное заболевание с хроническим тече$ нием и с некротическим поражением слизистой оболочки обо$ дочной и прямой кишок.

Причины неинфекционного язвенного колита точно не уста$ новлены, существуют иммунная, инфекционная, аллергическая теории. Вероятнее всего, в основе заболевания лежит изме$ нение иммунно$аллергической реакции организма, особенно толстого кишечника, к различным инфекционным, пищевым, психотравмирующим и другим воздействиям. В последние го$ ды аутоиммунная теория получает все больше подтверждений.

284