5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю

4)физиотерапевтическое лечение;

5)климатическое лечение.

Из лекарственной терапии применяют как противовирусное

средство эпсилон$аминокапроновую кислоту внутрь в дозе 0,1— 0,5 г/кг в сутки, разделив на четыре приема.

Сосудосуживающие капли в нос применяют при обильном жидком отделяемом в начале заболевания.

В качестве противовирусного средства используются оксоли$ новая мазь, закапывание в нос лейкоцитарного интерферона.

При рините необходим тщательный туалет носа при помо$ щи высмаркивания, при этом необходимо поочередно высмар$ кивать правую или левую половину носа, так как при одновре$ менном высмаркивании отделяемое из носа может попасть в евстахиеву трубу в полость среднего уха и вызвать отит, а по$ падание инфекции через слезно$носовой канал может вызвать конъюнктивит. Для правильного закапывания лекарства в нос необходимо уложить маленького ребенка на спину, голова долж$ на быть запрокинута. Если носовое дыхание невозможно и ре$ бенок дышит ртом, необходимо для снятия отека и восстановле$ ния дыхания впрыснуть сосудосуживающие капли в носовые полости или пользоваться другими лекарственными средства$ ми в виде спрея три раза в день.

Для ингаляций народная медицина рекомендует применять: настой мать$и$мачехи, отвар коры дуба, настои календулы, листь$ ев грецкого ореха, листьев смородины. Ингаляции с травами у де$ тей следует проводить только с разрешения врача, так как воз$ можны аллергические реакции.

Из физиотерапии назначаются УФ$облучение через тубус, тепловые процедуры на область носа.

Очень редко при выраженной гипертрофии носовых рако$ вин и значительном нарушении носового дыхания проводится хирургическое щадящее вмешательство — прижигание хими$ ческими веществами, криовоздействия, а иногда — и частичная резекция гипертрофированных отделов.

ВОСПАЛЕНИЕ ГЛОТОЧНОЙ МИНДАЛИНЫ (АДЕНОИДИТ)

Аденоидит представляет собой воспаление носоглоточной миндалины, которая разрастается у детей аденоидной тканью

215

носоглотки. Этиологические и патологические процессы при воспалении носоглоточной миндалины такие же, как и при остром воспалении других миндалин.

Возможные симптомы аденоидита у детей старшего возраста:

1)нарушение общего состояния;

2)субфебрильная температура;

3)жжение носоглотки;

4)затруднение носового дыхания;

5)водянистые, слизистые, гнойные выделения из носа;

6)боли в ушах;

7)тугоухость;

8)часто присоединяется острый, гнойный отит, увеличиваются регионарные лимфатические узлы.

Удетей раннего возраста аденоидит начинается с повышения температуры до 40 °С с появлением симптомов интоксикации; рвоты, жидкого стула.

Симптомы острого ринита и острого фарингита выступают на первое место. Появление сильного кашля связано с попада$ нием слизистого отделяемого в гортань и трахею.

Осложнениями могут быть катаральный или гнойный сред$ ний отит, ретрофарингиальный абсцесс, нагноение регионар$ ных лимфатических узлов.

Хронический аденоидит. В результате частых респираторных заболеваний, острых аденоидитов, особенно при выраженной аллергии, возникает хронический аденоидит. Обычно наруша$ ется общее состояние больного ребенка, появляются вялость, потеря аппетита, часто отмечается рвота при приеме пищи из$ за слизисто$гнойного отделяемого. Могут развиваться бронхо$ легочные заболевания.

Для подтверждения диагноза применяют заднюю риноско$ пию, рентгенологическое исследования. При этом обнаружи$ ваются три степени аденоидитов.

При I—II степени появляется затрудненное носовое дыхание, снижение слуха, часто развивается хронический ринит, возни$ кает хроническое набухание слизистой оболочки. Возникают за$ стойные явления в носоглотке. В результате затрудненного но$ сового дыхания дети, страдающие хроническим аденоидитом, спят с открытым ртом, сон их бывает беспокойным, сопровож$ дается громким храпом и затруднениями дыхания. Утром ребе$ нок нередко жалуется на головную боль. При резком увеличении аденоидов отмечается нарушение фонации. В связи с постоянным

216

затрудненным носовым дыханием у ребенка отмечается отви$ сание нижней челюсти, сглаживание носогубных складок, изме$ няется форма верхней челюсти, она как бы сдавливается с бо$ ков и становится клинообразной, напоминает готический свод. Имеет место вялое безразличное «аденоидное» лицо. У грудных детей при воспалительных процессах в аденоидах часто разви$ ваются бронхиты и бронхопневмонии. При этом следует отме$ тить, что у грудных детей очень редко бывают воспаления мин$ далин.

Лечение выраженного хронического аденоидита хирурги$ ческое в связи с возникающими расстройствами в организме. В случае рецидивирования проводится повторная операция на фоне противоаллергического лечения.

Профилактика воспалительных процессов аденоидитной тка$ ни заключается в лечении и предупреждении заболеваний ды$ хательных путей, закаливающих мероприятиях.

АНГИНА (ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛИТ)

Ангина — общее острое инфекционно$аллергическое воспа$ ление миндалин, чаще небных, другие миндалины вовлекаются в воспалительный процесс значительно реже.

Формы ангин различаются по этиологии, механизмам разви$ тия заболевания и клиническому течению.

Среди разнообразных микробных возбудителей ангин, к ко$ торым относятся кокки, палочки, вирусы, спирохеты, грибы, клебсиеллы, на первом месте находится β$гемолитический стреп$ тококк группы А. Частым возбудителем может быть стафило$ кокк.

Проникновение возбудителя в слизистую оболочку минда$ лин происходит воздушно$капельным или алиментарным путем, но чаще инфекция возникает вследствие воздействия микробов и вирусов, которые находятся на слизистой оболочке глотки.

Ангины могут возникать в результате:

1)эпизодической инфекции, при ухудшении условий внешней среды, часто — в результате общего охлаждения;

2)заражения от больного человека;

3)как обострение хронического тонзиллита.

217

Наиболее распространенная классификация включает сле$ дующие формы ангины:

1)катаральная;

2)фолликулярная;

3)лакунарная;

4)герпетическая;

5)флегмонозная;

6)некротическая;

7)грибковая;

8)смешанные формы.

Ангины могут быть первичными и вторичными при острых

инфекционных заболеваниях: скарлатине, дифтерии, сифилисе, инфекционном мононуклеозе, а также при заболеваниях крови.

Клиника Катаральная ангина. Заболевание начинается остро. Основные

симптомы: ощущение жжения, сухости, першения, небольшая болезненность при глотании. Температура тела субфебрильная. При осмотре отмечается гиперемия миндалин и краев небных дужек, увеличение миндалин, они покрываются тонким слоем слизисто$гнойного экссудата. Язык обычно сухой, обложен, от$ мечается увеличение лимфатических узлов. Продолжительность болезни составляет 3—5 дней.

Фолликулярная ангина. Заболевание начинается с повышения температуры до 38 °С, но иногда она может быть субфебриль$ ной. Возможна сильная боль в горле при глотании, которая ирра$ диирует в ухо. Иногда повышено слюноотделение. Со стороны крови возникает нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, повышение СОЭ, могут появиться следы белка в моче.

Отмечается увеличение лимфоузлов, они болезненны при пальпации. При осмотре зева отмечаются разлитая гиперемия

иинфильтрация мягкого неба и дужек, гиперемия миндалин

иих увеличение. На поверхности миндалин видны возвышаю$ щиеся над поверхностью желтоватые или беловатые точки ве$ личиной до 3 мм, представляющие собой нагноившиеся фол$ ликулы миндалин.

Заболевание длится около недели.

Лакунарная ангина. Основные симптомы: начало болезни та$ кое же, как и при фолликулярной ангине. Но форма имеет бо$ лее тяжелое течение. При лакунарной ангине при фарингоско$ пии на фоне увеличенных гиперемированных миндалин сначала

218

вустьях лакун, а затем на поверхностях миндалин появляются желтовато$белые налеты. Заболевание длится около недели.

Фибринозная ангина. Другие ее названия — псевдодифтерий$ ная, ложнопленчатая, дифтерийная ангина. Название свидетель$ ствует о том, что, несмотря на внешнюю схожесть, — это не дифте$ рийный процесс. В ряде случаев фибринозная ангина образуется из лопнувших фолликулов. Фибринозная пленка распространя$ ется по области некротизации эпителия в устьях лакун, соеди$ няется с соседними участками, образуя сливной налет, который может выходить за пределы миндалин. Иногда фибринозная пленка развивается с первых часов заболевания. При образова$ нии пленки в первые часы заболевания оно сопровождается вы$ сокой температурой, ознобом, выраженной интоксикацией.

Флегмонозная ангина встречается редко. Заболевание связано с гнойным расплавлением участка миндалины, обычно бывает одностороннее поражение. Отмечаются резкие боли при глота$ нии, гнусавость голоса, спазм жевательных мышц.

При флегмонозной ангине миндалина гиперемирована, уве$ личена, болезненна при пальпации. Периферические лимфоуз$ лы обычно увеличены. Созревший абсцесс может прорваться

вполость рта или клетчатку возле миндалины. Паратонзиллярный абсцесс обычно локализуется кпереди

и кверху от миндалины. После его вскрытия самопроизвольно или в результате оперативного вмешательства состояние боль$ ного улучшается.

Герпетическая ангина. Наиболее часто регистрируется у детей младшего возраста. Инкубационный период длится от двух дней до двух недель. Отмечается острое начало заболевания: повыше$ ние температуры тела до 40 °С, появляются боли при глотании, головные, мышечные боли в области живота, рвота и жидкий стул.

Со стороны крови отмечается лейкопения.

Осложнением может быть серозный менингит. При осмотре зева в первые часы заболевания отмечается диффузная гипере$ мия слизистой оболочки. На мягком небе, языке, небных дужках, реже — на миндалинах и задней стенке глотки видны небольшие красноватые пузырчатые участки. Через 3—4 дня они рассасы$ ваются, слизистая оболочка приходит в норму.

Некротическая ангина. Эта ангина встречается крайне редко. Появляются жалобы на ощущение неловкости и инородного те$

219

ла при глотании, гнилостный запах изо рта, обильное слюноот$ деление при нормальной температуре тела, глотание — безбо$ лезненное. Продолжительность заболевания — от одной до трех недель.

Грибковая ангина. Часто встречается у детей раннего возраста. Чаще регистрируется осенью и зимой. Начинается остро, темпе$ ратура поднимается до 37,5—38 °С, но чаще бывает субфебриль$ ной. При осмотре выявляются увеличение и небольшая гипере$ мия миндалин, ярко$белые, рыхлые, творожного вида налеты, которые легко снимаются. Налеты исчезают на 5—7$й день. В мазках обнаруживаются скопления дрожжевых клеток, мице$ лии грибов молочницы и бактериальной флоры.

Моноцитарная ангина. Ангина при инфекционном мононук$ леозе возникает после увеличения нескольких групп лимфатиче$ ских узлов, селезенки. Изменения в зеве характеризуются карти$ ной, напоминающей любую из ангин. К характерным признакам относится появление в крови больного большого количества из$ мененных моноцитов.

Диагностика

Диагностика ангин проводится на основании клинических симптомов, фарингоскопического обследования, а также бак$ териологического, бактериоскопического и серологического об$ следований, особенно при вторичных инфекционных ангинах. Имеют значение изменения со стороны общего анализа крови.

Лечение

При ангинах применяются щадящий режим питания, мест$ ная и общая терапия, обязательным является строгий постель$ ный режим в первые дни заболевания, а затем — домашний без физических нагрузок. Больному выделяют отдельные посуду и предметы ухода. При тяжелом течении заболевания показана госпитализация. Назначается молочно$растительный стол, пи$ ща должна быть нераздражающей, мягкой. Местно назначают$ ся теплые полоскания раствором 3%$ной перекиси водорода, 0,1%$ным раствором перманганата калия, фурациллином, настой$ кой календулы, отваром ромашки, календулы, настоем шалфея.

Выбор антибактериальных препаратов зависит от тяжести заболевания и угрозы осложнений. Для лечения применяются сульфаниламидные препараты типа триметоприна в возрастных дозах.

При различных формах бактериальных ангин используются антибиотики с учетом чувствительности возбудителя к антибио$

220

тикам. В экстренных случаях назначаются антибиотики широ$ кого спектра действия.

Улучшение обычно наступает при снижении интоксикации, улучшении общего состояния. Однако лечение антибиотиками продолжается еще от трех до пяти суток. Не рекомендуется на$ значать препараты типа неомицина, мономицина и др. из$за ототоксического действия.

У детей во время гипертермии может возникнуть судорож$ ный синдром. Назначаются жаропонижающие средства.

Лечение паратонзиллярного абсцесса хирургическое, при этом антибактериальная терапия проводится по общепринятой схеме.

При вирусных ангинах назначается интерферон, спрей UPC$19, противогриппозный иммуноглобулин.

При смешанных формах антибактериальные средства соче$ таются с противовирусными.

ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ НЕБНЫХ МИНДАЛИН (ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ)

У детей данное заболевание встречается часто. Предпосылками для развития хронического тонзиллита яв$

ляются анатомо$физиологические и гистологические особенно$ сти, наличие в лакунах микрофлоры, нарушение защитно$при$ способительных механизмов в миндальной ткани.

Наиболее часто хронический тонзиллит начинается после ан$ гины. Воспалительный процесс в тканях миндалин при этом пе$ реходит в хроническую форму. Возникновению и развитию хро$ нического тонзиллита способствует постоянное инфицирование из кариозных зубов, хроническое воспаление в области носа и его придаточных пазух, глотки.

Наиболее частым возбудителем хронического тонзиллита мо$ гут быть зеленящий и β$гемолитический стрептококки, стафи$ лококк и другие возбудители.

Патолого$анатомические изменения локализуются в эпите$ лиальном покрове и стенках лакун миндалин, в их паренхиме и строме.

Наиболее достоверными признаками хронического тонзил$ лита являются изменения миндалин, выявляемые при осмотре.

221

Часто обострение хронического тонзиллита бывает 2—3 раза в год, но ангины бывают и чаще.

Различают компенсированные и декомпенсированные фор$ мы хронического тонзиллита. Основными жалобами являются частые ангины в анамнезе, неприятный запах изо рта, ощуще$ ние неловкости или инородного тела в горле при глотании. При осмотре и опросе родителей отмечаются отклонения со стороны нервной системы, которые выражаются в плаксивости, раздра$ жительности, нарушении сна, ночных страхах, снижении успе$ ваемости. У детей отмечаются головная боль, головокружения, может быть длительный субфебрилитет, иногда заболевание мо$ жет осложняться отитом. У детей старших возрастов может воз$ никнуть синусит. Развиваются отклонения со стороны сердеч$ но$сосудистой системы в виде кардиотонзиллярного синдрома.

У детей при осмотре отмечается увеличение миндалин, их по$ верхность разрыхлена. Характерным для хронического тонзилли$ та является наличие жидкого, казеозного или в виде пробок гной$ ного содержимого с неприятным запахом.

С диагностической целью содержимое лакун выдавливает$ ся шпателем.

Другим характерным признаком является увеличение лим$ фатических узлов, подчелюстных, шейных, расположенных по переднему краю грудино$ключично$сосцевидных мышц.

При простой форме отсутствует интоксикация и нарушение общего состояния организма.

При токсико$аллергической форме, кроме симптомов прос$ той формы, имеются симптомы интоксикации: периодическая утомляемость, периодические боли в суставах, сердце, функцио$ нальные расстройства сердечно$сосудистой, нервной и почеч$ ной систем. При этой форме периодически наступают биохи$ мические, иммунологические и другие симптомы. Некоторые общие заболевания имеют единую с хроническим тонзиллитом этиологию (ревматизм, инфекционный полиартрит и др.).

Диагностика основывается на клинических симптомах и дан$ ных объективного обследования.

Со стороны крови — умеренный лейкоцитоз или лейкопе$ ния, лимфоцитопения. СОЭ чаще в норме, но в период обост$ рения может достигать 20—25 мм/ч.

Лечение. Тактика лечения хронического тонзиллита обуслов$ ливается его формой. При простом тонзиллите начинают с кон$ сервативного лечения, отсутствие эффекта после 3—4 курсов ука$ зывает на необходимость удаления миндалин.

222

Рекомендуются:

1)закаливающие процедуры, ЛФК, гимнастика;

2)промывание миндалин дезинфицирующими растворами (фу$ рацилин 1 : 5000, риваноль 0,1%$ный);

3)при лечении хронического тонзиллита целесообразно назна$ чение антибиотика по результатам посева, иногда применя$ ются бактериофаги;

4)из физиотерапевтических процедур — УВЧ, ультразвук, ультрафиолетовое облучение миндалин.

Показаниями для удаления миндалин являются: хрониче$ ская интоксикация с поражением органов и систем, поражение внутренних органов, связанное с хроническим тонзиллитом. Про$ ведение хирургического лечения по сравнению с лекарствен$ ной терапией снижает возникновение рецидивов. После прове$ дения эктомии рекомендуется санаторно$курортное лечение на курортах с морским климатом.

ВОСПАЛЕНИЕ БРОНХОВ (БРОНХИТ)

Бронхит — воспалительное поражение трахеобронхиально$ го дерева, обусловленное раздражением бронхов различными вредными факторами, в результате чего происходит нарушение слизеобразования и функции бронхов, которое проявляется каш$ лем, отделением мокроты. Бронхит считается хроническим, если заболевание продолжается на протяжении не менее трех месяцев в течение более двух лет подряд.

При первичном бронхите процесс начинается и заканчива$ ется в бронхах, при вторичном — является осложнением других заболеваний.

Таблица 20

Классификация бронхитов у детей (Рачинский С. В., 1978 г.)

223

Заболевание возникает в результате поражения бронхов ви$ русной (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респи$ раторно$синтециальные вирусы, вирусы кори, коклюша) или бактериальной инфекцией (стрептококки, стафилококки, пнев$ мококки и др.), воздействия физических и химических факторов (сухой, горячий, холодный воздух, сернистый газ, окислы азо$ та и др.). Кроме того, на детей может воздействовать пассивное и активное курение, алкоголь и др.

Для бронхита характерны нарушения бронхиальной прохо$ димости отечно$воспалительного характера, кровенаполнение и набухание слизистой оболочки, в просвете бронхов отмеча$ ются дегенеративные изменения реснитчатого эпителия. В тя$ желых случаях процесс захватывает, кроме слизистой оболоч$ ки, глубокие слои стенок бронхов.

При бронхите нарушается самоочищение бронхов и происхо$ дит скопление мокроты в дыхательных путях. Скопление секре$ та вызывает кашель, который способствует очищению бронхов.

Таким образом, основные симптомы — это кашель и появле$ ние мокроты.

Клиника

Клиническая картина острого бронхита зависит от этиоло$ гии. Очень часто заболевание развивается на фоне острой рес$

224