5 курс / Госпитальная педиатрия / Gorban_A_I_Issledovanie_polya_zreniya_i_vnutriglaznogo_davleniya

ВВЕДЕНИЕ

Среди различных диагностических методик, которыми так богата совре­ менная офтальмология, есть нестареющие методики-ветераны, которые на протяжении столетий служат делу исцеления больных. Осмотр глаз в фокаль­ ном свете, определение остроты зрения по таблицам, исследование рефракции методом подбора корригирующих стекол или же «теневой пробой» — скиаско­ пией, осмотр глазного дна при помощи зеркального офтальмоскопа — все эти и подобные им по несложности оснащения приемы составляют основу диа­ гностического багажа всякого начинающего окулиста. Конечно, современные приборы — щелевая лампа, рефрактометр, эхофтальмограф, тонограф, циклоскоп и многие другие позволяют получать куда более исчерпывающую ин­ формацию о состоянии здорового и больного глаза. Но все же первое и, за­ частую, — верное представление о заболевании дают традиционные, или как сейчас любят говорить, — «рутинные» методы исследования.

Подробные методические указания по технике выполнения диагностиче­ ских приемов, используемых в офтальмологии, содержатся в двух руковод­ ствах, изданных за последние годы (В. В. Волков, А. И. Горбань, О. А. Джа-

в этих книгах отсутствуют методические материалы, касающиеся техники ис­ следования поля зрения — важнейшей интегральной функции зрительного анализатора, ответственной за. одновременное пространственное восприятие картины внешнего мира. Не содержится в них и указаний относительно ис­ следования внутриглазного давления. А, между прочим, обе эти диагности­ ческие методики относятся именно к «рутинным» приемам — периметрии и тонометрии, доступным каждому офтальмологу практической сети, включая поликлиническую.

С целью восполнить этот пробел в свет выпускаются настоящие «Мето­ дические разработки». Они не дублируют заводские инструкции, касающиеся сборки и эксплуатации различных периметров и тонометров. Поэтому для работы над Разработками эти инструкции, как дополнительные источники важной информации, нужно иметь под рукой. Не включены в Разработки и сколько-нибудь подробные материалы, касающиеся сложных вариантов, ис­ следования поля зрения и внутриглазного давления. Читатель, интересую­ щийся этими вопросами, сможет найти нужную информацию в специальных отечественных монографиях и руководствах. (Многотомное руководство по глазным болезням, т. 1, книга 2, М., 1962, 346 с; А. С. Новохатский. Клини­ ческая перимертия. М., 1973, 130 с; А. П. Нестеров, А. Я. Бунин, Л. А. Кац-

комы, в том числе ее начальных стадий, решающая роль принадлежит этим двум методикам: периметрии (и кампиметрии), с одной стороны, и тономет­ рии— с другой. Таким образом, готовя к изданию настоящие Разработки авторы имели в виду нацелить молодого практического офтальмолога на ре­ шение основной задачи — на безошибочное выявление глаукомы у взрослых, подростков и детей и на действенный контроль за течением заболевания ме­ тодами, доступными поликлиническому врачу.

3

З А Н Я Т И Е 1

Тема занятия. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНО­ ВЫ ПЕРИМЕТРИИ; ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОЦЕНКА КОНФИГУРАЦИИ ПОЛЯ ЗРЕ­ НИЯ.

Цель занятия. Обучить слушателей методике ориентировочной перимет­ рии с учетом общих задач исследования и некоторых анатомо-физиологиче- ских особенностей периферического отдела зрительного анализатора.

Методика проведения занятия. Слушатели готовят домашнее задание — анатомия и физиология сетчатки и зрительного нерва, оптика глаза—по учебнику; по соответствующим разделам Указаний изучают постановку за­ дачи и знакомятся с общей методикой «пальцевых» проб и проб с зеркаль­ ным офтальмоскопом. В ходе занятия друг на друге и на больных под кон­ тролем преподавателя отрабатывются навыки ориентировочного исследования конфигурации поля зрения.

Содержание занятия: Анатомо-физиологические основы ме­ тодики.

Целесообразные действия человека в значительной мере воз­ можны благодаря четкой зрительной ориентировке в простран­ стве. Такая ориентировка была бы по-просту немыслимой (даже при высокой остроте зрения) если бы наш зрительный анализа­ тор не был способен одновременно принимать информацию из различных мест окружающего пространства. Одновременность восприятия разных объектов не может обеспечиться подвиж­ ностью глазных яблок, так как перемещение зрительных осей в пространстве обусловливает последовательную смену зритель­ ных ощущений и их запоминание, не более. Лишь то обстоя­

малую площадь (около 850 и 1700 мм2), а соответствующие им центральные отделы зрительного анализатора также развернуты на достаточном участке поверхности коры головного мозга, мо­ жет служить анатомическим фундаментом для практически мгновенного построения цельной картины внешнего мира, назы­ ваемой зрительным образом.

Рецептивное поле человеческого глаза простирается от диска зрительного нерва во все стороны до границ оптически деятель­ ной сетчатки, или, как принято считать — до зубчатой линии (ога serrata). На этой площади размещается около 130 миллио-

5

нов световоспринимающнх клеток — палочек и колбочек, спо­ собных при средней освещенности внешней среды к одновремен­ ному раздражению. Концентрация этих фоторецепторов в раз­ личных участках сетчатки далеко не одинакова — она заметно убывает от центра к периферии. Но все же и в краевых зонах их вполне достаточно для счета пальцев примерно с расстояния в 50 см.

Такая, казалось бы, незначительная острота зрения (0,01) имеет все же довольно важное значение, так как обеспечивает «сторожевую» и «поисковую» функции органа зрения. Перифе­ рические отделы сетчатки не так уж беспомощны, как это мо­ жет показаться на первый взгляд. Эволюция закрепила за ними повышенную чувствительность к мельканию, к передвижению объектов во внешней среде. Именно эти зоны являются главным генератором ориентировочных, рефлекторных движений глазных яблок, головы и всего туловища, направленных на детальное изучение тех изменений, которые внезапно произошли в окру­ жающей обстановке (в поле зрения). Периферия сетчатки имеет решающее значение и для сумеречного зрения, ибо именно здесь преобладают палочки — рецепторы, чувствительные к слабому свету. Наконец, известную роль играет и способность перифе­ рии сетчатки к различению цветов, хотя эта функция и выра­ жена здесь намного слабее, чем в центральной зоне (например, водитель автомобиля, остановившись перед перекрестком, дол­ жен не только внимательно смотреть на дорогу, но и замечать нижним сектором сетчатки смену цвета сигналов довольно вы­ соко висящего светофора). Практический опыт показывает, что дефекты не только центральных, но и периферических участков рецептивного поля зрительного анализатора — если они велики по площади и глубоки по интенсивности поражения — способны приводить к инвалидизации больных, лишая их способности со­ вершать в первую очередь относительно сложные действия (бы­ страя ходьба по лестнице, переход через улицу, письмо и чтение и т. п.). Поэтому клиническая офтальмология крайне за­ интересована в раннием выявлении различных дефектов поля зрения.

Задачи исследования

Общепринятое определение понятия «поле зрения» нужда­ ется в уточнении, которое должно способствовать более широ­ кому внедрению в клиническую практику правильной методики исследования.

Обычно этим термином обозначают пространство, которое одновременно воспринимается неподвижным глазом (Глазные болезни (под редакцией Т. И. Брошевского и А. А. Бочкаревой), М., 1977, 264 с; Е. И. Ковалевский, Глазные болезни, М., 1980, 431 с ) . Это, конечно, верно в теоретическом плане. Беда

6

в том, что требование «неподвижности» глаза зачастую перено­ сят и на саму периметрию, то есть — на процедуру исследова­ ния границ поля зрения, добиваясь того, чтобы голова больного оставалась все время в одном и том же положении относительно исследуемого глаза, а глаз был ориентирован все время в одну и ту же точку пространства («прямо перед собой»).

Конечно, в процессе отдельных замеров протяженности поля зрения в том или ином направлении глаз должен сохранять не­ подвижность. Иначе при повторных исследованиях будут полу­ чаться неоднозначные ре­ зультаты. Но процесс иссле­ дования всего поля зрения должен обязательно сопро­ вождаться перемещениями глаза относительно орбиты или относительно перимет­ ра, ибо только подобным образом, периодически ме­ няя установку головы или глаза, можно устранить по­ мехи, связанные с «затеня­ ющим действием» на пери­ ферическое поле зрения но­ са, век, надбровных дуг, щек, и тем самым ликвиди­ ровать главный источник ошибочных заключений.

стью освобожденного от такого затеняющего действия окру­ жающих частей лица, должно иметь одинаковую протя­ женность во все стороны (примерно по 90°). Но это не так. В действительности глаз по отношению к линии взора, соеди­ няющей центр роговицы и центральную ямку сетчатки, не яв­ ляется вполне симметричной системой. Как видно из рис. 1, на­ иболее далеко сетчатка простирается кпереди в верхнем и во внутреннем отделах глазного яблока. Эта асимметрия сущест­ венно возрастает за счет относительного смещения желтого пятна в височную сторону (рис. 2). Поэтому, если нижне-на- ружная граница поля зрения достигает 90° и более, то верхняя и внутренняя его границы даже при оптимальных условиях ис­ следования не могут достигать этих величин (рис. 3). Возможно также, что ограничение поля зрения сверху И снутри связано и с некоторыми другими проявлениями анатомо-физиологической асимметрии сетчатки.

7

Такое максимально возможное поле зрения принято назы­ вать абсолютным. Но есть и другое поле зрения, которое су­ ществует при среднем положении глаза в глазнице и обычной ширине глазной щели, т. е. на фоне затеняющего действия век и носа, и называется относительным. Неверно истолковывая требование «неподвижности» глаза, на практике часто ограни­ чиваются проверкой именно этого неполного поля зрения. Из приведенных на рис. 4 схем (схемы составлены по усреднен­ ным данным М. Н. Шибаловской) видно, что от внимания врача при этом ускользает довольно обширная зона оптически дея­ тельной сетчатки, где могут локализоваться наиболее ранние проявления некоторых заболеваний зрительного анализатора (глаукома, отслойка сетчатки, ретиношизис, опто-хиазмальный арахноидит и др.).

Мы полагаем, что границы относительного поля зрения во­ обще не должны быть объектом специального внимания офталь­ молога-клинициста. Лишь при таких дефектах поля зрения, ко­ торые с периферии явно заходят в зону относительного поля зрения или же целиком располагаются в его пределах—т. е. парацентрально, исследование можно вести без соблюдения строгих правил выявления границ абсолютного поля зрения, ко­ торые излагаются дальше.

Итак, одной из важных характеристик зрительного анализа­ тора и в норме и при патологии, является абсолютное поле зре­ ния, вне границ которого глаз не замечает свет даже от яркого источника, хотя луч от него и проникает в зрачок. Но совер­ шенно «слепые» участки могут возникать, как упоминалось, и в пределах функционирующей сетчатки — при иеизмененности внешних границ поля зрения (как острова в океане). Такие де­ фекты поля зрения именуются абсолютными скотомами.

Наряду с этим, при ряде заболеваний в поле зрения могут возникать и такие дефекты, которые характеризуются появле­ нием участков неполной слепоты в периферических или цент­ ральных участках рецептивного поля. Локальное снижение чув­ ствительности фоторецепторов или проводимости аксонов лю­ бой этиологии, отек, дислокация или рубцовая деформация уча­ стков сетчатки — все это может приводить к искажению контуров наблюдаемых объектов, к их кажущемуся увеличению или, чаще, уменьшению, к снижению светлоты, изменению цвет­ ности, наконец к появлению периферических пли центральных относительных дефектов поля зрения, которые удается обна­ ружить лишь при условии использования в качестве тест-объек­ тов слабых, «подпороговых» раздражителей.

Существуют очень тонкие методы исследования подобных относительных скотом (участков «депрессии» поля зрения), ос­ нованные на применении сложной и дорогостоящей аппара­ туры. Мы будем касаться этих вопросов в дальнейшем только

8

Рис. 2. Средняя протяженность сет­ чатки снаружи (а) и внутри (б) от центральной ямки желтого пятна (в). Схема горизонтального разреза глаз­ ного яблока.

9

в том объеме, который доступен практическим врачам, исполь­ зующим, в основном, серийную отечественную пли легко изго­ товляемую своими силами диагностическую аппаратуру.

Ориентировочная оценка конфигурации поля зрения

Как и любое исследование функции органа зрения, опреде­ ление границ поля зрения может проводиться ориентировоч­ ными способами. Они не требуют специальной аппаратуры и, вследствие этого, выполнимы в любых условиях. Конечно, их точность и надежность не сравнимы с эффективностью приемов, основанных на использовании приборов — периметров и кампиметров. Но иногда необходимость в применении этих сложных приборных методик отпадает после грамотно выполненного ори­ ентировочного исследования, отвечающего поставленной задаче.

Первичную информацию о сужении поля зрения врач не­ редко получает из тщательно собранных жалоб и анамнеза. На­ иболее часто больные замечают ограничение привычного зри­ тельного поля с височной стороны (например, при патологии в области хиазмы или при отслойке сетчатки во внутреннем секторе), так как в этих участках обычно не отмечается зате­ няющего действия лицевых выступов и век. Кроме того, височ­ ный серп поля зрения каждого глаза не перекрывается полем зрения другого глаза и его периферический дефект (в пределах от 60 до 90° и более) ощущается больным даже при двух откры­ тых глазах (рис. 5). Относительно часто замечают больные и те сужения поля зрения, которые начинаются в нижних его от­ делах (например, при верхней отслойке сетчатки). Сравни­ тельно поздно отмечаются ими краевые дефекты в верхних и, особенно, в носовых отделах поля зрения (в частности, при про­ грессирующей глаукоме и нижней отслойке сетчатки). Это свя­ зано как с маскирующим действием «тени» от верхнего века и от носа, так и с бинокулярным перекрытием полей зрения обоих глаз во внутренних половинах.

Наиболее простым методом ориентировочной оценки протя­ женности поля зрения является «пальцевой» способ. Обычно его называют контрольным. Но это неверно, ибо прием весьма неточен и не может служить контролем для какого-либо иного способа периметрии. Эта распространенная, но не всегда верно используемая методика заключается в следующем. Больной усаживается спиной к окну или к иному источнику света. Врач располагается, также сидя, перед больным в 50—60 см от него с таким расчетом, чтобы иметь возможность свободно передви­ гать кисти своих рук вверх, вниз, напразо и налево достаточно далеко, удерживая их на средине расстояния «врач — больной» (рис. 6). Обычно рекомендуют располагаться дальше — на уда­ лении 1 м. Но это расстояние слишком велико, чтобы можно было правильно перемещать пальцы руки, служащие в данном

10