5 курс / Госпитальная педиатрия / Gorban_A_I_Issledovanie_polya_zreniya_i_vnutriglaznogo_davleniya

Для контроля за правильностью фиксации взора следует обязательно использовать визирную трубку.

Найденная для каждой точки пороговая величина записы­ вается соответственно исследуемому меридиану на схеме 12-лу- чевой фигуры. Для наглядности полезно перенести результаты на график, где по горизонтали откладываются исследуемые ме­ ридианы, а по девяти вертикальным уровням —значения поро­ говых для каждого из меридианов тест-объектов. Полученные точки соединяют между собой линией: для правого глаза — сплошной, для левого — пунктирной.

В норме показатели такой циркулярной статической пери­ метрии почти одинаковы для всех меридианов, но зависят от возраста испытуемого и его остроты зрения.

Превышение указанных в таблице порогов должно расцени­ ваться, как патология. Чем больший по порядковому номеру стимул различается больным, тем о более глубокой депрессии фоторецепции в исследуемом участке поля зрения может идти речь.

Упражнение № 12. Методика квантитативной и статической периметрии. Тщательно следуя приведенным выше методическим указаниям, прове­ дите друг на друге исследование функциональной топографии нормального поля зрения путем квантитативной и статической периметрии. Сопоставьте степень совпадения данных, полученных на двух глазах одного и того же испытуемого при использовании одинаковых по площади и по яркости «под-

пороговых» стимулов.

61

На этих же приборах проведите двум — трем участникам занятия выбо­ рочную статическую периметрию. Затем пригласите нескольких больных с на­ чальной и развитой глаукомой и, используя те же приемы уточняющего ис­ следования поля зрения, познакомьтесь с их относительной информативной ценностью в трудных для дифференциальной диагностики случаях.

Кампиметрия.

Как было показано, применение малоконтрастных движу­ щихся раздражителей позволяет вносить важные уточнения в результаты обычной периметрии. Однако методика квантита­ тивной периметрии касается в сущности все того же определе­ ния границ поля зрения, правда не самых периферических. Вместе с тем, ненормальности структуры или функций зритель­ ного анализатора могут, естественно, приводить к депрессии и центральных участков поля зрения, когда зона пониженной чув­ ствительности не доходит до пограничных его участков. Иссле­ дование таких «относительных скотом» (и иных дефектов в цен­ тральных участках поля зрения) имеет две особенности. Во-пер­ вых, большая концентрация в этой зоне фоторецепторов застав­ ляет прибегать к использованию особо мелких и совсем неярких тест-объектов — еще менее контрастных, чем при уточняющей периметрии. Во-вторых, само исследование может быть упро­ щено и проводиться не на дугообразной или сферической по­ верхности, а на плоскости. Такая возможность основана на про­ стом тригонометрическом расчете (рис. 39).

Как видно из рисунка, именно на участке до 20—25° от цен­ тра (1) сохраняется относительная близость хода дуги (2) и плоскости (3). Вне этого предела разрыв между ними стреми-

62

тельно возрастает, и для поддержания стабильных условий ис­ следования глаза (4) тест-объект, движущийся по плоскости, а не по дуге, должен был бы иметь не только плавно увеличи­ вающийся размер, но и в несколько раз возрастающую яркость (для компенсации ее снижения пропорционально квадрату уве­ личивающегося расстояния). Таким образом, в пределах зоны заднего полюса глаза, включающей макулу, диск зрительного нерва и основные стволы ретинальных сосудов, «периметрия на плоскости», то есть кампиметрия не только возможна, но даже предпочтительна, особенно при отсутствии шарового периметра с его сверхмалыми тест-объектами.

Рис. 39. Схема проекции угловой 10-градусной сетки на дугу и на плоскость (1—4 объясняются в тексте).

Особо ценные результаты дает кампиметрическое исследо­ вание при патологии в области желтого пятна и при глаукоме.

Существует много типов кампиметров, способов предъявле­ ния тест-объектов и методик регистрации результатов. Не имея возможности дать здесь сравнительную оценку всех этих прие­ мов, мы ограничимся описанием лишь той методики*, которая представляется удобной при достаточной точности.

Кампиметрическая доска серийно не выпускается, она изготавливается из деревянного щита размером 2X1 м (рис. 40). Если расположить фиксацион­ ную метку в центре доски, это обеспечит возможность исследования поля зрения по крайней мере до 35° от центра (при удалении больного на 1 м от доски). Щит должен быть туго обтянут черной материей, лучше — шерстя­ ной, которая не дает бликов при любых углах освещения. Ни в коем случае ни доску, ни стену, на которой она подвешивается, нельзя окрашивать чер­ ной краской, поскольку любая краска содержит кристаллики сажи, отражаю-

* По разработке Зальцмана с усовершенствованиями А. И. Горбаня и В. В. Иванова..

63

щие свет, что мешает исследованию. В центре доски наклеивается сантимет­ ровый кружок белой бумаги — метка для фиксации взора больного (1). При подвеске доски эта метка должна располагаться на уровне глаз сидящего че­

для фиксации регистрационных бланков (4, 5). Рейки пантографов изготов­ ляются по размерам, указанным на схеме (в миллиметрах), из фанеры, де­ рева, металла и нетуго скрепляются заклепками. Пластинку (6), на которой снизу имеется острие накалывателя (7), лучше сделать прозрачной (из орг-

Рис. 40. Схема устройства кампиметра (1 —11 объясняются в тексте).

стекла). Разогретый гвоздик без шляпки можно вплавить в оргстекло, зато­

ный конец наиболее длиной рейки с тест-объектом на конце — должна быть не шире 5—6 мм. Пантографы красятся в черный цвет и навешиваются на оси (10). На «указки» плотно одеваются чехольчики из отходов черного ма­ териала от кампиметрической доски. У конца «указок» на материю наклеи­

тие бумаги к резиновому ложу должно быть плотным. В простейшем вари­ анте в нужных местах на доску наклеивают квадраты тонкой резины, а бланк прикалывают поверх нес к доске несколькими кнопками. Поскольку особой

лике, который облегчит установку по высоте.

Один глаз больного завязывается как при периметрии. Такой способ вы­ ключения неисследуемого глаза годится, если в больном глазу сохранено центральное зрение. Но кампиметрия особенно полезна именно при централь-

64

ных дефектах, поэтому весьма целесообразно дополнить кампиметр моноку­ лярным воронкообразным ограничителем поля зрения (по Пржибьгльской — Никитину, рис. 41). Воронка (1) длиной 10 см с трехсантиметровым растру­ бом и концевым отверстием диаметром около 1,0 мм прикрепляется к лоб­ ному упору лицевого установа (2) при помощи гибкого или подвижного со­ членения (3). Через такую воронку, прижатую раструбом к орбите на сто­ роне здорового глаза в правильном положении, испытуемый видит лишь фик­ сационную метку кампиметра с небольшим участком поверхности экрана. Остальная его часть и указка с тест-объектом наблюдаются монокулярно и только больным глазом, содружественная неподвижность которого обеспечи­ вает возможность регистрации границ центральной скотомы.

Техника самого кампиметрического исследования несложна.

Рис. 41. Приспособление для кампиметрического исследова­ ния центральных скотом (1—3 объясняются в тексте).

исследования была не напряженной (либо стул, либо прибор­ ный столик должны иметь механизм подъема — спуска). Рас­ стояние между исследуемым глазом и центром доски должно соответствовать одному метру, но ошибки в несколько санти­ метров в ту и другую сторону роли не играют.

Исключением из этого правила является кампиметрия, про­ водимая с контрольной целью (при подозрении на умышленное «сужение» испытуемым поля зрения). Увеличив в два раза это расстояние — до двух метров, — следует ожидать строго про-- порционального увеличения и всех размеров «скотом» или «гра­ ниц суженного поля зрения» — то есть тоже в два раза. Для этого необходимо только сменить тест-объект на больший и ис­ пользовать очки для коррекции возможной аномалии рефрак­ ции у испытуемого. Последнее обстоятельство, впрочем, следует

65

учитывать и при обычной кампиметрии, если некорригированная острота зрения настолько низка, что может сделать затруд­ нительным различение маленького тест-объекта с расстояния и в один метр. Всякое расхождение между степенью увеличения кампиметрической дистанции (в 2 раза, например) и приростом размеров «остаточного поля зрения» (скажем, всего лишь в 1,5 раза) должно расцениваться как признак неадекватности ответов испытуемого в сторону агравации. Заметим попутно, что уменьшать кампиметрическую дистанцию с той же целью нецелесообразно, так как в подобном случае исчезают преиму­ щества кампиметрии перед периметрией трехкратное увеличе­ ние площади регистрируемых дефектов поля зрения, возмож­ ность более тщательного прослеживания их конфигурации, легкость применения буквально точечных «подпороговых» тестобъектов.

В процессе исследования желательно освещать неярким рас­ сеянным светом от двух источников только зону самой кампиметрической доски. Но ставить их близко к больному не сле­ дует, так как это увеличивает блесткость и самих тест-объектов и окрашенных элементов кампиметра. Лучше, чтобы свет падал на доску с двух сторон под углом в 40—50°.

Кампиметрию с использованием пантографов удобнее про­ водить, стоя боком к доске: левым — при работе на левом пан­ тографе и правым — у правого края доскп. Врачу полезно быть в темном халате и перчатках, окрашенных в черный цвет. Указку пантографа нужно удерживать и перемещать той рукой, которая находится дальше от доски. Следовательно, необхо­ димо научиться работать обеими руками. Брать указку жела­ тельно возможно дальше от тест-объекта. Вторая рука для быстроты исследования должна находиться на прозрачной планке с накалывающей иглой и все время перемещаться син­ хронно с пантографом. Необходимо, кроме того, следить за пра­ вильностью фиксации взора больного и за тем, чтобы накалы­ вающая игла не смяла бланк при очередном передвижении указки. Бланк лучше готовить из плотной бумаги белого цвета, но в рамке покрывать его вторым листком черной фото-бумаги, чтобы на доске не возникало отвлекающего белого пятна.

Больной должен получить хороший инструктаж и приник­ нуть к исследованию. Для этого в течение двух-трех минут ему предъявляется перемещающийся в зоне скотомы (слепого пятна) и около нее тест-объект, причем испытуемый должен устно отмечать моменты появления и исчезновения тест-объекта. Желательно запоминать примерную проекцию этих точек на доску. После того, как начнут поступать совпадающие ответы, можно переходить к производству точных замеров.

Сначала конец указки с тест-объектом помещается в центр доски и делается первый — центральный — накол на бланке. За­ тем несколькими ориентировочными движениями вновь отыски-

66

вается поле, в котором тест объект не виден больному. Начиная примерно от средней точки этого поля, медленно двигают метку в сторону границы скотомы, регистрируя наколами два момента: когда больной замечает метку и когда она перестает ему ка­ заться ослабленной по яркости (если, конечно, это имеет место). Первый рубеж принято считать границей между абсо-

лютной и относительной скотомами, а второй — концом зоны де­ прессии и началом зоны нормального поля зрения. Следует иметь в виду, что часто регистрируется прямой переход от аб­ солютной скотомы к норме, причем это может быть выражено только на каком-то одном участке границы (рис. 42).

Сначала исследуют крест—накрест 4 противолежащие точки границы скотомы. Затем прощупывают подробно весь ее кон­ тур, учитывая несколько правил.

1. Граница скотомы—это всегда плавно изогнутая линия. Вероятное продолжение этой кривой обычно неплохо угады-

67

вается по взаимоположению уже поставленных на бланке на­ колов. Значит, нужно все время следить за удлиняющейся це­ почкой наколов и повторять замер, если накол окажется где-то

встороне от продолжения их линии.

2.Тест-объект нужно вести перпендикулярно ожидающемуся направлению границы скотомы. Чем круче изгиб границы ско­ томы, тем чаще следует делать наколы.

3.Движения тест-объекта нужно начинать из зоны его неви­ димости и продолжать в сторону нормальной видимости. Но для экономии времени далеко заводить конец указки в эти две зоны не нужно. Чем шире полоса относительной скотомы, тем большую амплитуду движений приходится придавать тест-объ­ екту.

4.При очень малом поперечнике скотомы (например, в зоне проекции ретинальных сосудов) тест-объект приходится вести поперек ее длинника, последовательно регистрируя сначала ис­

чезновение, а затем — появление метки в поле зрения.

5.Прежде, чем сделать каждый очередной накол, убедитесь двумя-тремя повторными пробами, что ответ больного не слу­ чайный.

6.При особо сложной конфигурации скотомы ведите зари­ совку хода контуров абсолютной и относительной скотом каран­ дашом непосредственно на бланке — по мере производства на­ колов, отводя для этого пантограф всякий раз в сторону.

7. Если планируется динамическое исследование (напри­ мер— нагрузочная проба), бланк из рамки вынимать не сле­ дует. Обведите полученный контур карандашом, а последующие наколы ведите по этому же бланку, снова прикрыв его черной бумагой.

8.Двигайте пантограф бесшумно, не царапая указкой по обивке доски. Не делайте в процессе исследования других от­ влекающих жестов.

9.Через каждые 5 минут исследования дайте больному ми­ нуту отдохнуть с закрытыми глазами.

Измерение на бланках можно вести разными способами. Проще всего использовать прозрачный шаблон с градусной сет­ кой (см. рис. 42), уменьшенной, как и регистрируемые панто­ графом скотомы, в 5 раз. Такой шаблон показывает высоту ско­ томы, (в угловых градусах), ее ширину (в дуговых)—по тем отметкам, в которые вписываются края скотомы. Но учет дина­ мики процесса более" нагляден, если рассматривать на просвет перед яркой лампочкой два заполненных бланка, центральные наколы которых совмещены между собой. Нетрудно подсчиты­ вать площадь скотомы в том случае, если бланки изготавливать

не из простой, а из так называемой «миллиметровой» бумаги.

В отдельных случаях имеет смысл пользоваться не белым, а серым тест-объектом. Уменьшая контраст между объектом и фоном, мы тем самым задаем зрительному анализатору испы­

68

туемого более трудную задачу по различению метки. Поэтому она перестает восприниматься уже при самых незначительных депрессиях поля зрения.

Поскольку патологические изменения в центре сетчатки за­ хватывают в основном не палочковый, а колбочковый аппарат, относительные скотомы иногда могут проявляться наиболее рано при предъявлении цветных тест-объектов малых угловых размеров. Можно укрепить цветной тест-объект и на указку пантографа. Но проще и удобнее пользоваться специальными белыми скотометрическими карточками размером с ладонь, в средине которых одним из основных цветов проставляется де­ вять меток — три ряда по три метки.* Их диаметр равен 2 мм, расстояние между соседними метками — 5 мм. Глядя на цен­ тральную метку одним глазом с расстояния в 33 см, больной отмечает его цвет, а также сообщает врачу видны ли остальные метки и не изменился ли их цвет (чаще выявляют патологию карточки с метками сине-зеленой части спектра).

Другой тип особо тонких дефектов зрительного восприятия— это пространственные деформации линейных объектов (метаморфопсии), а также кажущееся уменьшение или увеличение размеров наблюдаемых объектов (микропсия и макропсия). Эти дефекты бывают связаны, в первую очередь, с нарушением то­ пографии фоторецепторов из-за ретинального отека, локальной отслойки сетчатки или пигментного эпителия, образования кист, разрывов и рубцовой деформации тканей в макулярной области. Такая патология встречается, естественно, не только в зоне об­ ласти желтого пятна. Но низкая острота зрения периферии глазного дна делает эти дефекты просто неразличимыми для больного.

Для того, чтобы уловить наличие микро- и макропсии, достаточно попросить больного взглянуть на отдаленный предмет обоими глазами поочередно. Прыжок величины изображения от большей к меньшей и наоборот будет хорошо заметен наблюда­ телю. Чтобы хоть приблизительно оценить количественную сто­ рону явления, полезно показать испытуемому с расстояния в 25—30 см решетку из черных линий, проведенных с интерва­

того, чтобы по возможности объективизировать ощущения боль­ ного, поступают следующим образом. Ему предлагают не одну, а две одинаковые решетки. На первую он периодически смотрит больным глазом, фиксируя взором ее центр. Затем больной глаз прикрывают, и испытуемый смотрит только здоровым глазом на вторую решетку, делая на ней цветным карандашом пометки, соответствующие деформациям линий, какими они представля-

* По разработке В. П. Одинцова и В. Н. Маринчева.

69

ются больному глазу. Так, попеременно закрывая то один, то другой глаз, испытуемый постепенно наносит на второй (реги­ страционной) схеме всю воспринимаемую им искаженной часть поля зрения. Задача облегчается, если оба рисунка поместить в гнездах стереоскопа, допускающего работу с карандашом.

Существует и иная методика предъявления больному с не­ большим дефектом в области желтого пятна линейных объектов для оценки характера метаморфопсии (А. И. Горбань). Иссле­ дование осуществляется в ходе биомикроскопии глазного дна

Рис. 43. Сетка Амслера (I) и некоторые варианты искаженного ее восприятия (II—IV); объяснение в тексте.

при помощи линзы Груби или контактной фундус-линзы. Опти­ ческий срез направляется на те или иные элементы патологи­ ческих структур, видимых врачу на глазном дне. При этом про­ сят больного оценить форму видимой им световой полоски. Если она кажется обследуемому где-либо изогнутой, истонченной, утолщенной, размытой или же разорванной на две части, это указывает врачу на связь функциональной патологии зритель­ ного анализатора с конкретным очаговым поражением сетчатки. В этом и особенность и достоинство такого «субъективно-объек­ тивного» анализа центрального отдела поля зрения.

Упражнение № 13. Методика исследования центрального участка поля зрения.

Для отработки навыков кампиметрии парацентральных скотом удобнее всего воспользоваться естественной моделью в виде слепого пятна, то есть проекцией диска зрительного нерва, где, как известно, свстовоспринпмающие элементы отсутствуют. Усадите помощника за кампиметр, оборудованный, со­ гласно сделанным выше рекомендациям. Хорошо осветите доску и, переме-

70