5 курс / Госпитальная педиатрия / Gorban_A_I_Issledovanie_polya_zreniya_i_vnutriglaznogo_davleniya

Упражнение № 1. Техника движения руки при определении поля зрения «пальцевым» способом.

Усадите перед собой на рекомендуемом расстоянии товарища по группе. Пусть второй помощник сядет сбоку и наблюдает за правильностью переме­ щения ваших рук. Начните с определения наружной границы поля зрения. Когда вам удастся несколько раз подряд предъявить испытуемому сбоку ше­ велящиеся пальцы — точно во фронтальной плоскости исследуемого глаза, перейдите к проверке других участков границы — внутреннего, верхнего, ниж­ него. Повторяйте каждую из этих проб, пока контролер, сидящий сбоку от вас, не скажет, что ваша кисть движется достаточно строго по срединной плоскости между вами и «больным», а сами вы не научитесь перемещать кисть так, чтобы' кончики пальцев, а не сама ладонь, первыми входили с пе­ риферии в поле зрения (и ваше, и испытуемого). Добившись правильности движений кистей обеих рук при исследовании как наружной, так и осталь­ ных границ поля зрения, поменяйтесь местами с остальными членами вашей учебной бригады, давая им возможность также приобрести эти необходимые первичные навыки.

Упражнение № 2. Определение границ поля зрения «пальцевым» спосо­ бом в норме и в условиях патологии.

Займите со своим партнером прежнее исходное положение. Повернув го­

поля зрения переносицей и носом). Сами держите голову ровно, отмечая раз­ ницу между положением концов пальцев в тот момент, когда заметите их вы, и тогда, когда их заметит «глаукомный больной». Попробуйте всякий раз оценивать степень «сужения» поля зрения по разным меридианам в угловых градусах (на глаз, или прибегая к помощи угломера, который легко соста­ вить из двух линеек и транспортира). Проделайте такие же модельные опыты по «сужению» поля зрения сверху, попросив партнера держать глазную щель полуприкрытой. Еще лучше удаются подобные весьма наглядные упражнения,

Упражнение № 3. Ориентировочное определение поля зрения при непро­ зрачности оптических сред.

Снова примите исходное положение, но на этот раз нужно усадить «боль­ ного» рядом со столиком, на котором стоит лампа для офтальмоскопии. За­ вяжите исследуемый глаз узким бинтом, чтобы веки под повязкой были сом­ кнуты. Возьмите в правую руку зеркальный офтальмоскоп и научитесь так отбрасывать с разных сторон на ве*ки «больного» зайчик света, чтобы он не сползал на глаз с окружающих частей лица, а сразу попадал на роговицу, прикрытую веками. Перемещая зеркало в какую-либо сторону, не забывайте двигать в противоположном направлении свою вторую руку (отвлекающее движение). Затем переложите офтальмоскоп в левую руку и повторите иссле­ дование с левой стороны, т. е. в пределах правой части поля зрения «боль­ ного».

вдоль основных 8 меридианов: от периферии к центру, но так, чтобы зайчик света оставался все время на исследуемом глазу. Это трудно, но вырабо­ тать необходимый навык все же можно в течение одного занятия.

Заняв позицию «больного» и плотно закрыв второй свой глаз рукой, об­ ращайте внимание на кажущиеся направления падения света. Несомненно, вы будете ошибаться, отдавая предпочтение височному сектору поля зрения. Если это случиться, попросите коллегу, проводящего в данный момент иссле­ дование, оценить конфигурацию и примерную протяженность вашего «пато­ логического» (при закрытых веках!) поля зрения.

21

В заключение, если представляется возможность, проведите несколько исследований на больных с действительными дефектами поля зрения, сопо­ ставляя свои данные с теми полями зрения, которые имеются на бланках в историях болезни.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ *

1. Техник, работающий на лазерной установке, нарушил правила безопас­ ности и был засвечен мощной вспышкой света. Пучок лучей вошел в зрачок его левого глаза со стороны носа под углом в 85° к зрительной оси, так как глаз в этот момент был отведен к виску. Увидел ли пострадавший вспышку,

иесли увидел, то в каком виде?

2.Вы исследуете больному носовую границу поля зрения правого глаза «пальцевым» способом. Назовите 5 причин, по которым вы сможете заметить свои шевелящиеся пальцы раньше, чем больной?

3.Каким зеркалом — плоским или вогнутым — лучше исследовать поле зрения при непрозрачных оптических средах глаза?

4. Почему сосуды сетчатки (феномен Пуркинье) бывают видны только при засвете сетчатки через склеру, но не через зрачок?

5. Дублируют или дополняют друг друга две методики ориентировочного исследования поля зрения, основанные на феномене «аутоофтальмоскопии» и на феномене «механофосфена»?

* Ответы на все вопросы приведены в конце книги.

по

З А Н Я Т И Е 2

Тема занятия. ИЗМЕРЕНИЕ ПРОТЯЖЕННОСТИ И ФОР­ МЫ АБСОЛЮТНОГО ПОЛЯ ЗРЕНИЯ

Цель занятия. Познакомить слушателей с конструкцией различных пери­ метров и на примере работы с базовой моделью ПРП обучить их технике определения абсолютного поля зрения в норме и при патологических его из­ менениях.

Методика проведения занятия. Слушатели готовят домашнее задание (методика исследования поля зрения при помощи периметров по современ­ ным учебникам офтальмологии и по данному разделу Методических указа­ ний). В ходе практического занятия они предметно усваивают технику под­ готовки периметра, больного и помещения к исследованию, способы контроля за правильностью юстировки прибора и несложные приемы его, настройки, методику освобождения границ поля зрения от затеняющего действия вы­ ступающих частей лица, обеспечение фиксации взора больного, правила про­ ведения тест-объектов и регистрации результатов в простых и сложных слу­ чаям. Навыки работы закрепляются при отработке упражнений.

Содержание занятия.

Приборы для исследования поля зрения—периметры — мо­ гут быть простыми или электрифицированными, а в зависимо­ сти от вида поверхности, по которой перемещается тест-объ­ ект — дуговыми или шаровыми. Обычно радиус дуги или полу­ сферы периметров составляет около 30 см. Внутренняя их по­ верхность имеет серый или черный цвет. Все приборы снабжены упором для фиксации головы больного. К, простым периметрам прилагается набор указок с различными тест-объектами; элект­ рифицированные приборы имеют узлы световой проекции и перемещения тест-объектов по фоновой поверхности, а также ме­ ханизм «автоматического» переноса результатов периметрии на специальные бланки.

Наличие достаточно четких заводских инструкций по сборке и эксплуатации периметров делает излишним дублирование по­ добной информации в данных указаниях. При дальнейшем из­ ложении мы остановимся лишь на тех вопросах юстировки и эксплуатации периметров, которые представляются полезным дополнением к имеющейся литературе.

Рассмотрим более подробно методику исследования абсо­ лютного поля зрения на примере работы с базовой моделью отечественного проекционного периметра — ПРП (рис. 13).

Периметр желательно устанавливать на специальном при­ борном винтовом столике, однако не везде это удается сделать.

23

Поэтому можно воспользоваться любым столиком подходящей высоты, но не тумбочкой, которая не позволяет правильно уса­ живать больного.

Проверка освещения заключается в следующем. Прибор включается в сеть через трансформатор. Все три диска с диаф­

юстировка механической части проекционно-регистрационного узла прибора. При выведении тест-объекта в центр дуги пери­ метра, то есть на фиксационный крестик, отметочная игла должна расположиться точно на оси вращения дуги, а против указателя шкалы барабана (10) должен установиться «0». Обычно эта согласованность при эксплуатации прибора до­

24

вторых, рамка (3) отметочной иглы (4) может смещаться по направляющему тросику (обычно вниз).

Признаком неполадки первого рода (рис. 15, схема I) бу­ дет несовпадение установки шкалы барабана (1—2) с реальным положением тест-объекта (3) относи­ тельно фиксационной метки (4), или же

обратная ситуация (схема II). Для уст­ ранения этой неполадки нужно на ниж­ ней поверхности барабана найти винт, стопорящий тросик, и, вывернув его на 1—2 оборота, ослабить зажим троса. За­ тем прочно удерживая левой рукой вра­ щающуюся осветительную головку в та­ ком положении, чтобы световой зайчик находился точно в центре дуги (на кре­ стике), правой рукой проворачивают ба­ рабан— при неподвижном тросике! — до совмещения унлевого деления шкалы с риской указателя. После двух-трех попы­ ток обычно удается сделать это доста­

отметочной иглы относительно первого накола. Если при повороте дуги на 90° вправо или влево игла остается по отноше­ нию к нему неподвижной (схема II), значит система центриро­ вана правильно.

Как видно из рис. 17, признаком децентрации рамки отме-

25

точной иглы по тросику книзу будет видимое смещение острия вверх и в сторону при переводе дуги в вертикальную позицию (схема I). Признаком ее децентрации кверху будет перемеще­ ние иглы вниз и в сторону (схема II). Отсюда следует, что от­ меточную иглу вместе с рамкой нужно передвигать по тросику при юстировке в ту же сторону, куда она смещается, и ровно настолько, чтобы ее движения при поворотах дуги совсем ис­ чезли.

Для нужного сдвига неправильно расположенной отметочной иглы по тросику необходимо слегка ослабить два фиксирующих

Рис. 15. Признаки неправильной установки проекционно-регистрацион- ного механизма ПРП (объяснения в тексте).

винта (4) на ее рамке. После точной центрировки всей системы: «зайчик» — в центре дуги, барабан — на «О», отметочная игла— не смещается относительно пробного накола при вращении дуги — эти винты вновь плотно зажимаются.

Важную роль в проведении правильного исследования играют манипуляции с подвижными узлами лицевого установа. Как видно из рисунка 18, лицевой установ ПРП имеет довольно много степеней свободы. Так, вращая винт (1), можно накло­ нять лобный упор взад—вперед. После временного ослабления зажима (2) оголовник может разворачиваться вокруг верти­ кальной оси вправо и влево. Вращением маховичка (3) подбо­

(5), можно перемещать сам лицевой установ вдоль штатива (вперед—назад) и закреплять его на новом месте.

26

Зачем же нужны все эти зачастую дублирующие друг друга движения? Не имея ответа на этот вопрос, врач зачастую остав­ ляет без внимания некоторые из винтов лицевого установа, ис-

Рис. 16. Признаки правильной установки регистрационного узла ПРП (I—II объясняются в тексте; 1—совмещенный с концом иглы накол на бумаге).

Рис. 17. Признаки неправильной установки регистрационного узла ПРП (I—II объясняются в тексте; 1—ось вращения дуги, 2 — положение иглы при первичном наколе, 3 — накол, выпол­ ненный после перевода дуги из горизонтальной позиции в верти­ кальную, 4 — фиксирующие винты).

пользуя лишь три перемещения головы, предназначенные для вполне ясной цели — установки исследуемого глаза в центр дуги периметра (см. ниже).

Но, не используя всех предусмотренных в ПРП перемещений подбородника и лобного упора, невозможно исследовать гра-

27

ницы абсолютного поля зрения. Дело в том, что устранение за­ теняющего действия бровей, носа и щек полнее всего дости­ гается соответствующими поворотами и наклонами головы вместе с лицевым установом. Методика периметрии с таким освобождением границ абсолютного поля зрения у нас наиболее активно пропагандировалась Н. Н. Дислером, но в практику лечебных учреждений внедряется с большим трудом. Возможно,

пока кольца не окажутся вровень с глазами больного. Затем, отпустив за­ жим, смещений лицевого установа в передне-заднем направлении (5), то есть вдоль станины ПРП, осторожно передвиньте установ вместе с головой боль­ ного левой рукой вперед или назад, чтобы кольца совместились на коже лица. Далее несколько смещая установ влево-вправо вдоль направляющих (4), переведите совмещенные уже кольца на лимб исследуемого глаза и прежде, чем закрепить отпущенный зажимной винт (5), внесите нужную небольшую коррекцию в положение глаза по высоте и по отстоянию от дуги ПРП (если, конечно, в этом будет необходимость).

Переход к исследованию второго (левого) глаза после этого осуществ­ ляется проще — осторожным смещением лицевого установа с расположенной в нем головой больного по направляющим поперек станины прибора на вели­ чину межзрачкового расстояния данного больного. После этого выполняется

28

контроль за правильностью достигнутой позиции при помощи тех же центрировочных колец; если нужно — в положение головы вносится небольшая по­ правка. Выполните и это задание несколько раз, сопровождая передвижение

мальные условия для исследования височной границы абсолютного поля зре­ ния в нескольких рядом расположенных меридианах. После этого целесооб­ разно переходить сразу к исследованию носового (внутреннего) сектора поля зрения, так как это потребует меньшего объема дополнительных движений. Ослабьте винт фиксации оголовника к стойке подбородника. Затем развер­ ните оголовник налево на угол в 20—30°. Пусть больной также повернет го­ лову налево и опять прижмется к лобному упору. Но смотреть он при этом должен по-прежнему — в центр дуги периметра. Такой поворот головы, мак-

глаза (схема III) во внутреннем секторе от затеняющего действия носа, не­ избежно вызовет небольшой сдвиг исследуемого глаза в сторону поворота, то есть влево, и несколько вперед. Для компенсации возникшего смещения под контролем световых колец чуть сдвиньте лицевой уставов направо и кзади.

Третьей позицией может быть, например, поза откинутой головы, которая

кольца центрировались по-прежнему на роговице исследуемого глаза, смотря­ щего на фиксационный объект несколько исподлобья.

Выполните эти процедуры многократно друг на друге и на разных боль­ ных. В конце концов вы убедитесь в том, что они легко выполнимы. И ни­ когда не жалейте в будущем времени на соблюдение этих условий при кли­ нической периметрии. Наградой за это будет абсолютная точность исследо­ вания, недоступная для ваших более торопливых коллег.

* * *

29

Рис. 20. Схемы перемещений головы больного с лицевым устано­ вим (вид сбоку). 1—5: как на рис.. 18; I—II объясняются в тексте.

Итак, в процессе исследования абсолютного поля зрения го­ лова больного должна периодически изменять свое положение относительно дуги ПРП. Об этом свидетельствует, прежде всего, сама конструкция прибора, рассчитанная на эти, каза­ лось бы, — излишние наклоны, повороты и передвижения лице­ вого установа. Но этого мало. Для беспрепятственной проверки

30