5 курс / Госпитальная педиатрия / Gorban_A_I_Issledovanie_polya_zreniya_i_vnutriglaznogo_davleniya

способе объектом наблюдения для исследуемого. Врач и боль­ ной закрывают противолежащие глаза: больной — рукой, а врач — прищуривая веки, или тоже свободной рукой. Обсле­ дуемый фиксирует взором открытый глаз врача; врач также смотрит на глаз больного, наблюдая за тем, чтобы он не откло­ нялся в момент исследования.

2 — то же правого глаза; 3 — бинокулярная зона об­ щего поля зрения.

Рекомендуем врачу двигать кисть руки не только от пери­ ферии к центру, но и обязательно пальцами вперед (рис. 7). При этом полезно слегка шевелить ими и следить за тем, чтобы они все время были освещены косо падающим из-за больного светом, но не бросали тень на лицо и халат врача.

Как видно из рис. 7, исследуя височную границу поля зре­ ния, нужно отодвигать свою руку подальше и предъявлять больпому пальцы точно сбоку, то есть в плоскости его глаза. Удер-

11

живая и здесь пальцы на середине расстояния «больной — врач», последний оставляет без внимания височный серп поля зрения примерно на протяжении 30° от периферической его гра­ ницы. В рекомендуемом нами варианте учитывается, замечает ли больной пальцы сразу же в момент предъявления (норма, то есть граница свыше 90°), или же пальцы для опознания нужно приблизить к срединной плоскости (височное сужение поля зре­ ния).

Рис. 6. Схематическая позиция врача (1) и больного (2) при ис­ следовании границ поля зрения «пальцевым» способом (вид сверху).

В остальных трех секторах пальцы продвигаются от пери­ ферии к центру точно в срединной плоскости между врачом и больным. Состояние этих участков границы поля зрения конт­ ролируется по появлению концов пальцев в поле зрения самого исследующего: он должен замечать их одновременно с больным. При этом, конечно, у врача должно быть нормальное поле зре­ ния. Основной ошибкой при таких исследованиях является при­ ближение кисти к лицу больного по мере перемещения ее к центру. Это происходит из-за того, что руку непроизвольно поворачивают по дуге в плечевом суставе. Если не вносить по­ степенной поправки в движение руки, пальцы окажутся в поле зрения врача раньше, чем в поле зрения больного, и может быть сделано ошибочное заключение о сужении границы.

12

Пользуясь этим простым и универсальным приемом, можно осуществлять и количественную оценку протяженности поля зрения, конечно приблизительно. Так, граница может быть оце­ нена в 60° тогда, когда в момент обнаружения пальцев больным они бывают отнесены вверх, вниз или в стороны от линии фик­ сации взора примерно на расстояние вытянутой руки; 45° соот-

Рис. 7. Методика предъявления пальцев больному при определе­ нии наружной (I), нижней (II), верхней (III) и внутренней (IV) границ поля зрения (вид со стороны больного). Стрелками обо­ значено направление движений.

ответствуют удалению пальцев от нее на 50—60 см; приближе­ ние пальцев к этой линии на 25—30 см свидетельствует о гра­ нице поля зрения в 30°, а совпадение с ней — об отсутствии поля зрения в данном направлении.

При низкой остроте зрения (менее 0,01) советуем предъ­ являть больному не пальцы, а освещенные светом ладони то одной, то обеих рук в относительно периферических участках поля зрения (например, слева и справа под углом 45—60°). Больной всякий раз должен ответить, одну или две ладони

13

предъявляет ему врач. Закономерное выпадение восприятия од­ ной из ладоней в определенном участке поля зрения будет го­ ворить о его сужении в данном секторе. Эта простая ориенти­ ровочная проба, являющаяся примером так называемого ста­ тического исследования поля зрения, хорошо зарекомендовала себя па практике.

Примерная оценка поля зрения при непрозрачных оптических средах

При отсутствии форменного зрения некоторое заключение о поле зрения можно получить с помощью засвета глаза «зай­ чиком» от зеркального офтальмоскопа. Используя офтальмоскоп, обычно говорят о проверке проекции света. При этом, если боль­ ной правильно называет направление, откуда падает зайчик, в заключении пишут «правильная проекция», если он постоянно ошибается, то делают вывод о «неправильной проекции», и, на­ конец, если он дает путанные ответы, то говорят о «неуверенной проекции».

Такие заключения являются поверхностными и не говорят врачу почти ничего о функциональной способности сетчатки. А ведь при правильном проведении пробы она является ни чем иным, как ориентировочным исследованием поля зрения в усло­ виях значительной непрозрачности оптических сред глаза. Дело в том, что проба с зеркалом проводится, как правило, у лиц с помутнением оптических сред глаза. При этих условиях резко возрастает рассеивание света на средах, которое происходит и в норме. Но, если в нормальных условиях главный пучок света, проходящий к сетчатке, имеет намного большую интенсивность, чем рассеянный на средах и достигающий всей сетчатки свет, то при помутнении роговицы, катаракте, гемофтальме доля рас­ сеянного в глазу света значительно возрастает. По существу, по­ мутневшие оптические среды могут почти целиком потерять спо­ собность фокусировать свет на сетчатке, и тогда больной бывает не в состоянии выделить на фоне сильного рассеянного света ту его часть, которая продолжает следовать в направлении све­ тового потока, падающего в глаз (рис. 8).

Такой больной, если у него сетчатка функционирует нор­ мально, в ответ на освещение глаза с любой стороны видит при­ мерно равномерно освещенным все поле зрения. Именно поэтому он затрудняется выделить преимущественное направление, ведет себя неуверенно и, уступая настойчивым вопросам врача, дает ответы, не совпадающие между собой при повторных исследо­ ваниях (хотя нередко и угадывает положение источника света, так как выбор вариантов не так уж велик). Полагаем, что именно такова природа так называемой «неуверенной проекции света», которую получают в условиях нормального функциони­ рования зрительно-нервного аппарата. Об этом же свидетельст-

14

вуют, в частности, и нередко хорошие визуальные исходы экст­ ракции катаракты при «прогностически неблагоприятном» ре­ зультате исследования проекции света.

Рис. 8. Схемы рассеивания света (стрелки и точки) в нормаль­ ном глазу (I) и в глазу с катарактой (II). а — вид в разрезе; б — характер засвета сетчатки. Объяснение в тексте.

сеянный на средах свет достигает всей поверхности глазного дна, но воспринимается только функционально сохранившимся участком сетчатки (рис. 9). В приведенном примере больной воспринимает свет только работоспособной, внутренней частью сетчатки. Но из-за катаракты при засвете с любой стороны ему неизменно кажется, что свет, не очень четко очерченный в про­ странстве и различный по яркости, всегда падает в глаз с на­ ружной стороны (обозначено фигурной стрелкой). Такой боль­ ной дает правильный ответ только в случае помещения источ-

15

ника света на проекции функционирующей части сетчатки (схема III); при других вариантах (схемы I и II) он ошиба­ ется, и всегда в одном направлении. Но эти ответы принимать во внимание нет нужды.

У некоторых лиц подобная закономерная ошибка может воз­ никать и при совершенно нормальной сетчатке. Это связано с большей светочувствительностью носовой ее половины, вслед­ ствие чего свет кажется падающим преимущественно со стороны виска (например, при закрытом веками глазе). Данное обстоя­ тельство нужно также иметь в виду при трактовке результатов исследования.

16

Таким образом, исследование поля зрения с помощью зай­ чика от офтальмоскопа при непрозрачных оптических средах глаза и правильное истолкование результатов способны дать врачу более полное, более надежное представление о состоянии зрительного анализатора, чем стандартное заключение о «пра­ вильной», «неуверенной» или «неправильной» проекции света. Но для того, чтобы подобное исследование принесло врачу по­ лезную информацию, пробы нужно проводить весьма точно, с соблюдением ряда условий. Познакомимся с ними подробнее.

Больного усаживают в обычное положение для офтальмо­ скопии. Здоровый глаз закрывают ладонью или повязкой. Пе­ ред тем, как это сделать, полезно проверить, насколько больной способен правильно понимать свою задачу. Для этого пациенту предлагают смотреть прямо вперед, а затем отбрасывают офтальмоскопом свет от настольной лампы с четырех основных направлений в здоровый глаз. Убедившись в том, что больной называет верно направление на источник света: «сверху», «снизу», «справа», «слева», закрывают здоровый глаз и пред­ лагают больному также смотреть прямо вперед. Небольшие не­ точности в установке исследуемого глаза при таких ориентиро­ вочных испытаниях не играют существенной роли. Если уста­ новка глаза удается плохо, больного просят смотреть плохо ви­ дящим глазом в направлении на палец своей руки, установ­ ленной врачом перед лицом больного. Затем пациенту дают за­ дание называть направление, откуда будет падать свет в глаз; называть быстро, особенно не задумываясь и ни в коем случае не пытаясь искать глазом источник света. Сначала офтальмо­ скоп помещают недалеко от линии взора. Получая правильные ответы, смещают его все более периферично. О границе поля зрения можно судить по переходу правильных ответов в неуве­ ренные или неправильные. Ориентировочная оценка протяжен­ ности поля зрения в градусах и при этой методике может осу­ ществляться по положению руки с офтальмоскопом (см. пра­ вила, изложенные ранее). Советуем не разбрасывать зону по­ иска по всем возможным направлениям, ставя вопрос, как это обычно делается: «Откуда падает сейчас свет?». При плохом различении основного пучка света больной может решать такую общую задачу неуверенно. Более четко идет исследование, если всякий раз ограничиваться двумя противоположными направ­ лениями. Тогда вопрос ставится, к примеру, так: «Сверху или снизу падает сейчас свет в глаз?» (пучок света, естественно, на­ правляется по одному из этих направлений). Здесь не следует опасаться элементов подсказки. Конечно, возможность угады­ вания возрастает, но нужная надежность легко достигается со­ ответствующим увеличением числа однотипных проб.

Если больной дает неуверенные ответы при данной пробе со всех направлений, возможно, что яркость света недостаточна. Нередко ответы пациента становятся четкими лишь после того,

17

как вогнутым зеркалом на зрачке будет более тщательно сфо­ кусирован свет от лампы. Но следует обращать внимание па то, чтобы маленькое фокальное пятно не заходило на склеру, так как это увеличивает и без того сильное рассеивание света в глазу. Поэтому зайчик всегда следует наводить на передний отдел глаза не со стороны век, а таким образом, чтобы свето­ вой пучок первым освещал зрачок. Это не столь простая задача, ибо пучок света в воздухе не виден даже в затемненном поме­ щении. Для уточнения своих действий рекомендуем рукоятку

Рис. 10. Правильное (I) и неправильное (II) освещение глаза (1) зер­ калом офтальмоскопа (2). Объяснение в тексте.

офтальмоскопа располагать перпендикулярно исследуемому ме­ ридиану (рис. 10). Это позволит одним вращением пальцев точно разворачивать плоскость зеркальца и подводить косо па­ дающий световой пучок к исследуемому глазу в нужном направ­ лении, т. е. спереди — назад (фигурные стрелки).

При четких ответах больного нужно помнить о возможности неосознанного использования им всяких побочных источников информации—шума от перекладывания офтальмоскопа в дру­ гую руку, движения воздуха от перемещения руки с офтальмо­ скопом и т. д. Для того, чтобы свести влияние таких источников подсказки к минимуму, желательно во время исследования од­ новременно использовать обе свои руки, перемещая одну из них с зеркалом, а вторую — в качестве отвлекающего маневра. Если при таких «затрудненных» условиях больной все же правильно называет направление засвета глаза, это свидетельствует о на-

18

дежности результатов исследования. И тем не менее, не нужно переоцнивать клиническую информативность этого, наиболее ча­ стого, результата. Данная методика позволяет выявить лишь об­ ширные и глубокие дефекты поля зрения, связанные с пораже­ нием зрительного нерва или сетчатки. Что же касается случаев неполного снижения светочувствительности сетчатки (например, при невысокой отслойке сетчатки), то здесь дефекты поля зрения могут и не выявиться, так как остаточные функции сет­ чатки бывают достаточны для проекционно правильного светоощущения.

В случае, когда больной дает в основном неверные ответы, целесообразно попытаться выделить среди них хотя бы еди­ нично встречающиеся правильные. Если эти верные ответы не имеют тенденции к топографической повторяемости, а встреча­

связь между правильными ответами и определенным положе­ нием зеркала в пространстве, то можно думать о сохранении зрительных функции в проекционно связанной с ним зоне сет­ чатки. Обнаружив направление устойчивых верных ответов,. можно постараться определить и примерную площадь функцио­ нально сохранившейся сетчатки. Для этого отклоняют луч света немного в стороны от первоначального направления. Возник­ новение неуверенности в ответах будет примерно указывать на границы работоспособной зоны зрительного анализатора. Обычно бывает достаточно найти четыре пункта, ограничиваю­ щие се сверху, снизу и с боков.

Иногда бывает полезно прислушаться к общей оценке боль­ ным своих зрительных ощущений при засвете его незрячего глаза спереди неподвижным ярким источником света. Если ис­ пытуемый скажет, что видит достаточно очерченное световое пятно и сможет примерно обвести пальцем проекцию его границ перед глазом, то есть, если он сможет воспроизвести свое «поле зрения» в простанстве, это позволит считать оптико-реконструк­ тивную операцию не лишенной смысла.

Более надежную оценку состояния центральных отделов сет­ чатки получают, освещая внутренность глазного яблока с не­ прозрачными средами непосредственно через веки и склеру в преэкваториальной зоне (рис. 11). Покачивая наконечник ди­ афаноскопа, приложенный к анестезированному глазу или к коже века, создают переменное освещение, которое позволяет

полюса глаза (феномен Пуркинье). Такая «аутоофтальмоскопия» возможна лишь при условии, что соответствующие зоны сетчатки функционируют достаточно хорошо.

19

Неплохие результаты, особенно при подозрении на отслойку сетчатки, могут быть получены в сомнительных случаях и при проверке способности сетчатки к формированию «механофос-

Рис. 11. Исследование нижнего участка поля зрения с помо­ щью феномена Пуркинье (а) и реконструкция «поля зрения», выявляемого в норме этим способом (б). 1—диафаноскоп; 2— видимые больным тени ретинальных сосудов; 3 — «слепое пятно» на месте выхода зрительного нерва; 4 — область цент­

ральной ямки.

фена», то есть ощущений светового кольца с темным центром в местах, противоположных месту надавливания стеклянной палочкой на глаз (рис. 12). Это ощущение не будет возникать,

Рис. 12. Исследование функций нижне-внутренней части сетчатки при помощи меха-нофосфена (а) и условная реконструкция видимой больным картины (б). I—стеклянная палочка; 2 — светящееся кольцо механофосфена; 3 — его центральная «слепая» зона.

там, где имеется даже плоская отслойка сетчатки, так как вдавление склеры не коснется отслоенной ретины. Наконец, в са­ мых трудных случаях прибегают к электрофизиологическим ис­ следованиям.

20