5 курс / Госпитальная педиатрия / Gorban_A_I_Issledovanie_polya_zreniya_i_vnutriglaznogo_davleniya

(рис. 47), левая рука врача, раскрывающая веки, располага­ ется у левого виска больного. При тонометрии правого глаза (рис. 48) исследователь слегка смещает свой корпус влево и заносит левую руку над подбородком больного к его правому виску, ориентируя пальцы по направлению к себе. При этом верхнее веко поддерживает уже указательный палец. Необхо­ димо только следить, чтобы в этой позиции левая рука не за­ слоняла от больного лицо врача, так как это затруднит пра-

Рис. 47. Взаимное расположение врача и больного при тонометрии левого глаза (А—вид сбоку; Б—вид спереди). Объяснение в тексте.

вильную фиксацию взора. Дело в том, что в момент тонометрии по Маклакову больной не может ничего видеть исследуемым глазом. Значит, необходимо производить центрировку этого гла­ за, то есть располагать его анатомическую ось строго вертикально,

ориентируя в нужном направлении взор второго, не исследуе­ мого глаза. Конечно, этот принцип реализуется и в обычной ме­ тодике, когда больной смотрит на палец своей вытянутой кверху руки. Но тогда приходится оценивать точность центрировки са­ мого грузика относительно лимба роговицы в мало выгодных условиях — при взгляде на тонометр сбоку. Рекомендуемая нами позиция врача позволяет контролировать это более точно— сверху.

Исследование начинается с того, что тонометр помещается в нескольких сантиметрах над левым глазом, а врач располагает

81

свою переносицу точно над исследуемым глазом — по оси вися­ щего грузика (рис. 47, схема «б»). Имея возможность загля­ нуть под грузик левым глазом слева, а правым — справа, врач задает больному такие точки фиксации взора на своем лице,

Рис. 48. Взаимное расположение врача и больного при тонометрии правого глаза (объяснение в тексте).

при которых положение тонометрируемого глаза все более при­ ближается к правильному. Для достижения строго вертикаль­ ного положения анатомической оси требуется обычно сменить 2—3 точки фиксации (например: «посмотрите на мое правое ухо, на глаз, на щеку, так и смотрите»). При отсутствии явного косоглазия или выраженного угла гамма, как правило, объек­ том фиксации для правого глаза больного (при тонометрии ле­ вого глаза) является правый висок врача.

82

Перед исследованием правого глаза, как видно из рис. 48, корпус врача смещается несколько влево. Вследствие этого обычная точка фиксации взора для левого глаза больного рас­ полагается не на левом виске, а ниже — в области левой щеки.

К тонометрии приступают тогда, когда лимб исследуемого глаза при бинокулярном наблюдении сверху представляется врачу расположенным в строго горизонтальной плоскости, то­ нометр — висящим без перекоса, а контур его нижней площадки как бы вписывается в окружность лимба, оставляя по перифе­ рии узкий ободок радужки. В том, что тонометр висит свободно, можно еще раз убедиться, слегка встряхнув ручку. Грузик дол­ жен качнуться несколько раз, а затем остановиться. Впрочем, целесообразно начать медленно опускать отцентрированный та­ ким образом тонометр еще тогда, когда его покачивания пре­ кратились не полностью. Это позволит совершенно точно уло­ вить момент касания нижней площадки тонометра о вершину роговицы, о котором сигнализирует внезапная остановка пока­ чиваний грузика. При этом рука, удерживающая тонометр, должна обязательно упираться тремя пальцами о лоб больного. Затем рукоятку опускают еще па 6—8 мм но так, чтобы «ухват» не достигал середины грузика. В противном случае увеличива­ ется вероятность наклона и соскальзывания тонометра с глаза. Экспозиция тонометрии должна несколько превышать полный пульсовой цикл (1,5—2 сек), что примерно соответствует дли­ тельности произнесенной про себя фразы: «тонометр можно снять». При недостаточной выдержке можно случайно измерить внутриглазное давление в момент систолы, а оно бывает не­ сколько выше средней величины. А удлинение экспозиции сверх необходимости увеличивает вероятность размазывания кружка за счет микродвижений глазного яблока. К увеличению диа­ метра тонограммы приводит также слишком быстрое опускание тонометра, когда к весу грузика прибавляется еще и сила инерции.

И все же более опасной ошибкой является получение отпе­ чатка заниженного диаметра. Она бывает результатом явно недостаточного опускания рукоятки тонометра, когда давление на роговицу осуществляется еще неполным его весом. Этой ошибки можно избежать даже глядя на грузик сверху, если помнить признак достаточного отделения рукоятки от верхнего расширения тонометра — незначительное отклонение верхушки грузика вбок за счет зазора между рукояткой и цилиндриче­ ской частью тонометра.

После завершения исследования на обоих глазах закапы­ вается дезинфицирующий раствор. Полезно также произвести биомикроскопию, чтобы определить степень повреждения эпи­ телия роговицы тонометром и, в случае необходимости, зало­ жить за веки дезинфицирующую мазь.

83

Отпечатки, имеющие вид бледно-коричневых дисков с белым кружком посередине, наносятся на листе неглянцевой бумаги— тонометрическом бланке — после смачивания его разведенным спиртом. Необходимая концентрация спирта (70—60—50%) подбирается под применяемую краску опытным путем. Для этого 96° спирт постепенно разбавляется каплями дикаина, ко­ торый, как упоминалось, обладает свойством улучшать снятие краски с тонометрической площадки. Добавив немного этих капель в спирт, делают пробный отпечаток. Если спиртовой ра­ створ еще крепок, значительная часть краски при отпечатке останется на площадке тонометра, будучи на ней зафиксиро­ ванной. Если спирт разведен слишком сильно, контуры тонограммы, достаточно четкие на площадке грузика, после отпе­ чатка окажутся размытыми. При правильном разведении не наблюдается ни того, ни другого.

Перед тем, как сделать отпечаток, необходимо убедиться в том, что оба полученных кружка имеют достаточно правиль­ ную форму, четкие контуры и примерно одинаковый поперечник. Если не соблюдается хотя бы одно из этих требований, отпе­ чатки стираются, и тонометрия повторяется до получения хоро­ ших отпечатков. Наносить отпечаток нужно в тот момент, когда влажное пятно спирта на бумаге теряет уже четкость своих кон­ туров и начинает сокращаться в размерах. Под бумагу жела­ тельно подкладывать гладкую резину. Печатать на ладони не­ целесообразно, так как это приводит к деформации оттиска и даже к разрыву бумаги по краю отпечатка.

Для измерения тонограмм необходимо иметь бинокулярную лупу, настольную лампу, измерительную линейку (Б. Л. По­ ляка и др.), мягкий, остро отточенный карандаш. Измерять стоит только тонограммы с достаточно четкими контурами, включая, однако, и такие, которые имеют ясно видимую оваль­ ность. Пользоваться измерительной линейкой можно не ранее, чем через 5 минут после тонометрии, то есть после полного вы­ сыхания отпечатка. В противном случае тонометрическая ли­ нейка быстро загрязняется. По этой же причине ни в коем слу­ чае нельзя наносить на тонометрический бланк непосредственно перед измерением любые метки чернилами, в особенности,—ша­ риковой ручкой.

Бланк с тонограммами кладется на твердую поверхность (стол, книга и т. п.). Лампа ставится за тонометрический блан­ ком, но несколько правее или левее его, с тем, чтобы избежать рефлексов от поверхностей прозрачной измерительной линейки. Смотреть на отпечатки в процессе измерения нужно через бино­ кулярную лупу и строго сверху. Поскольку такое положение го­ ловы не очень удобно, бинокулярную лупу следует надвигать возможно ниже на переносицу. Для точных измерений линейку нужно переворачивать эмульсионным слоем вниз, чтобы между измерительной сеткой и тонограммой не оставалось зазора даже

84

на толщину пленки, который может вносить параллактические ошибки в результаты исследования. Конечно, считывать цифры внутриглазного давления в зеркально перевернутом виде сна­ чала бывает неудобно, но впоследствии особых трудностей не возникает.

Перед измерением нужно оценить все сделанные тонограммы н отбраковать негодные отпечатки, перечеркивая их каранда­ шом. Затем производят разметку овальности кружков. Для этого вращают тонографический бланк на поверхности стола, чтобы видеть отпечатки с разных сторон. Так намного легче бывает заметить овальность отпечатка и установить направление ко­ роткой оси. Это направление, то есть более узкий поперечник отпечатка, обозначается двумя карандашными штрихами или стрелками с обеих сторон каждой тонограммы, но так, чтобы

Рис, 49. Схема разметки томограмм (а — в объясняются в тексте).

штрихи на сам отпечаток не заходили (рис. 49). Если выделить наименьший диаметр в силу достаточной правильности кружка не представляется возможным (схема «в»), отметок не дела­ ется. Следует еще раз подчеркнуть, что установить сам факт овальности кружка, если она выражена незначительно, практи­ чески невозможно без того, чтобы довольно быстро поворачи­ вать листок с отпечатками перед глазами на 360°, оценивая ви­ димый поперечник кружка всякий раз только в направлении, совпадающем с межзрачковой линией наблюдателя, а не сразу по всем меридианам. Причем, для уверенного выделения мини­ мального поперечника отпечатка бывает необходимо выполнить эту процедуру не один, а два-три раза.

Вписывание выделенного поперечника каждого отпечатка в измерительную линейку, соответствующую весу грузика, удоб­ нее вести с более широкого ее конца, который ориентируется «от себя». Желательно передвигать линейку по бланку так, чтобы одна из ограничительных линий все время двигалась по каса­ тельной к соответствующему контуру кружка (рис. 50, схемы «а»). При этом линейка все время плотно прижимается к бланку по углам большим и указательным пальцами обеих рук. Движение линейки прекращают, когда создается впечатле-

85

ние, что вторая ограничительная линия вышла при этом в про­ свет измеряемого кружка (схема IV). Затем возвращают ли­ нейку на несколько делений обратно—до момента вписывания кружка в измеритель (схема III). Но остановиться на этом нельзя. Как правило, впечатление «вписывания» создается на уровне не одного какого-то, а двух-трех смежных делений. Если

Рис. 50. Использование прозрачной линейки для измерения голо­ грамм (объяснение в тексте).

тензия глаза невысока, это не важно, так как линейка-измери­ тель покажет одни и те же цифры. А как быть с давлением порядка 40—60 мм рт. ст., когда цена каждого деления возра­ стает до ощутимых величин?

Советуем прибегать в таких случаях к легким смещениям линейки вправо-влево, буквально на 0,1—0,2 мм, поочередно касаясь контура кружка то левой, то правой ограничительной линией (рис. 50, схемы «б»). Если при этом попеременно с обеих сторон отпечатка образуется зазор, — а в динамике его уловить значительно легче, чем при неподвижной линейке, — то значит линейку надо еще поднять вверх (схема I). Если всякий раз линия чуть заползает на кружок, значит линейку нужно опу-

86

стить (схема III). Обычно замер можно производить без коле­ баний на уровне, соответствующем среднему из этих двух по­ ложений линейки относительно кружка (схема II).

Подобный замер каждого кружка полезно выполнять 2— 3 раза, чтобы исключить случайные оценки. Полученные цифры проставляют карандашом на бланке под соответствующими кружками. Если разница между двумя тонограммами, полу­ ченными одновременно с одного и того же глаза, не превышает двух миллиметров ртутного столба, окончательная оценка вы­ соты внутриглазного давления выносится по средней между ними величине. Если эта разница превышает 2 мм рт. ст., и оба отпечатка выглядят одинаково качественными, нужно воздер­ жаться от оценки и повторить исследование более тщательно.

Упражнение № 17. Подготовка тонометра к работе.

Каждый обучающийся получает тонометрический грузик (вес его не имеет значения, поэтому грузики могут браться и из наборов Филатова —

и 70° спиртом, стеклянные палочки, ватные шарики, листки неглянцевой бу­ маги, резиновые подкладки.

Сначала преподаватель показывает группе тонометр в сборе. Разбирая устройство рукоятки, он демонстрирует условия, при которых грузик может заклиниваться в «ухвате». А частично приоткрывая рукоятку, показывает, как с увеличением зазора снижается устойчивость грузика на мякоти пальца.

Затем все слушатели отрабатывают приемы правильной окраски грузи­ ков, разобранные в данном занятии. Сравнивается легкость работы с краской

качество получаемых при этом отпечатков. Используя оптимальный спиртовый раствор, добиваются получения равномерных и неинтенсивных по тону

иметь то же оснащение, что и для предыдущего упражнения. Понадобятся также несколько негодных хирургических перчаток из тонкой резины, нитки и ножницы.

Сначала участники занятия готовят модели для тонометрии. Пальцы от

пузыря увлажняется смоченным шариком, после чего второй участник вы­ полняет тонометрию, контролируя этот процесс, как это было рекомендовано,

бригады (отпечатки с кружками различных диаметров хранятся для следующего упражнения).

Приобретя первичные навыки получения правильных отпечатков с мо­ дели на фоне разного по высоте «внутриглазного» давления, отработав воп­ росы центрировки тонометра и устойчивого его опускания на «роговицу».

87

переносят исследования на больных, которым назначена тонометрия. На один листок бумаги ставят по 2—4 отпечатка с каждого глаза. Храните и эти бланки — они также понадобятся при заключительном упражнении.

Упражнение № 19. Измерение томограмм.

Для этого упражнения учебной группе передается несколько десятков хороших тонометрических отпечатков, наклеенных на 5—10 бланков. Отпе­ чатки могут частично относиться к тренировкам на моделях, а частично мо­ гут быть взяты из клинического архива. Важно, чтобы на всех бланках были представлены отпечатки самых различных размеров — соответствующие при измерении линейкой для десятиграммового груза и повышенному, и нор­ мальному, и сниженному внутриглазному давлению.

Часть кружков заранее размечается и измеряется преподавателем, кото­ рый записывает в блокнот результаты измерений» обозначая каждую тонограмму и на бланках, и в записи, одним и тем же порядковым номером.

Слушателям выдастся по бинокулярной лупе, измерительной линейке, и выделяется рабочее место у настольной лампы. Сначала раздаются бланки с тонограммами, короткий поперечник которых уже обозначен преподавате­

Затем полученные результаты сопоставляются с контрольными, и препо­ даватель демонстрирует каждому пределы его ошибок при этих, наиболее легких условиях измерения.

Для второй части упражнения слушателям раздаются другие бланки с неразмеченными, но измеренными преподавателем и так же пронумерован­ ными отпечатками. Каждый из обучающихся вначале сам определяет крат­ чайший поперечник тонограммы, обозначает его карандашными рисками и измеряет высоту давления. Затем обсуждаются ошибки, допущенные в этих, более трудных, но приближенных к реальным условиям измерения.

В заключение каждый слушатель измеряет те отпечатки, которые (в ко­ личестве по 2—4 с каждого глаза) были получены в группе во время преды­ дущего упражнения. Преподаватель выборочно контролирует эти данные и сообщает каждому значение его персональных наибольших ошибок, склады­ вающихся из погрешностей при снятии отпечатков и из неточностей их изме­ рения.

Основы клинической трактовки результатов тонометрии.

Хотя тонометрия по Маклакову продолжает оставаться у нас основным средством диагностики глаукомы и наблюдения за ус­ пешностью ее лечения, методика получает все более критическую оценку со стороны специалистов. И это понятно, если учесть следующие обстоятельства. Во-первых, ей свойственна довольно ограниченная точность, зависящая от ряда неизбежных — объ­ ективных и субъективных — причин. Суммарные погрешности на уровне пограничных, особенно трудных для диагностики случаев могут достигать нескольких миллиметров ртутного столба, что заставляет отказываться от категорических оценок и считать цифры внутриглазного давления в пределах примерно 25— 30 мм рт. ст. ни «нормой», ни «патологией», а сомнительной — по чисто техническим причинам — зоной.

ния— до 5, 10 мм рт. ст. и более. Причем подъемы тензии глаза

88

могут приходиться не только на утренние часы, но и на предо­ беденное и на вечернее время. Возможно, бывают и ночные пики внутриглазного давления. Поэтому получение даже явно «нор­ мальных» цифр в условиях разовых измерений (скажем, менее 25 мм рт. ст.) ни в коей мере не может гарантировать благопо­ лучия вообще.

Казалось бы, совсем по-иному следует расценивать даже од­ нократные, но несомненные подъемы внутриглазного давления (скажем, на всех четырех отпечатках цифры превышают 30 мм рт. ст.). Но и это, увы, не так. Дело в том, что, наряду с глаукомой, существуют весьма частые состояния гипертензии глаза, при которых давление в нем несомненно повышается, но к разрушению зрительного нерва это не ведет даже в течение очень долгого времени. Более того, сейчас все очевиднее стано­ вится и тот факт, что у отдельных субъектов «средненормальное» давление в глазу может относиться к индивидуальной па­ тологии и медленно разрушать зрительный анализатор («глау­ кома низкого давления»).

Наконец, имея дело с детьми, необходимо помнить, что у ребенка с растянутой роговицей исследование тонометром Маклакова занижает цифры внутриглазного давления. И нао­ борот — утолщение роговицы, как и увеличение ее кривизны при субатрофии, микрофтальме, приводят к получению избы­ точно высоких цифр тензии, что заставляет во всех этих случаях контролировать тонометрические данные... пальпаторным иссле­ дованием в области экватора глаза, привлекая к этому опытного детского офтальмолога.

И все же можно если не нейтрализовать, то, по крайней мере, уменьшить значение всех этих факторов. В основе этого лежит, конечно же, умение точно выполнять исследование. До­ статочные тренировки позволяют так отточить свое мастерство, что «объективная» ошибка уменьшится до величины 0,5— 1,0 мм рт. ст. в наиболее ответственных пограничных случаях. Далее, необходимо шире прибегать к повторным отпечаткам (до 5—6 раз) с тем, чтобы пользоваться более надежными, средними цифрами. В-третьих, выручают нередко многократ­ ность исследований в течение дня (2—3 раза в сутки, через каждый 3 часа, через час и даже, если нужно, — через каждые 10 минут на протяжении одного-двух часов). Наконец, оценку состояния глаза следует вести не только по тонометрическим данным, но и с обязательным учетом динамики поля зрения. Именно периметрии в оценке стабилизации глаукоматозного процесса, а иногда — и в диагностике самой глаукомы принад­ лежит решающая роль.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

26. Какие причины, кроме давления самого тонометра, могут вызывать реальное повышение внутриглазного давления в момент тонометрии?

89