5 курс / Госпитальная педиатрия / Gorban_A_I_Issledovanie_polya_zreniya_i_vnutriglaznogo_davleniya

З А Н Я Т И Е № 5

Тема занятия. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНО­ ВЫ ТОНОМЕТРИИ; ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОЦЕНКА ВЫСОТЫ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ.

Цель занятия. Разобрать с группой анатомо-физпологические основы то­ нометрии. Научить слушателей методике измерения внутриглазного давления простейшим способом (при помощи пальцев). Познакомить их с источниками и предупреждением возможных ошибок.

Методика проведения занятия. Слушатели готовятся к занятию по учеб­ нику и по данному разделу Указаний. В начале занятия отрабатывается тех­ ника пальцевой тонометрии глаза на модели и друг на друге при тщатель­ ном контроле со стороны преподавателя. Затем полученные навыки закреп­ ляются исследованием соответствующих больных. В заключение коллективно обсуждаются ответы на вопросы по данному разделу.

Содержание занятия. Анатомо-физиологические основы тонометрии.

Давление жидкости внутри глазного яблока на 15—18 мм ртутного столба превышает атмосферное давление, вследствие чего поддерживается постоянная, более или менее шарообраз­ ная форма глаза. Такая форма обеспечивает стабильность длины оптической оси, формирование достаточно широкого поля зрения, а также возможность беспрепятственных поворотов глазного яблока в разные стороны на угол около 45°. Постоян­ ство внутриглазного давления необходимо и для нормального обмена веществ между кровяным руслом и высокодифференцированными тканями глаза. Если давление в глазу понижается, то он начинает атрофироваться и сморщиваться; если давление возрастает, рано или поздно развивается слепота от механиче­ ского сдавления головки зрительного нерва, а у детей, кроме того, глазное яблока увеличивается в размерах вследствие зна­ чительного растяжения его стенок. Все это обусловливает важ­ ность умения точно измерять высоту внутриглазного давления.

В принципе, чтобы получить информацию о давлении жид­ кости внутри какой-либо замкнутой полости с эластичными стенками, наподобие глаза, можно поступать двояким образом: либо ввести внутрь полости через отверстие в ее стенке трубку от манометра, либо несколько сдавить стенки полости и по тому

72

сопротивлению, которое будет оказываться компрессионному усилию, сделать вывод о высоте внутриглазного давления. Не­ трудно сообразить, что первая группа способов более точна, так как получаемые результаты здесь непосредственно отра­ жают искомую величину (если пренебречь перемещением жид­ кости в трубке, действием в ней капиллярных сил, вязкостью содержимого полости и прочими мало существенными источни­ ками помех). Но очевидно, что измерять таким образом внутри­ глазное давление можно только в условиях эксперимента.

Менее точна вторая методика, поскольку на результаты из­ мерений не может не влиять собственная жесткость стенок глаз­ ного яблока. Ведь попятно, что при равном внутриглазном дав­ лении, глаз старика с уплотненной фиброзной капсулой будет казаться наощупь более «твердым», чем глаз ребенка, имею­

в нем до начала исследования давление — и тем больше, чем

на большую величину деформируется глазное яблоко пальцем или прибором. Поэтому, используя даже современные сложные тонометры, создающие очень малое вдавление роговицы, мы, строго говоря, измеряем не истинное, а некое «тонометрическое» давление, которое всегда выше истинного (манометрического). Округленно считается, что каждый грамм компрессионного уси­ лия повышает первично существующее в глазу давление на 1 мм рт. ст. Значит, при работе с наиболее распространенным у нас и относительно тяжелым тонометром Маклакова (вес от 5,0 до 15,0 г.) результаты измерения завышаются, соответст­ венно, на 5—15 мм рт. столба! И если за «норму» внутриглаз­ ного давления в клинике сейчас приняты величины порядка 17—27 мм рт. ст., то лишь сделав скидку на вес основного то­ нометра (10,0 г.), получим представление о норме истинного внутриглазного давления у человека: 7—17 мм рт. ст.

При клинической тонометрии указанное обстоятельство, од­ нако, особой роли не играет, так как выводы о «норме» и «па­ тологии» внутриглазного давления и о его динамике можно де­ лать и по числам тонометрического давления. Единственное, о чем действительно нужно всегда помнить, это. об упомянутом уже «неизвестном» факторе — степени ригидности стенок глаза. Ведь из-за различной плотности роговицы и склеры двое боль­ ных с одинаковым тонометрическим давлением могут в дейст­ вительности относиться к разным клиническим категориям: один может быть здоровым (фиброзная капсула жесткая — истинное давление низкое), а второй — больным глаукомой (истинное давление выше нормального, но стенки глаза очень эластичны). Именно поэтому не всегда верно применять к детям тонометрические нормы внутриглазного давления, выведенные для взрос­ лых (для детей они бывают несколько завышенными).

73

Ориентировочная оценка высоты внутриглазного давления

Ориентировочное суждение о высоте внутриглазного давле­ ния можно получить при помощи пальцев. Методикой такой пальцевой тонометрии глаза должен владеть не только каждый офтальмолог, особенно детский, по вообще всякий врач (и даже медицинская сестра). Нередко именно умелые действия неспе­ циалиста позволяют своевременно выявить такое грозное заболе­ вание, как острый приступ глаукомы, которое без лечения при­ водит больного за сутки-двое к безвозвратной потере зрения.

Техника пальцевой тонометрии глаза проста (рис. 44). Боль-

Рис. 44. Техника пальцевой тонометрии: позиция пальцев на глазу больного и схема деформации капсулы глаза (объяснение в тексте; стрелки поясняют кинематику движений).

ного просят смотреть резко вниз; глазная щель при этом должна быть полуприкрыта веками. Исследующий опирается о лоб больного 3-м, 4-м и 5-м пальцами обеих рук с таким расчетом, чтобы слегка опущенные концы указательных пальцев осто­ рожно легли рядом на верхнее веко — выше края хряща (верх­ ние схемы). Затем попеременно то правым (схемы I), то левым (схемы II) пальцем несколько раз легко надавливают сквозь веко на глаз. Сила давления должна плавно возрастать до тех пор, пока исследующий не ощутит под пальцами отчетливое проминание склеры (нижние схемы).

Чем выше тургор глаза, тем большее усилие нужно приме­ нить для того, чтобы вдавить стенку глаза на эту привычную для каждого исследователя «пороговую» величину. А значит и подушечки пальцев в разных случаях будут сдавливаться по-разному — то сильнее, то слабее — до той величины, пока

74

их плотность не станет достаточной для «стандартного» вдавлення стенки глаза. Вот эту-то степень сдавления подушечек собственных пальцев в момент замера тургора глаза и должен уметь оценивать исследующий. Здесь нужно применять по край­ ней мере 5 градаций. а) Сопротивление глаза резко увеличено— почти до того ощущения, которое возникает при пальпации лоб­ ной кости через слой мягких тканей, то есть глаз почти не про­ минается под пальцем. Такой результат свидетельствует о зна­ чительном повышении тензии глаза (TENSIO + II/ + III). б) Глаз проминается под пальцами, но для. этого надо сильно на него надавливать (умеренное повышение — TENSIO + 1). в) Стенка глаза начинает вдавливаться при обычном, несильном нажиме пальцами: TENS 10 «N» (эту градацию удобно сопоставлять с ощущением от пальпации своего собственного глаза), г) Глаз

(TENSIO—II/—III).

Если в дальнейшем всякому исследованию внутриглазного давления тонометром предпосылать пальцевую пробу, пытаясь, предсказать высоту внутриглазного давления не в обобщенных градациях, а в миллиметрах ртутного столба, то довольно бы­ стро можно повысить точность пальцевой пробы до 3—5 мм рт. ст. А эта точность позволяет уже достаточно уверенно ориентиро­ ваться даже в пограничных между нормой и глаукомой случаях.

Но сначала рекомендуем выполнить 2 упражнения.

Упражнение № 14. Предварительная тренировка на модели.

Для этого упражнения учебную группу разбивают на пары. По числу таких пар заготавливают тонометры для измерения артериального давле­ ния— со ртутными или пневматическими манометрами. Эти приборы крайне облегчают приобретение первичных навыков пальцевого измерения тензии глаза.

Методика обучения на таком импровизированном «тренажере» состоит в следующем. Прибор собирается и раскладывается на столе. Один из двух обучающихся повышает давление в системе манометр — манжетка до вели­ чины верхней нормы ( + 20 мм рт. ст.). Второй участник пальпирует среднюю наиболее выступающую часть надутой манжетки по всем правилам, рассмот­

ния в манжетке при помощи пальцев в условиях, когда истинные показания манометра остаются неизвестными исследующему. Его помощник устанавли­ вает последовательно, но вразбивку, различные уровни «внутриглазного дав­ ления» в манжетке. Только он знает показания на шкале прибора и сооб­ щает врачу, проводящему исследование, примерную величину и характер до­ пускаемых тем ошибок. Такие «слепые» пробы повторяют до тех пор, пока

75

З А Н Я Т И Е 6

Тема занятия. ТЕХНИКА ТОНОМЕТРИИ ПО МАКЛАКОВУ; ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ТРАК­ ТОВКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель занятия. Научить слушателей оптимальной технике измерения вну­ триглазного давления тонометром Маклакова (подготовка прибора к иссле­ дованию, методика снятия отпечатков, их перенос на бумагу и последующие измерения). Разобрать с группой основные тонометрические критерии нор­ мальной и патологической регуляции внутриглазного давления.

Методика проведения занятия. В начале занятия слушатели овладевают техникой правильной окраски площадок тонометра, производства отпечатков на бумагу и очищения тонометра после работы. Затем отрабатывается тех­ ника получения тонограмм: сначала на тренажере, а потом на больных со­ ответствующего профиля. На этом этапе тщательно изучаются источники ошибок и пути их предупреждения. Третий раздел занятия посвящается оп­ тимальной методике измерения тонограмм и определению индивидуальных погрешностей в работе. В заключение обсуждаются некоторые аспекты кли­ нической трактовки тонометрических показателей внутриглазного давления и ответы на вопросы по данному разделу.

зик (2) с нормальным зазором — около 0,2—0,3 мм по всему пе­ риметру (3). При таком зазоре поднятый в воздух за рукоятку грузик должен легко проскользнуть до упора начальной части расширения о кольцо «ухвата». Отсутствие зазора (схема «б») ведет к зажиму грузика в рукоятке и к опасности резкого иска­ жения результатов исследования. Избыточный зазор (схема «в») такой опасности не таит, но чреват ошибкой иного рода: когда тонометр уже становится на роговицу, но рукоятка еще продол­ жает опускаться, грузик на какое-то время теряет устойчивость и наклоняется в сторону, размазывая отпечаток с роговицы. По­ добные дефекты рукоятки нужно заблаговременно обнаружи­ вать и, при возможности, — устранять.

Кроме работы рукоятки, необходимо проверять состояние торцовых стеклянных площадок, предназначенных для снятия отпечатков с глаза. Если хотя бы одна из них повреждена, то­ нометром пользоваться нельзя, так как это может привести к по­ вреждению роговицы. Для тонометрии чаще всего используют

77

грузик весом 10,0 г. Обычно он первым выходит из строя. Если это случилось, и замены нет, можно осторожно развальцевать металлическую обкатку вокруг одной из стеклянных площадок на грузе 7,5 г или 15 г, а затем убавить или довести груз, на­ ходящийся внутри тонометра, до такой величины, чтобы вместе с корпусом и со снятой площадкой он весил ровно 10 г. Затем собрать прибор и снова завальцевать площадку.

После использования тонометра на глазу с признаками бак­ териального конъюнктивита, или же при угрозе эпидемии вирус­ ного кератоконъюнктивита в от­ делении, тонометры осторожно кипятят в стерилизаторе перед употреблением. При этом внутрь корпуса может набираться вода, вес его увеличивается и показа­ ния становятся неточными. По­ этому после кипячения тонометра его надо выдержать в течение 1 часа в стерильной марлевой салфетке при комнатной темпера­ туре, чтобы попавшая внутрь

влага могла испариться.

повторяется, после чего обе пло­ щадки протираются насухо шариком из сухой гигроскопиче­ ской ваты. Затем все поверхности грузика протираются марле­ вым шариком со спиртом и просушиваются в течение 15—30 сек.

Перед очередным исследованием площадки тонометра вновь окрашиваются краской, приготовленной из растертого на гли­ церине колларгола с небольшой добавкой воды. Для этого можно воспользоваться штемпельной подушечкой, имеющейся в наборе. Но в целях противоэпидемической безопасности чаще поступают так (рис. 46). Краска хранится в бутылочке с проб­ кой. Перед исследованием на обе площадки грузика, захвачен­ ного в рукоятку, стеклянной палочкой наносится по небольшой капле красителя (1). Обычный ватный шарик скручивается и уплотняется таким образом, чтобы на его поверхности не оста­ валось разволокненной ваты, и берется в правую руку (2). Гру­ зик (3) удерживается в пальцах левой руки так, чтобы имелась

78

возможность быстро вращать его вокруг оси, прокатывая между первым и вторым пальцами (схемы «а» — «б»). Согласован­ ными движениями обеих рук (левая вращает грузик в обе сто­ роны, а правая шариком снимает штрихообразными движе­ ниями с площадки избыток краски) обеспечивается равномерное слабое окрашивание той площадки, которая обращена кверху. После этого грузик переворачивается, и процедура повторяется при помощи того же шарика, если он не был сильно испачкан краской с первой площадки. Чем гуще краска, тем плотнее не­ обходимо прижимать шарик к площадкам.

Подготовив таким образом тонометр, приступают к получе­ нию отпечатков с роговой оболочки исследуемого глаза. Реко

Рис. 46. Техника нанесения краски на площадку тонометра Маклакова (объяснение в тексте; стрелки показывают кине­ матику движений).

мендуемая нами методика несколько отличается от наиболее распространенной. Быть может, выглядит она необычной и бо­ лее сложной, но явное повышение точности и надежности тоно­ метрии с лихвой окупают усилия, затрачиваемые на овладение этой методикой.

Предварительная анестезия проводится двухкратно 0,1% ра­ створом дикаина. Между закапываниями больной сидит с за­ крытыми глазами. Затем он укладывается на спину без подушки с несколько приподнятым подбородком — таким образом, чтобы плоскость входа в орбиту, то есть линия, соединяющая нижний и верхний ее края, расположилась горизонтально. Это обеспечи­ вает максимально правильное положение глаза в орбите: без отклонений, которые могут повышать внутриглазное давление.

При помощи сухого марлевого шарика удаляются избытки слезы из конъюктивалыюго мешка тонометрируемого глаза. Для этого большим и указательным пальцами левой руки раздви­ гают веки. Больного просят посмотреть вначале к виску, а ша­ рик на пару секунд помещают в области полулунной складки. Затем, не отпуская век, просят больного отклонить взгляд

79

к носу, и шариком осушают наружный угол глазной щели. Да­ лее в правую руку берут рукоятку с тонометром и выполняют первую тонометрию. Затем на мгновенье прикрывают пальцами глазню щель, чтобы убрать краску с роговицы, переворачивают тонометр и повторяют отпечаток при вновь открытых веках.

Основное внимание следует обращать на полное отделение конъюнктивальной поверхности и краев век от поверхности глаз­ ного яблока. Такое положение век исключает давление их на глазное яблоко. Оно обеспечивается тем, что пальцы врача, рас­ крывающие глазную щель, располагаются вне пределов глаз­ ницы, то есть опираются на костные края орбиты. Но и в этом случае нельзя проводить тонометрию, если чувствуется, что боль­ ной сильно сжимает веки, поскольку это свидетельствует об избыточном напряжении всей мускулатуры больного от страда перед процедурой. А увеличение тонуса наружных прямых мышц глаза способно повысить внутриглазное давление до 30— 35 мм рт. ст. Профилактикой этой опасной погрешности, кото­ рая часто наблюдается при первых исследованиях почти у каж­ дого больного, должна быть чисто психотерапевтической. Необходимо не только обеспечить надежную анестезию, но и про­ демонстрировать Сольному действительную потерю чувствитель­ ности роговицы прикосновением ватки к лимбу в момент просу­ шивания глазной щели. Очень важно бывает опускать центрируемый над глазом тонометр на роговицу не сразу, и не быстро, а медленно—в течение 5—10 сек, чтобы больной успел привыкнуть к висящему над глазом «страшному» прибору. При этом и паузу и момент самой тонометрии необходимо заполнять успокаивающим разговором на тему: «Ничего неприятного не будет». Если в момент тонометрии пальцы левой руки все же ощутят внезапное напряжение круговой мышцы век, исследо­ вание должно повторяться — до тех пор, пока не удастся полу­ чить при абсолютно спокойном поведении больного два внешне хороших отпечатка.

Тонометрия у маленьких и беспокойных детей выполняется под масочным наркозом с осторожной фиксацией глаза в нуж­ ном положении микрохирургическим пинцетом (за сухожилие верхней прямой мышцы). Понятно, что концы инструмента не должны ни в какую сторону деформировать глаз, так как это отражается на точности исследования. Не может считаться до­ статочно точным исследованием тонометрия в состоянии углуб­ ленного физиологического сна, так как применять пинцет в дан­ ном случае уже нельзя, а некоторая подвижность глазных яблок сохраняется.

Положение больного и врача в момент тонометрии иллюст­ рируют рис. 47 и 48. Исследующий не сидит, а стоит у голов­ ного конца кушетки, нагнувшись над больным таким образом, чтобы его лицо и лицо больного располагалось на одной верти­ кали. При тонометрии левого глаза, с которого лучше начинать

80