5 курс / Госпитальная педиатрия / Gorban_A_I_Issledovanie_polya_zreniya_i_vnutriglaznogo_davleniya

дуем поэтому добиваться, чтобы больной удерживал прибор не одной, а двумя руками, да еще максимально ограничивая воз­ можность их случайных движений путем опоры локтя правой руки о корпус, а левой кисти — о подбородок (рис. 30).

Вместе с тем, этот периметр в ручном варианте очень удобен для определения абсолютного поля зрения. Работая с ним, можно не только поворачивать голову больного в нужную сто­

ком положении находится дуга. Для этого нужна определенная сноровка.

Пользуясь портативным (ручным) периметром, нужно осве­ щать его дугу со стороны больного достаточно хорошо, сажая исследуемого спиной к окну или располагая сзади от больного две лампы (по обе стороны от него). Если речь идет о лежачем больном, переносную лампу следует ставить на пол у изголовья кровати, или же класть лампу в защитном колпаке у подушки. Ни в коем случае нельзя пользоваться общим верхним освеще­ нием палаты, которое не помогает, а мешает исследованию, оставляя дугу затененной и ослепляя больного.

Отметка границ по мере их выявления может вестись на стандартном бланке от ПРП. Но удобнее первичную информа­ цию выписывать цифрами на многолучевой фигуре, которую ри-

41

суют от руки на любом листе бумаги (рис. 31). Как видно из этого рисунка, в простейшем варианте (схема «а») можно огра­ ничиться четырьмя направлениями; обычно измеряют поле зре­ ния по восьми полумеридианам (схема «б»); более, чем по 12 направлениям (схема «в»), исследовать поле зрения на пор­ тативном периметре не целесообразно. Не имеет смысла также

пытаться определять чис­ ла с точностью, большей, чем 5°. Это будет превы­ шать точность самой ме­ тодики исследования.

В настоящее время среди офтальмологов об­ щепринятой считается та­ кая запись, как будто на бумагу проецируется поле зрения вашего одноимен­ ного глаза. Эта картина прямо противоположна той, которую мы наблю­ даем, рассматривая 'пе­ реднюю рентгенограмму черепа. На всякий слу­ чай будет полезно еще до периметрии на схеме обо­ значить носовую и височ­ ную стороны поля зрения.

неподвижно лежащей на подушке голове. В заключение сопоставьте резуль­ таты этих исследований с теми, что были получены ранее при упражнениях на ПРП: особых расхождений в протяженности и конфигурации абсолютного поля зрения у каждого из испытуемых быть не должно.

Настольный периметр (рис. 32). Этот периметр также прост по конструкции, но более прочен, чем портативный. До настоя-

42

точка зрения разделяется далеко не всеми. Наличие передвигае­ мого по вертикали подбородника в блоке с неподвижным лице­ вым упором несколько затрудняет исследование границ абсо­ лютного поля зрения. Повернуть голову больного в сторону носа еще можно, хотя подбородок при этом почти, смещается с упорной пластинки подбородника. Но вот откинуть лоб доста­ точно правильно назад не удается: вперед подбородок не сме­ щается, ибо щека упирается в лицевой упор, а если этого не сделать, исследуемый глаз намного отойдет кзади от центра пе­ риметра, что приведет к ошибкам в измерении. Для этого типа

Рис. 31. Варианты упрощенной записи границ поля зрения правого глаза. 1—реконструкция примерного контура поля зрения (а — в объясняются в тексте).

периметра рекомендуем при исследовании абсолютного поля зрения пользоваться таким приемом.

Из липкого пластыря вырезают квадратик 5x5 мм и при­ крепляют его на внутренней стороне дуги периметра — по ее средней линии —точно на проекции отметки 30° (рис. 33). Эта наклейка будет служить новым объектом фиксации взора боль­ ного—вместо метки в средней точке дуги периметра — при ис­ следовании внутренней границы (схема I), верхней границы (схема II) и нижней границы (схема III) абсолютного поля зре­ ния. Необходимое положение метки-наклейки обеспечивается таким поворотом дуги периметра вокруг оси, чтобы новая точка фиксации оказалась на той 1/2 дуги, которая противоположна исследуемому полумеридиану (в том числе — и в «косых» на­ правлениях). При такой системе переноса фиксации взора к по­ лученным при периметрии цифрам нужно прибавлять величину смещения точки фиксации от центра дуги в градусах. В нашем примере (рис. 33, схема I) тест-объект замечен больным на ли­ нии 40°. Значит внутренняя граница его поля, зрения располо­ жена в 70° от точки фиксации (40 + 30 = 70).

43

Обычной центральной меткой при работе с настольным пе­ риметром стоит пользоваться только при проверке височной гра­ ницы, где затеняющее действие лицевых выступов не выражено. Чтобы наклеенная метка при этом не мешала исследованию, ее можно снять.

ваша рука с объектом дойдет до точки фиксации. Еще надежнее будет, если вы научите больного отмечать момент появления метки в его поле зрения стуком карандаша о поверхность стола.

Полученные границы абсолютного поля зрения (с учетом поправки на сдвиг фиксационной метки!) сопоставьте с результатами прежних исследова­

Проекционный периметр ПРП-60 (рис. 34). Этот современ­ ный прибор, серийно выпускаемый нашей промышленностью, по конструкции в главном повторяет устройство ПРП. Однако имеются и существенные отличия.

44

1. Прибор снабжен не только понижающим трансформато­ ром, но и приспособлением для стабилизации тока, что делает возможным проведение самых тонких исследований.

2. Введен дополнительный диск со светофильтрами, что зна­ чительно увеличивает диапазон выбора яркостей тест-объекта.

3. На внешней поверхности дуги нанесена измерительная градусная шкала, которая позволяет работать с ручной указкой

подсветки дуги; поэтому исследование на ПРП-60 может прово­ диться при полном затемнении помещения.

Рис. 33. Исследование границ абсолютного поля зрения методом переноса фиксационной метки (I—III объясняются в тексте); I — указка с тест-объ­ ектом. Стрелки поясняют кинематику движений.

5.Лицевой установ сохраняет все степени свободы, что и на ПРП, но передвижения его узлов осуществляются много быст­ рее и проще — с помощью кремальер и винтов.

6.В приборе предусмотрена шторка, отгораживающая ниж­ нюю половину поля зрения больного от визуальных помех.

7.В ПРП-60 имеется фиксатор положения дуги через каж­ дые 30°. Он стандартизирует исследование, но нередко мешает, так как поворот дуги без оттягивания рукоятки фиксатора при­ водит к его поломке, а обе руки врача могут быть заняты, на-- пример, при сочетанном исследовании скотом сложной конфигу­ рации.

8.Наконец, в комплект введена съемная зеркальная насадка для темновой периметрии, то есть для исследования поля зре­

ния при непрозрачности оптических сред глаза. Следует иметь в виду, что в этой насадке зеркальце может располагаться с не­ большим перекосом и не отбрасывать зайчик точно на глаз ис­ следуемого. В подобном случае нужно крайне осторожно подо­ гнуть соединение зеркальца с кронштейном насадки, пока зай­ чик от зеркальца не станет отражаться в центр периметра.

45

Напомним, что этот центр соответствует точке совмещения свето­ вых колец на любом экране, который помещается в лицевом установе.

Методика работы на этот приборе, за исключением рассмот­ ренных выше дополнительных возможностей, не отличается от описанной ранее методики работы на ПРП. Наличие навесного фиксационного объекта и удобной механической системы накло­ нов, смещений и поворотов лицевого установа вместе с головой

больного делают этот прибор особенно подходящим для ис­ следования абсолютного поля зрения. В то же время широкий диапазон световых характери­ стик как самого тест-объекта, так и фоновой освещенности дуги позволяют выполнять на ПРП-60 так называемую коли­ чественную (квантитативную) периметрию в ее динамическом (обычном) или же статич.еском вариантах (см. следующую тему).

ванию, и более крупного регистрационного бланка. Все это

вверх—вниз и в стороны; повороты его конструкцией не пре­ дусмотрены. Сама полусфера закрывает голову больного от прямого наблюдения врача. Правда, в полусфере имеется отвер­ стие с визирной трубкой, которая позволяет время от времени, контролировать положение исследуемого глаза, но постоянно вести наблюдение нельзя. Кроме того, громоздкость прибора де­ лает невозможным участие левой руки врача в освобождении верхних границ поля зрения от затеняющего действия верхнего века, а альтернативная методика — поднятие века с помощью полоски липкого пластыря — быстро ведет к подсыханию рого-

46

вицы, вызывая беспокойство больного. Следует сказать также, что юстировка регистрационного блока этого периметра осуще­ ствляется сложнее, так как его механические тяги скрыты деко­ ративными накладками.

Шаровой периметр весьма удобен для работы с детьми именно в связи с наличием полусферы, которая способствует меньшей отвлекаемости детей на внешние раздражители. А во­ обще для проведения периметрии у детей можно использовать все виды периметров, по при этом необходимо учитывать осо-

Рисч 35. Общий вид проекцион­ ного шарового периметра (К. Zeiss,

тительной лампы; 7 — диски смен­

ния оптической головки и проеци­ рующегося на полусферу тестобъекта; 11—лицевой установ; (подбородник, оголовник с лоб­ ным упором; механизмы их сме­ щений и фиксации). Детали, не видимые при данном положении

прибора, показаны пунктиром.

бенности нервной системы ребенка, его пониженное внимание, невозможность длительной фиксации взора на одном каком-ни­ будь объекте. Процессу исследования поля зрения необходимо придавать характер игры, особенно у младших детей в возрасте трех—четырех лет. В этом возрасте границы поля зрения все же целесообразнее проверять ориентировочным методом, но вместо пальцев руки ребенку лучше показывать различныепо цвету игрушки. Исследование с помощью приборов становится достаточно надежным примерно с возраста 5 лет, хотя и здесь необходимо учитывать индивидуальные характерологические особенности ребенка.

При проведении периметрии у детей, особенно дошкольни­ ков, необходимо делать перерыв для кратковременного отдыха в средине исследования из-за легкой утомляемости маленьких пациентов.

Полная зависимость результатов периметрии от показаний испытуемого, несомненно, относится к числу общих недостатков

47

методики. Поэтому для случаев потенциальной дисимуляции и агравации патологии поля зрения крайне перспективными мо­ гут оказаться приборы, в которых момент появления тест-объ­ екта в поле зрения испытуемого регистрировался бы независимо от его воли. Относительно точным сигналом того, что световой стимул достиг центральных отделов зрительного анализатора, считается сужение зрачка. На основе этого рядом авторов были созданы и испытаны «объективные периметры», в которых на­ блюдение за динамикой зрачка или ее регистрация на пленку ведется либо при обычной подсветке, либо используется «под­ светка» инфракрасными лучами, позволяющая регистрировать движения зрачка через электронно-оптический преобразователь в полной темноте (В. Г. Шиляев с соавт. и др.). Пока говорить о внедрении таких приборов в практику еще рано.

Клиническая оценка границ абсолютного поля зрения

Когда в поле зрения обнаруживаются большие дефекты, осо­ бых сомнений не возникает, куда отнести данный случай — к норме или к патологии. Но нередко приходится отвечать на более трудный вопрос—а есть ли вообще в картине поля зре­ ния у данного больного отклонения от нормы? Этот вопрос воз­ никает всякий раз, когда речь идет о ранней диагностике изме­ нений в периферических рецептивных полях зрительного анали­ затора. И прежде всего он требует ответа при глаукоме, когда от итогов периметрии, а скорее — от их трактовки нередко зави­ сит сама постановка диагноза или же перевод заболевания из «начальной» стадии в «развитую». Иногда, впрочем, грамотное исследование позволяет осуществить и обратное действие: из­ менить, к радости больного, уже поставленный диагноз «разви­ той глаукомы» снова на диагноз «начальной».

Как упоминалось ранее, неверное проведение периметрии, когда вместо абсолютного исследуется относительное поле зре­ ния, вообще исключает возможность дифференциальной диагно­ стики между этими двумя стадиями глаукомы в пограничных случаях. Но представим себе, что исследование проводилось в соответствии со всеми рассмотренными ранее рекомендациями. Протяженность абсолютного поля зрения получилась достаточно хорошей: сверху — 60°, изнутри — 60°, снизу 75° и снаружи — 90°. Что это: норма или уже патология, если учесть, например, явное повышение внутриглазного давления?

Если не принимать во внимание, косвенные пути решения вопроса о норме и патологии поля зрения в подобных случаях (путем оценки более тонкой функциональной топографии сет­ чатки, см. тему № 4), можно представить себе три пути получе­ ния более или менее достоверного прямого ответа на этот труд­ ный вопрос.

48

1. Наиболее широко пользуются сравнением полученных кон­ туров границ поля зрения со «средней нормой», которая в виде замкнутой асимметричной линии обозначена на топографиче­ ских периметрических бланках. Все участки границ поля зрения, которые располагаются кнутри от контура «средней нормы», считаются при этом секторами патологически сужен­ ного поля зрения. Но что это за «средняя норма»? Количество мнений по данному поводу (и, соответственно, различных циф­ ровых ее выражений) не намного меньше числа исследователей, занимавшихся клинической периметрией на протяжении многих

реннем квадранте, связанное, как известно, с затеняющим дей­ ствием носа.

Поскольку мы уже убедились в том, что относительное поле зрения по площади меньше абсолютного, то нетрудно сообра­ зить, что ошибки в трактовке не возникнет, лишь тогда, когда измеренное у конкретного больного абсолютное поле зрения окажется в каких-то секторах уже, чем «среднее». Но если су­ жение границ еще очень мало, опора целиком на этот усреднен­ ный контур чревата ошибкой. Примером тому может служить случай, приведенный на рис. 36. Как видно из рисунка, у боль­ ного глаукомой сравнительно с первоначальной границей поля зрения (1) появился уже явный периферический дефект (2). Это, строго говоря, свидетельствует о переходе глаукоматозного процесса из первой стадии во вторую. Однако поле зрения у больного все еще остается шире контура «средней нормы» (3). Формально рассуждая, глаукома у данного больного является еще «начальной», то есть без признаков необратимого разруше­ ния зрительно-нервного аппарата. Но, к сожалению, это не так. А врачебная ошибка такого рода может привести к нежелатель­ ным последствиям (неоправданное оттягивание оперативного вмешательства и др.).

49

2. Можно уменьшить вероятность прямой ошибки, если опи­

Как известно, точность периметрии даже на совершенных моделях приборов не очень велика. По крайней мере, расхожде­ ния повторных исследований по одним и тем же меридианам на величины до 5° могут спокойно относиться к ошибке метода и не должны учитываться. По-видимому, эта же цифра может быть принята как эталон и для оценки степени совпадения полей зрения обоих глаз. Но увеличим ее для надежности вдвое, чтобы избежать гипердиагностики. Тогда получится, что всякое, даже

локальное сужение абсолютного поля зрения одного, подозри­ тельного по заболеванию глаза, относительно абсолютного поля зрения второго, клинически здорового глаза того же больного на 5°, должно насторожить врача, а на 10°—может считаться патологией. Такой подход индивидуализирует оценку состояния больного по сравнению с общепринятой методикой и поэтому представляется перспективным. Но он применим далеко не во всех случаях.

3. Если второй глаз больного не может служить контролем, то можно попытаться индивидуализировать оценку поля зрения,

воспользовавшись измерением степени выстояния носа над уров­ нем глазного яблока в угловых (дуговых) градусах. Такая объ­ ективная «граница носового затенения» определяется следую­ щим образом.

После проведения основной периметрии голова больного устанавливается строго прямо, а сам он продолжает смотреть

вцентр периметра. Исследующий поворачивает дугу периметра

вгоризонтальную позицию, пригибается к прибору и, передви­ гая свою голову от центра дуги к ее периферии, замечает мо­ мент, когда зрачок исследуемого глаза начнет перекрываться спинкой носа (смотреть надо одним глазом непосредственно над верхним краем дуги). Перехватив для надежности это место пальцем, считывают со шкалы на дуге соответствующую цифру

вградусах (рис. 37). Затем ту же процедуру повторяют в ниж- не-внутреннем и в верхне-внутреннем полумеридианах. При ра­ боте с ПРП, на дуге которого нет градусной шкалы, переводят тест-объект по дуге так, чтобы он занял место непосредственно под пальцем. Затем показания в градусах считывают со шкалы барабана.

Можно поступить и иначе. Самому не двигаться, продолжая смотреть спереди на глаз больного. А по дуге периметра пере­ мещать любую достаточно миниатюрную светящуюся лампочку (например, ручной электроофтальмоскоп со снятой оптической головкой). О переходе источника света «за границу носа» будет свидетельствовать упавшая на зрачок исследуемого глаза тень.

50