5 курс / Госпитальная педиатрия / Gorban_A_I_Issledovanie_polya_zreniya_i_vnutriglaznogo_davleniya

Вместо светящейся лампочки по дуге включенного периметра

можно перемещать зеркальце приставки Зубова, которая име­ ется в комплекте ПРП-60. Напомним только, что оно должно быть заранее хорошо отцентрировано, чтобы зайчик отражен­ ного света надежно освещал глаз больного со всех сторон.

Во всех этих случаях регистрация результатов в градусах осуществляется отметками на бланке, на котором должны быть уже нанесены границы абсолютного поля зрения. Полученные цифры ни по одному из меридианов в норме не могут превышать границ абсолютного поля зрения. Если же это имеет место, то

Рис. 37. Оценка выстояния носа в градусах (по горизонтальному меридиану) методом оптического визирования зрачка (объясне­ ние в тексте).

налицо явное патологическое сужение границ поля зрения в дан­ ном секторе.

Известно и иное решение этой задачи (М. С. Ремизов). На линии найденной носовой границы поля зрения помещают лам­ почку и следят, куда падает, тень от переносицы: если на зра­ чок, то сужения поля зрения нет, если на лимб, полулунную складку или же на внутренний угол глазной щели, то речь идет о явном сужении поля зрения в этом меридиане (соответственно на 5°, 15° и на 20°).

Упражнение № 10. Методика индивидуальной клинической оценки границ абсолютного поля зрения при помощи дополнительных приемов исследования.

Данное упражнение проводят друг на друге с использованием различных периметров. Сначала у каждого участника занятия проверяют и зарисовы­ вают на бланках границы абсолютного поля зрения обоих глаз. Затем уточ­ няют зрительную проекцию спинки носа, опять таки, — для обоих глаз, в трех полумеридианах: верхне-внутреннем, внутреннем и нижне-внутреннем. Кроме того, группа, работающая на простом настольном периметре, прово­ дит «теневую» пробу (со свечей в качестве источника света); пара участни­ ков, работающая на ПРП, делает то же при помощи ручного электроофталь­ москопа (или диафаноскопа), а работающие с ПРП-60, используют для дан-

51

ной цели зеркальную приставку Зубова. Затем пары меняются, пока каждый из участников занятия не освоит все изучаемые способы.

Полученные результаты коллективно обсуждаются с участием препода­ вателя, после чего вариант, признанный наиболее информативным и доступ­ ным, используется группой при уточнении стадии глаукомы у трех — пяти больных с выраженными и начальными проявлениями заболевания.

** *

Врач может испытывать известные трудности, клинически оценивая конфигурацию поля зрения и при обширных его де­ фектах, хотя это может показаться мало вероятным. Дело здесь в том, что фиксация центральной метки периметра не всегда осуществляется центром желтого пятна. В случае резкого сни­ жения центрального зрения из-за различных заболеваний (осо-

Рис. 38. Схемы полей зрения больного с далекозашедшей глаукомой (объ­ яснение в тексте).

бенно, если заболевание давнее) больной начинает устойчиво фиксировать объекты тем местом сетчатки, которое сохраняет максимальную остроту зрения. Если у больного, скажем, с да­ леко зашедшей глаукомой наступило выпадение центра поля зрения (рис. 38, схема I), то нередко он сохраняет способность различать центральный крестик периметра, но не центром сет­ чатки. При исследовании он так поворачивает глаз (в нашем примере немного к виску), чтобы изображение крестика сфоку­ сировалось височнее центральной скотомы, то есть — на краю еще функционирующей сетчатки. В результате на бланке полу­ чится ложная картина поля зрения с сохранившимся центром (схема II). И так может продолжаться до весьма значительного сужения поля зрения, если, конечно, врач не обратит внимание на несоответствие между низкой остротой зрения и сохранением «поля зрения» в макулярной зоне. Поэтому у таких больных стоит обращать внимание на характер фиксации зеркала оф-

52

тальмоскопа. Если роговичный рефлекс смещается с- центра зрачка, то Можно подумать об эксцентрической фиксации взора больного. А определив наличие такой фиксации и ее примерную величину (1 мм смещения рефлекса равен 5° отклонения глаза), можно внести коррективы в положение контуров полученного ложного поля зрения по всем меридианам. Для этого нужно сместить все пункты наколов на бланке к виску на равную ве­ личину— в нашем примере — на 10° (см. рис. 38, схема II — стрелки и пунктир).

При решении вопроса о норме и патологии абсолютного поля зрения следует учитывать еще два обстоятельства. Считается, что ширина зрачка не сказывается на протяженности поля зрения. В принципе это верно, но все же косвенное влияние имеется: при сильном миозе внутрь глаза попадает меньше света, чем при обычной ширине зрачка. Его может оказаться недостаточно для раздражения крайней периферии сетчатки, где, как указы­ валось, фоторецепторов меньше всего. Тогда периметрия пока­ жет более узкое, чем существует в действительности у данного больного, поля зрения. Поэтому, исследуя пациента с выражен­ ным медикаментозным миозом (а при глаукоме это нередкая ситуация!), следует всегда опасаться периметрической гипердиагностики, т. е. находки «суженного» поля зрения там, где оно еще нормально. Обычно о подобной ошибке нужно думать тогда, когда сужение поля зрения имеет равномерный (то есть концентрический) характер и слабую выраженность (5—10°).

Наконец, исследуя детей, нужно помнить, о том, что внут­ ренние границы даже абсолютного поля зрения у них шире чем у взрослых. Поэтому пользоваться «средней нормой» стандарт­ ных периметрических бланков у детей нужно с еще большей осторожностью, чем у взрослых.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

11. Больного с выпадением внутренней 1/2 и центра поля зрения просят

есть — к носу, или в обратном направлении, то есть к виску?

12.Удастся ли исследовать внутреннюю границу абсолютного поля зре­ ния правого глаза у лежачего больного, если отклонить налево не только ручной периметр и глаз, но и голову больного?

13.В простых периметрах (в отличие от проекционных) нет механизма, которым обеспечивается «мигание» тест-объекта. Можно ли найти какой-ни­ будь эквивалент этой методики, позволяющий вызвать усиленное воздействие метки на периферию сетчатки исследуемого глаза?

14. Нужно ли учитывать при периметрии наличие у больного медикамен­ тозного мидриаза?

15. Вы исследуете поле зрения у двух больных: на глазу с афакией и с высокой близорукостью. Оба они без корригирующих очков не могут верно

53

З А Н Я Т И Е № 4

исследования полей зрения на цвета отрабатывается слушателями друг на друге, главным образом, — с использованием проекционных периметров. По указанию преподавателя выборочно производятся повторные проверки этой зрительной функции с тем, чтобы группа усвоила связь повторяемости ре­ зультатов с правильностью техники исследования. На этих же приборах слу­

В заключение группа участвует в кампиметрическом исследовании обла­ сти слепого пятна у 2—3 слушателей, при необходимости собственноручно изготовляя дополнительное кампиметрическое оборудование.

Занятие оканчивается групповым обсуждением ответов па вопросы, по­ ставленные по теме.

Содержание занятия

В предыдущих разделах были подробно рассмотрены раз­ личные аспекты методики исследования абсолютного поля зре­ ния. Достоверное сужение границ такого поля зрения всегда является свидетельством глубоких, как правило — морфологиче­ ских нарушений рецепторнои, проводниковой или центральной части зрительного анализатора. Ведь при исследовании абсо­ лютного поля зрения используются тест-объекты, которые явля­ ются сверхпороговыми даже для самой крайней, малочувстви­ тельной периферии сетчатки. Возможность более ранней диаг­ ностики заболеваний Зрительно-нервного аппарата заключена в такой методике периметрии, когда интенсивность раздражи­ теля (тест-объекта) снижается и становится меньше этих поро­ говых величин. Работая с такими подпороговыми раздражите­ лями— цветными или белыми, но ослабленной яркости (умень­ шенной площади), можно получить достаточно отчетливое представление о концентрации и активности колбочек и палочек в нормальной сетчатке. Сопоставляя эти результаты с итогами

54

аналогичных исследований у отдельных больных, можно уло­ вить даже самые незначительные, еще сугубо функциональные отклонения от нормы: то ли по сужению границ поля зрения на цвета, то ли по смещению линий равной фоточувствительности (изоптер) к его центру, то ли по появлению зон пониженной чувствительности («депрессий») сетчатки.

Но даже этими тонкими приемами нельзя выявить все формы патологии поля зрения, поскольку при любой периметрии или кампиметрии больному предъявляется локальный стимул, в сущ­ ности, очень небольшой по угловым размерам и лишенный ка­ кой-либо пространственной структуры. Такие дефекты восприя­ тия пространства, как искажения формы видимых объектов (метаморфопсии), или же их величины (микро- и макропсии) требуют применения иных диагностических приемов.

Все эти виды исследования поля зрения относятся нами

куточняющей диагностике, поскольку они используются лишь

уограниченного числа больных и по специальным показаниям.

Исследование поля зрения при помощи цветных объектов

Это исследование обычно с использованием красного, зеле­ ного и синего тест-объектов направлено на уточнение функцио­ нальной топографии цветоощущающих элементов сетчатки, то есть колбочек, а также функции тех проводников и центров в высших отделах зрительного анализатора, которые ответст­ венны за восприятие цветов. Поскольку яркость цветных объек­ тов, предъявляемых испытуемому даже на проекционных пери­ метрах, ограничена, такое исследование не выявляет морфоло­ гических границ распространения в сетчатке колбочек. Просто при использовании цветных объектов различной яркости мы по­ лучаем информацию о «цветных изоптерах», то есть о замкну­ тых линиях равной пограничной чувствительности сетчатки к стимулам каждого цвета и интенсивности. В подобных усло­ виях, естественно, трудно говорить о наличии каких-то стабильпых норм, пригодных для всех типов периметров. Поэтому исследование полей зрения на цвета, строго говоря, редко мо­ жет быть использовано с целью первичной диагностики заболе­ ваний; оно скорее носит характер методики динамического наб­ людения за течением патологического процесса.

При нарушении прозрачности оптических сред ориентиро­ вочную оценку способности больного глаза воспринимать цвето­ вой оттенок света, падающего в зрачок с различных направле­ ний, осуществляют с помощью офтальмоскопического зеркала и цветных стекол из набора. При этом исходят из предположения о том, что сохранение правильного цветоощущения и правиль­ ной цветопроекции должно говорить об удовлетворительном функционировании колбочкового аппарата. А это, в свою оче­ редь, должно свидетельствовать о потенциально хорошей ост-

55

роте зрения после оптико-реконструктивного вмешательства, по­ скольку она также является функцией колбочек сетчатки.

Исследование проводится также, как и ориентировочное оп­ ределение границ поля зрения при помощи светового зайчика (см. тему I). Изменяется лишь техника проб и характер альтер­ нативных вопросов. Имея в своем распоряжении два цветных стекла (красное и зеленое), можно не спрашивать больного «откуда падает свет и какого он цвета?». Ведь до этого вы уже убедились с помощью пучка обычного света, что у данного боль­ ного поле зрения имеется. Вполне достаточно бывает спросить: «Какого цвета свет падает вам в глаз — красного или зеле­ ного?».

Следует учитывать, что помутневшие оптические среды об­ ладают способностью задержки электромагнитных колебаний преимущественно определенной длины волны. Например, бурая катаракта интенсивно задерживает лучи коротковолновой части спектра (сине-зеленый тон). Такой больной может четки разли­ чать красный свет, направленный даже под углом к линии взора, но не дифференцировать зеленый, называя его просто «темным».

При исследовании врач удерживает одной рукой офтальмо­ скопическое зеркало, а второй — цветное стекло перед глазом больного так, чтобы плоскость стекла была перпендикулярна пучку света, падающего от офтальмоскопа. Стекло нужно дер­ жать на таком расстоянии от глаза больного, чтобы можно было несколько сбоку видеть пятно окрашенного цвета на роговице. Ведь широкими ободками современных пробных стекол не­ трудно перекрыть световой поток, идущий от зеркала в зрачок, и не заметить этого. Особо нужно следить за синхронностью движений рук, одна из которых 'отклоняет цветное стекло в ту сторону, куда второй рукой смещается зеркало офтальмоскопа.

Более точное определение границ поля зрения на цвета можно осуществлять с помощью периметров любых систем. Для этой цели к простым периметрам прилагается набор указок с цветными, метками диаметром 5 мм на черном фоне, а в про­ екционных периметрах имеется набор сменных цветофильтров, которые поочередно могут вводиться в проекционную оптиче­ скую систему прибора.

Поскольку с помощью стандартных цветных тест-объектов, как упоминалось, проверяются не абсолютные границы поля зрения, в процессе данного исследования можно не соблюдать рекомендаций относительно поворотов головы или смещения фиксационной метки. Вполне достаточно бывает придать голове исследуемого в периметре прямую позицию и хорошо центри­ ровать исследуемый глаз. Естественно, и тест-объект можно по­ следовательно перемещать от обоих концов неподвижно стоя­ щей дуги к ее центру. Однако чтобы не спровоцировать ложного «узнавания» цвета метки, движущейся по дуге периметра, после

56

перевода ее на вторую половину дуги необходимо всякий раз изменять цветовой тон тест-объекта. Можно, впрочем, лишь де­ лать вид, что объект изменен («пощелкать» диском). Главное, чтобы у больного не было уверенности в том, что он заранее знает цвет метки!

Подобная техника исследования делает затруднительной ре­ гистрацию его результатов на соответствующем устройстве ПРП, ибо игла оставляет всегда однотипные наколы, а периметрия ведется в разных меридианах попеременно всеми цветными мет­ ками. Советуем поэтому результаты отдельных замеров после­ довательно отмечать цифрами на трех заранее нарисованных фигурах креста, каждая из которых предназначается для опре­ деленного цвета (пли же на одном «кресте», но карандашами трех нужных цветов). Простой фигурой креста можно пользо­ ваться в данном случае потому, что, в отличие от обычной пе­ риметрии, исследование проводится в основных двух меридиа­ нах— горизонтальном и вертикальном.

Объекты движутся обычно — от периферии к центру. Однако инструкция больному существенно отличается от той, которая дается при измерении границ абсолютного поля зрения («как увидите метку — скажите»). Дело в том, что в каждом цветном тест-объекте есть примесь белого цвета. Поэтому больные заме­ чают такой объект раньше, чем смогут различить его цвет, да и сам цвет сначала воспринимается извращенно — желтым вме­ сто красного и т. п. Поскольку врача интересует граница пра­ вильного цветоразличения при данных параметрах тест-объекта,

ане что-либо иное, — то отметка результатов производится лишь

втот момент, когда больной верно назовет цвет объекта (соот­ ветствующая цифра считывается с дуги периметра или же с ба­ рабана ПРП).

При цветной периметрии, в отличие от обычной, складыва­ ются обстоятельства, особо стимулирующие больного к подгля­ дыванию: объект больному виден, но продолжает двигаться! «Видимо, что-то не так — посмотрю на него и скажу его цвет», — думает иной больной. Мгновенный взгляд вбок, и врач получает «правильный» ответ за 20°—30° до того пункта, где расположена в действительности граница соответствующего цветоразличения. Вообще подобный скачок взора будет заметен по явной асимметричности получаемой фигуры поля зрения. Но лучше в ходе самой периметрии внимательно следить за поло­ жением исследуемого глаза, возвращая тест-объект в исходную точку на конец дуги периметра и меняя его цвет всякий раз, как обнаруживается попытка подглядывания со стороны больного. Поэтому особо важны правильный инструктаж и трени­ ровка. Инструкция больному—в соответствии с рекомендуемой техникой постоянной смены цвета тест-объектов — должна зву­ чать примерно так: «сейчас повторим все исследование, но только светлый шарик будет окрашен в один из цветов радуги.

57

Сначала вы заметите шарик сбоку, снизу или сверху; скажите об этом, но ни в косм случае не смотрите на него. По мере про­ движения к центру шарик будет менять окраску — называйте все цвета, в которые он будет последовательно окрашен. И пом­ ните, смотреть можно только в крестик!» .

Упражнение № 11. Исследование поля зрения цветными объектами на проекционном периметре.

Усадите помощника за периметр. Отцентрируйте по прибору правый глаз (левый должен быть закрыт узкой повязкой). Поставьте дугу горизонтально, а под рукой положите листок бумаги с тремя крестообразными фигурами, имеющими пометки «красный», «зеленый», «синий» Я «висок — нос», и ка­ рандаш.

Начните исследование, но так, чтобы «больной» не знал ни цвета метки, ни направления, откуда она станет перемещаться к центру. Этого не трудно добиться, если перед переводом метки направо или налево в конец дуги по­ просить «больного» прикрыть глаз, а цвет метки выбрать уже после того, как она будет расположена на крайней периферии вне пределов поля зрения ис­ пытуемого. Затем начните предъявлять поочередно разные по цвету тест-объ­ екты, с различных направлений, заполняя вразбивку бланки с крестообраз­ ными фигурами получаемыми цифрами. Поскольку дуга у вас стоит горизон­ тально, покажите сначала, скажем, синий объект с височной стороны; затем красный с носовой стороны, затем опять красный, но с виска, затем зеленый с носовой стороны и т. д., пока не будут заполнены цифрами оба конца го­ ризонтальных меридианов па всех трех фигурах. Потом по такой же при­ мерно схеме проверьте вертикальный меридиан того же глаза. Такое иссле­ дование покажется вам более трудоемким, чем альтернативная методика, за­ ключающаяся'в последовательной проверке полей зрения па каждый из цве­ тов в отдельности. Но оно дает более объективные результаты, менее зави­ симые от случайностей.

В завершение работы перенесите цифры с крестообразных схем на обыч­ ный периметрический бланк — в виде четырехугольных фигур разного цвета (цветными карандашами, фломастерами, шариковыми ручками). Обычно пло­ щадь «зеленого» поля зрения оказывается наименьшей, а «синего» — наиболь­ шей. После этого поменяйтесь местами, и повторите исследование, но уже в роли испытуемого. Обращайте внимание на последовательную смену кажу­ щейся окраски тест-объекта по мере его движения от периферии к центру. Попробуйте объяснить существование «ахроматической» зоны на крайней пе­ риферии (где объект воспринимается, бесцветным) и природу извращенного восприятия цветов (в промежуточной зоне), не впадая при этом в противо­ речие с теорией трехкомпонентности цветоощущения Ломоносова — Юнга — Гельмгольца,

Исследование поля зрения белыми слабоконтрастными объек­ тами.

Количественная (квантитативная) периметрия.

В методическом плане количественная периметрия мало от­ личается от исследования границ ахроматического поля зрения на проекционных периметрах. Но есть и отличия. Во-первых, как и при использовании цветных объектов, здесь не прихо­ дится освобождать периферическое поле зрения от затеняющего действия переносицы — значит, отпадают манипуляции с лице-

58

вым установом. Во-вторых, используются лишь малые тестобъекты и пониженная их яркость.

(1/64), либо «третьей» (1/16) яркости, которая регулируется по­ воротом соответствующих дисков. Если обследуемый плохо раз­ личает этот тест-объект, ему предлагают метку диаметром 3 мм при «четвертой» яркости. Тест-объект смещают по дуге как обычно, через каждые 30°, регистрируя момент его обнаружения больным в поле зрения. Поскольку наколы, соответствующие трем меткам, могут располагаться довольно близко, лучше на одном бланке регистрировать только одну изоптеру, а не три сразу. Эти три изоптеры для наглядности могут быть потом пе­ ренесены на общий бланк (скажем, — сплошной, пунктирной и штриховой линиями). Данные, полученные при всех 12 измере­ ниях полумеридианов, суммируются, и эта сумма сравнивается с нормативами, разработанными С. Б. Поляк для лиц различ­ ных возрастных групп (таблица I).

Т а б л и ц а 1

Суммарные количественные показатели величины поля зрения, ограниченные изоптерами (возрастные пределы нормы по С. Б. Поляк)

Если полученная сумма укладывается в первую графу таб­ лицы, речь идет о надежной возрастной норме. Если эта сумма совпадает с числами, помещенными во второй графе, можно думать и о варианте нормы и о признаках патологии зритель­ ного анализатора. Если же найденная суммарная величина на­ ходится ниже этой пограничной зоны (графа третья), то речь идет явно о патологическом изменении сетчатки, зрительного нерва или более высоких отделов органа зрения.

59

Статическая периметрия *

Статическая периметрия проводится неподвижным, но мер­ цающим тест-объектом, который предъявляется больному в оп­ ределенных микроучастках поля зрения. Их количество и рас­ положение определяются целями исследования, которое дает возможность выявлять в центральных отделах поля зрения уча­ стки депрессии весьма слабой интенсивности. В частности, при глаукоме для выявления ранних изменений в зоне Бьеррума и для оценки уже имеющихся нарушений в динамике пригодна упрощенная методика «циркулярной» статической периметрии.

Исследование на ПРП-60 проводится при тех же условиях, что и обычная (кинетическая) периметрия: монокулярно, в за­ темненной комнате, при установке диска подсветки дуги в сред­ нее положение — на цифру 2. При пресбиопии и высоких степе­ нях аметропии обязательна очковая коррекция для расстояния 33 см.

Проверяют поочередно точки, расположенные в 15° от центра поля зрения на 12 полумеридианах (через каждые 30° поворота дуги). Одна из этих точек приходится на область слепого пятна (контроль за правильностью фиксации взора).

Исследование в каждой точке начинается с предъявления самого малого тест-объекта «третьей» яркости (1/16). Положе­ ние метки на дуге устанавливается по шкале барабана (в этот момент метка гасится легким поворотом диска со светофиль­ трами, или же нажимом на рычажок). Одним из этих же спо­ собов создается прерывистость свечения метки с полусекунд­ ными интервалами. Врач просит испытуемого сообщить момент, когда он заметит мерцающий свет, а также указать его направ­ ление. Если пациент не улавливает раздражитель после трех­ кратной экспозиции, в этой же точке аналогичным образом де­ монстрируется более яркий, а при необходимости — и более крупный тест-объект. Для изменения его яркости используется лишь первый диск со светофильтрами (0—1—2); апертура вто­ рого такого же диска (0—3—4) в период всего исследования остается открытой («0»).

Все повороты дуги и увеличение размера тест-объекта осу­ ществляются при «погашении» метки, проецируемой на дугу.

Исследование на шаровом периметре фирмы К. Цейсс-Иена проводится по тому же принципу, что и на ПРП-60, но с учетом особенностей прибора. Необходимая освещенность фона (3— 5 лк) создается поворотом диафрагмы на корпусе осветителя, расположенного сверху внутри полусферы (при контроле люкс­ метром). Прерывистость свечения тест-объекта и его временные выключения достигаются нажатием кнопки, расположенной

вцентре барабана передвижения метки.

*Раздел составлен М. В. Волковой, 1 ЛМИ им. И. П. Павлова.

60