5 курс / Госпитальная педиатрия / Gorban_A_I_Issledovanie_polya_zreniya_i_vnutriglaznogo_davleniya

верхней границы абсолютного поля зрения обязательно нужно также поднимать верхнее веко исследуемого глаза. Обычно это делает врач — пальцем своей левой руки, не занятой вращением барабана. При этом возникает опасность: как бы этот палец сам не перекрыл обследуемый краевой участок поля зрения. На рис. 21 показано, как нужно поднимать веко правого (схемы I,

Рис. 21. Техника освобождения верхне-наружной (I—III) и верхне-внутренyен (II—IV) границ абсолютного поля зрения правого (I—II) и левого (III—IV) глаза от затеняющего действия верхнего века (схема, объяснения в тексте).

II) и левого (схемы III и IV) глаз, чтобы палец находился не

в плоскости исследуемых меридианов (они обозначены стрел­ ками).

Упражнение № 5. Техника подъема верхнего века при исследовании верх­ них границ поля зрения.

Усадите больного в позицию с откинутой кзади головой и тщательно от­ работайте приемы поднятия верхнего века его обоих глаз большим пальцем (на правом глазу) или указательным пальцем (на левом глазу). Пользуйтесь своей левой рукой, опираясь на схемы рис. 21, как на эталоны. Для выра­ ботки синхронности действий, одновременно держите и вращайте' правой кистью барабан смещений объекта по дуге, ориентируя ту часть дуги пери­ метра, по которой движется тест-объект, то вверх, то вверх — направо, то

31

вверх — налево (рис. 22). Для контроля за точностью своих действий можете одеть на головку периметра зеркальную приставку Зубова (рис. 23). Тща­ тельно отрегулируйте наклон зеркальца, чтобы при исходной установке при­ бора, когда, шкала барабана стоит на цифре «О», зайчик от зеркальца падал точно на глаз больного. А затем повторите серию измерений верхней гра-

Рис. 22. Работа рук врача при исследовании верхне-наружной гра­ ницы абсолютного поля зрения на правом глазу больного. Объясне­ ние в тексте.

ницы поля зрения, следя за тем, покрывает ли зайчик света в крайних отве­ дениях зеркальца кверху ваш палец, или же палец остается в стороне, а свет падает непосредственно на исследуемый глаз. В дальнейшем научитесь мыс­ ленно определять эту линию проекции тест-объекта в зрачок больного при разных положениях дуги и располагать конец пальца на веке явно вне пре­ делов исследуемой зоны.

32

Стоит сказать несколько слов о методике оклюзии второго глаза (рис. 24). Используя ватно-марлевые подушечки и бинт, нередко накладывают их таким образом, что участок перифери­ ческого зрения исследуемого глаза в верхне-внутреннем квад­ ранте перекрывается повязкой (схема I). Поэтому нужно ис­ пользовать очень плоские, небольшие подушечки, которые как и бинт ни в коем случае не должны выходить на переносицу больного (схема II).

Подготовка к работе включает и зарядку регистрационного узла периметра бланком. Обычно фирменные бланки быстро ис­ пользуются, и на местах печатаются их копии (на квадратных

Рис. 23. ПРП, оборудованный зеркальной приставкой В. Ф. Зубова (объяснения в тексте).

листах более или менее плотной бумаги). Как лучше всего вы­ краивать такие бланки? Опыт показывает, что округло обрезан­ ные (как оригиналы) бланки с течением времени начинают плохо удерживаться в зажимном устройстве: они легко смеща­

храняется, но на нижнем его обрезе делаются два треугольных выреза (рис. 25, 1 и 2). В эти вырезы попадают болты, несущие верхнее зажимное кольцо регистрирующего устройства; бланк легко входит в щель до нужного положения и надежно фикси­ руется по четырем углам.

Поскольку репродуцированный бланк часто бывает одно­ сторонним, а вкладывают его в фиксатор лицевой стороной к резине, то для правильной центрации бланка нужно предва-

33

рительно нанести на нем карандашом по линейке линию вдоль вертикального меридиана. Вдавленность от этой линии должна проступать выпуклостью па обратной стороне бланка. Затем, в центре бланка делают сквозной прокол острием иглы, которая на время извлекается из накалывающего приспособления. Пе­ ред вкладыванием бланка поворачивают барабан хорошо отъю­ стированного периметра на нулевую установку; затем вводят бланк в щель слева направо и передвигают его до тех пор, пока след от проведенной черты не совпадет с горизонтальными бе­ лыми отметками на поверхности зажимного кольца, а централь­ ный накол — не совместится с острием иглы, введенной обратно

в направляющую трубку (но не до упора в резиновую под­ кладку!).

Усадив больного за подго­ товленный таким образом при­ бор, нужно на время перимет­ рии установить достаточно жесткую пространственную связь между исследуемым гла­ зом и дугой периметра, для чего взор больного ориенти­ руют на центр дуги. Там поме­ щается фиксационная метка в виде светящегося красного крестика, видного только со

стороны больного. На главной стойке ПРП, выше места при­ крепления дуги со стороны лицевого установа имеется почти утопленный в корпус маховичок, вращением которого нужно установить ту минимальную яркость этого крестика, при кото­ рой больной еще в состоянии его фиксировать взором.

Если в центральной зоне поля зрения имеется дефект, и больной вовсе не видит центральной метки, фиксацию взора осуществляют на палец руки больного, поставленный в сере­ дину дуги периметра. Эта методика дает не очень надежные ре­ зультаты, в связи с чем необходимо тщательно контролировать правильность положения глаза во время самого исследования, а также пользоваться большим числом проводок объекта по дуге, чем обычно, с последующим усреднением полученных дан­ ных. Используя такой способ фиксации взора, нужно следить и за тем, чтобы не повредить руку больного при вращении дуги периметра.

Подготовив периметр, помещение и больного, приступают

кисследованию. Но здесь очень важно выбрать верное направ­ ление движений тест-объекта, который проецируется на дугу периметра. Вообще говоря, перемещать его можно и от центра

кпериферии, и от периферии к центру. Нетрудно понять, что при первом способе предъявления метки ответы больного, фик-

34

сирующие ее исчезновение из поля зрения, должны запаздывать по сравнению с ответом «вижу» или «есть» в тот момент, когда больной впервые заметит тест-объект своим периферическим зрением при обратном движении его по дуге. Связано это со следовой реакцией, благодаря которой какое-то время больной «видит» метку, хотя она уже вышла за границу поля зрения. Более точные ответы получаются поэтому при предъявлении метки «на появление», а не «на исчезновение». Это направление считается предпочтительным. Но нужно помнить, что и оно не обеспечивает полной точности получаемой границы, т. к. у раз­ ных пациентов может быть разная степень внимательности,

Рис. 25. Стандартный (а) и модернизированный (б) бланки для ПРП (объяснения в тексте).

объект по дуге трудно вести рукой всегда со строго одинаковой скоростью, да и на прохождение нервного импульса от глаза до. языка больного требуется известное время, в течение которого метка продолжает двигаться по дуге, и накол запаздывает. Все это неизбежно. Но отнюдь не мешает получать сопоставимые результаты. Нужно только всегда вести объект в одном избран­ ном направлении, не быстро (2—3 см в 1 секунду), по возмож­ ности—с одинаковой скоростью, а само исследование в каждой точке повторять не менее трех раз, чтобы убедиться, что ответы больного совпадают (зрительный контроль за этим проводится по шкале на барабане, а накол ставится в конце серии проб — в наиболее часто встречающемся месте).

При прочих равных обстоятельствах периметрия окажется тем точнее, чем круче будет угол пересечения границы поля зре­ ния движущимся тест-объектом (то есть, чем ближе он к 90°). При нормальных границах поля зрения этому требованию до­ статочно точно соответствует методика проведения тест-объекта в радиальном направлении — от края дуги к ее центру.

35

Если абсолютное поле зрения больного сужено, граница его может приобретать самую замысловатую форму, сливаясь иногда с границей центральных дефектов поля зрения. В этих случаях простого перемещения объекта по меридианам может оказаться недостаточно. Дело в том, что тест-объект, двигаясь касательно к границе дефекта, входит в пределы видимости столь постепенно, что больной теряет способность точно опре­ делять момент его появления. Интервалы между проколами становятся очень большими, а реальная конфигурация и пло­ щадь дефекта ускользают от внимания врача (рис. 26, схема!).

Рис. 26. Схема регистрации результатов периметрии при наличии де­ фекта поля зрения сложной конфигурации. Стрелки показывают на­ правление движений тест-объекта (I—II объясняются в тексте).

Как видно из этого рисунка, полную ясность в топографию су­ женного поля зрения может внести лишь такое сложное пере­ мещение тест-объекта, которое соответствует основному требо­ ванию— перпендикулярности его движения к линии границы в каждой данной точке (схема II). Но для этого приходится прибегать к нестандартным действиям: перемещать тест-объект вокруг центра, остановив барабан и вращая саму дугу, а также

сочетать два возможные движения, одновременно вращая пра­ вой рукой барабан, а левой — дугу ПРП вокруг оси.*

Когда абсолютное поле зрения сужено, нет необходимости освобождать его от затеняющего действия брови, век и носа. Поэтому левая рука врача остается свободной и может принять участие в перемещении дуги (рис. 27). Однако тут возникает сложность с регистрацией результатов, поскольку на бланке по­ является много наколов, которых даже в одном меридиане мо­ жет быть 3—4 и более. Как правильно соединить их линией «границы»? Рекомендуем поступать следующим образом.

* Предложение В. В. Волкова.

36

Сначала объект проводят по каждому из основных 8—12 по­ лумеридианов— от крайней периферии до центра. Если в ка­ ком-то из них уже замеченный тест-объект перестает восприни­ маться больным, а затем вновь появляется в поле зрения, то точки его исчезновения и появления последовательно накалы­ вают. Затем отметочная игла отводится в сторону, и врач мяг­ ким карандашом тут же на обратной стороне бланка соединяет линиями свежие точки-наколы, окаймляющие «слепые» участки,

устанавливая всякий раз объект в нужную точку по положению острия иглы относительно уже нарисованных контуров. Соеди­ няя затем уточняющие наколы, врач выявляет всю линию гра­ ницы поля зрения — но наносит ее фактически на задней по­ верхности бланка (схема IV). И лишь после извлечения бланка из держателя, поместив его перед яркой лампочкой, переводят «на просвет» контур границы на лицевую сторону бланка и сплошь зачерняют все дефектные зоны (схема V). Если рассто­ яния между соседними наколами малы, допускается переводить границу в виде плавно изгибающейся, а не многоугольной линии.

Для правильного выбора места и направления уточняющих движений тест-объекта острие отметочной иглы должно распо­ лагаться не далее 1 мм от поверхности бланка, то есть почти скользить по нему. Этого добиваются правильной установкой иглы в направляющей трубке, которая должна быть достаточно тугой. Следует заранее подтянуть и тросик привода оптической головки. Если его эластичность будет недостаточна для «само-

37

извлечения» иглы из бумаги, при повороте дуги или при враще­ нии барабана произойдет разрыв бланка, или же он сместится в зажиме. А в обоих этих случаях исследование приходится на­ чинать заново.

Упражнение № 6. Техника проведения тест-объекта при обширном выпа­ дении поля зрения.

Нарисуйте на бланке «сложный» дефект поля зрения произвольной кон­ фигурации, переведите его контур на тыльную сторону бланка и закрепите бланк в периметре. Попытайтесь обколоть дефект поля точно по границе, пе­ ремещая острие отметочной иглы все время строго перпендикулярно контуру

Рис. 28. Последовательные этапы регистрации сложной топо­ графии поля зрения на ПРП. I—IV—регистрационные бланки, вид с тыльной стороны; V — то же, вид с лицевой стороны в правильной позиции; «?»— неясные участки границы поля зрения; « — места уточняющих наколов (объяснение в

тексте).

дефекта и уменьшая до 2—3 мм интервалы между проколами там, где это необходимо для построения правильной кривой (где граница поля зрения сильно искривлена). Повторите эту манипуляцию 5—10 раз с «полями зре­ ния» различной конфигурации. В заключение закрепите полученный навык исследованием нескольких больных с соответствующей патологией (глаукоме III ст.; тромбоз ветви центральной венулы сетчатки и т. п.). У каждого боль­ ного повторите периметрию 2 - 3 раза, не глядя на уже заполненные бланки. Показателем того, что вы добились достаточной точности и надежности в ра­ боте, будет почти полное совпадение результатов таких повторных исследо­ ваний.

* # *

В заключение советуем, так сказать, воочию убедиться в по­ лезности рассмотренной выше методики измерения границ аб­ солютного поля зрения.

38

З А Н Я Т И Е 3

Тема занятия. ИССЛЕДОВАНИЕ АБСОЛЮТНОГО ПОЛЯ ЗРЕНИЯ ПЕРИМЕТРАМИ ДРУГИХ СИ­ СТЕМ; КЛИНИЧЕСКАЯ ТРАКТОВКА РЕ­ ЗУЛЬТАТОВ.

Цель занятия. Уяснить конструктивные особенности периметров, которые поступают на снабжение глазных кабинетов и стационаров, а также их пре­ имущества и недостатки. Практически овладеть приемами работы па этих при­ борах. Изучить методики индивидуальной клинической оценки результатов исследования абсолютного поля зрения.

ческие и индивидуализированные критерии нормы (применительно к абсолют­ ному полю зрения) сначала обсуждаются с преподавателем, а затем при ра­ боте друг с другом и с больными уясняется их относительная клиническая значимость.

Содержание занятия. Краткие рекомендации по работе с пе­ риметрами других систем.

Хотя основные принципы измерения границ абсолютного поля зрения остаются неизменными при работе с любым пери­ метром, все же имеются некоторые особенности в их конструк­ ции, которые следует учитывать в работе.

Портативный периметр (рис. 29) прост по конструкции и легко транспортабелен. Однако он имеет дугу уменьшенного радиуса, вследствие чего возрастает угловая ошибка границы поля зрения в градусах (при равной линейной неточности уста­ новки тест-объекта на дуге). Следовательно, при использовании этого прибора требуется большая точность и меньшая скорость перемещения метки, чем на ПРП. Добиться этого нетрудно, т. к. метка движется от руки. Прибор незаменим для периметрии ле­ жачих больных. Причем в этом варианте его сборки (ручной периметр) не предусматривается упора для подбородка — он за­ меняется лицевым упором о нижний край глазницы на стороне исследования. Поскольку упор этот имеет довольно острые края, а позиция его не очень надежна, при соскальзывании ме­ талла с кости может произойти повреждение глаза. Рекомсн-

40