а) кетонемический метаболический ацидоз - связан |
с накоплени |
ем кетоновых тел; |
|
|
|
накоп |
б) лактацидемический метаболический ацидоз - связан с |
лением молочной кислоты. Причиной образования последней является |
обезвоживание, |
приводящее к |
гиповолемии, |
сгущению |
крови |
(гемо |
концентрации) |
и, как следствие, |
- к гипоксии |
(рис. 71). |
|
|
20.33. Какие варианты коматозных состояний могут разви ваться при сахарном диабете?
1. Диабетическая кетонемическая кома. В основе ее развития ле
жат ацидоз и интоксикация, обусловленные кетоновыми телами.
2.Гиперосмолярная кома. Развивается вследствие депrдратации
головного мозга, обусловленной высокой степенью гипергликемии (см.
вопр. 20.26).
3.Лактацидемическая кома. Обусловлена накоплением молочной
кислоты и связанным с этим ацидозом.
4. Гипогликемическая кома. Может развиваться в результате пере дозировки инсулина при лечении сахарного диабета.
20.34. Какие осложнения характерны для сахарного диабе
та?
Макроангиопатии, микроангиопатии, нейропатии.
20.35. Какие механизмы могут лежать в основе развития макроангиопатий при сахарном диабете?
М а к р о а н г и о п ат и и характеризуются ускоренным развитнем атеросклероза в артериях больных сахарным диабетом, Чаще всего по
ражаются венечные артерии сердца, артерии головного мозга и liим:
них конечностей. Это может приводить к развитию таких осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, гангрена пальцев ног и всей стопьr.
Существуют две концепции, объясняющие патогенез макроангио
патий.
1. Концепция нарушенного гомеостаза (собственно диабетиче
ская). Главное значение в развитии атеросклероза при сахарном диа бете придает общим нарушениям обмена веществ в организме, а имен
но гипергликемии, гиперлипопротеинемии и·ацидозу.
Патогенетическое значение гипергликемии состоит в том, что она:
1) является причиной неферментативного гликозилирования липопро
теидов плазмы крови, вследствие чего существенно увеличивается· их
атерогенность; 2) вызывает неферментативное гликозилирование мем
бранных белков эндотелиальных клеток и, как следствие, приводит к
повышению проницаемости сосудистой стенки; 3) активирует сорби
толовый путь превращения глюкозы в гладкомышечных клетках сосу-
2 1 7
дов. Последнее происходит, если концентрация глюкозы в крови пре вышает 20 ммоль/л.
Результатом активации сорбитолового пути является образование в клетках фруктозы. Поскольку плазматическая мембрана не прони цаема для этого вещества, оно накапливается в цитоплазме, повышая
осмотическое давление внутриклеточной жидкости, вызывая отек и повреждение клеток.
Гиперлипопротеинемия при сахарном диабете характеризуется увеличением содержания в крови липопротеидов очень низкой плот ности (ЛПОНП) и появлением "модифицированных" липопротеидов (ЛП): гликозилированных и ацетоацетилированных ЛП. О значении указанных нарушений в развитии атеросклероза см. разд. 28.
С возникновением ацидоза связаны повышение проницаемости сосудистой стенки и повреждение ее гладкомышечных и эндотелиаль ных клеток - факторы, способствующие атеросклерозу.
11. Инсулиновая концепция. Ее сторонники считают, что веду щим звеном в патогенезе диабетических макроангиопатий является ги пери11сули11емия. Увеличение содержания инсулина в крови может быть эндогенным, как при сахарном диабете II типа, и экзогенным, как результат передозировок инсулина при лечении диабета I типа.
Инсулин в больших количествах, обладая митогенным действием, вызывает пролиферацию гладкомышечных клеток артериальной стен ки, что приводит к формированию фиброзных атеросклеротических бляшек.
20.36. Как объясняют развитие микроангиопатий при сахар ном диабете? Чем они могут проявляться?
М и к р о а н г и о п а т и и - это поражения сосудов микроциркуля торного русла (артериол, капилляров), возникающие как осложнение сахарного диабета. Сущность этих поражений состоит в значительном увеличении толщины базальной мембраны микрососудов, что затруд няет обмен веществ между кровью и тканями.
Среди механизмов развития микроангиопатий большое значение имеют увеличение синтеза гликопротеинов базальной мембраны и не ферментативное гликозилирование ее компонентов.
Микроангиопатии чаще всего проявляются поражением сосудов почек (диабетическая нефропатия) и сетчатки глаз (диабетическая ре
тинопатия). Как следствие, могут развиваться хроническая почечная недостаточность, отслоение сетчатки.
20.37. Каков патогенез нейропатий при сахарном диабете?
Не й р о п а т и и - это специфические поражения нервных про водников у больных сахарным диабетом. Они проявляются расстрой-
ствами |
чувствительности, |
вегетативных |
и |
двигательных функций, |
нервной трофики. |
|
|
|
В основе патогенеза диабетических нейропатий лежат процессы |
демиелинизации нервов и нарушение аксоплазматического транспорта. |
Демиелинизация включает в себя разрушение миелиновой обо |
лочки нервных волокон и нарушение образования миелина. Эти рас |
стройства связывают с: а) активацией сорбитолового пути превраще |
ния глюкозы в шванновских клетках, что вызывает их повреждение и |
гибель; б) угнетением миоинозитолового пути, вследствие чего нару
шается образование миоинозитола - вещества, необходимого для по
строения миелина.
20.38. Назовите основные патогенетические принципы лече
ния сахарного диабета.
1. Введение инсулина при инсулинозависимом сахарном диабете I типа.
Перспективными в этом плане являются трансплантация Р-клеток островков поджелудочной железы и применение автоматизированных систем дозировки и введения инсулина.
2.Введение фармаколоzических препаратов, устраняющих гиперг
ликемию, - гипогликемических средств (бигуаниды, производные сульфонилмочевины).
3.Диетотерапия, исключающая из питания продукты с высоким
содержанием сахара и регулирующая энергетическую ценность пищи и режим ее потребления.
4. Физические наzрузки _(тренировки). Они уменьшают уровень
гипергликемии и увеличивают чувствительность мышечной ткани к
инсулину.
21. НАРУШЕНИЯ ЖИРОВОГО ОБМЕНА
21. 1. Назовите основные причины нарушений жирового обме на в организме.
Причинами расстройств жирового обмена могут быть нарушения:
1)переваривания и всасывания липидов в тонкой кишке;
2)транспорта липидов кровью;
3)депонирования липидов в жировой ткани;
4)жировой функции печени (см. разд. 31);
5)межуточного обмена липидов в периферических тканях;
6)нервной и гормональной регуляции жирового обмена.
21.2. Что может быть причиной нарушений переваривания и
всасывания липидов в кишках?
1. Нарушение эмульгирования жиров: а) недостаточное поступле ние желчи в кишки (механическая ж,елтуха); б) преждевременное раз рушение желчных кислот бактериальной флорой при нарушении мо
торной функций кишок. |
|
|
пии 2. |
Нарушение гидролитического расщепления жиров: а) недостаточ |
|
;1 1'' |
11·1:tцатиперстную киш |
ное поступление панкреатической липазы в |
|
ку; б) наруш"нле активации этого фермеrп:1 |
-·/ '1едостаточной секре- |
желчи. |
|
|
3.Нарушение образования липидных лшцелл n полости тонкой кишки: а) недостаточное поступление желчи в тонкую кишку; б) свя зывание желчных кислот некоторыми лекарственными препаратами (холестирамин, неомицин и др.); в) образование кальциевых солей жирных кислот при избыточном поступлении кальция с пищей и
водой.
4.Нарушение всасывания мицелл: а) быстрая эвакуация содержи
мого тонкой кишки (поносы); б) повреждение эпителия слизистой оболочки тонкой кишки (энтериты, радиационные поражения).
5. Нарушение ресинтеза триглицеридов и формирования хиломик
ронов в эпителиальных клетках кишок:' а) уменьшение количества или подавление активности соответствующих ферментов; б) дефицит АТФ.
21.3. Какие изменения состава крови могут быть проявлени ем нарушений транспорта липидов в организме?
Гиперлипопротеинемия и гиполипопротеинемия - соответственно увеличение и уменьшение содержания липопротеидов в плазме крови; дислипопротеинемия - нарушf>ние соо.тношения между отдельными классами липопротеидов плазмы крови; гиперлипацидемия - увеличе ние содержания свободных жирных кислот в крови.
21.8. Назовите возможные причины развития вторичных
(приобретенных) гиперлипопротеинемий.
1. Эндокринные болезни (сахарный диабет, гипотиреоз).
2.Метаболические расстройства (ожирение, подагра).
3.Болезни почек (нефротический синдром).
4.Болезни печени (обтурационная желтуха).
5.Интоксикации (алкоголизм).
2 1.9. Приведите классификацию гиперлипопротеинемий, предложенную экспертами
Тип гиперлипопротеинемии |
Характер изменений состава липопро- |
|
|
|
|
|
tхм |
|
|
|
|
теидов |
Тип |
|
|
|
|
|
|
|
Тип |
IV |
|
|
tлпнп |
|
|
V |
tлпнп |
|
tлпонп |
Тип |
llb |
|
+ |
+ |
|
1 |
|
|
|
|
Тип |
111 |
t |
|
|
|
|
|
Тип |
lla |
(остаточных) частиц ХМ |
|
ВОЗРемнантных. |
|
|
|
|
|
tлппп |
|
|
|
tлпонп |
|
Тип |
|
tхм |
+ |
tлпонп |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Условные обозначения см. вопр. 21.4. "
2 1. 10. Приведите примеры развития разных типов гиперли попротеинемии по классификации ВОЗ.
Тип
гиперли попротеинемии
Тип 1
Тип lla
Тип llb
Тип 111
Тип IV
Тип V
Наследственные
нарушения
Дефицит липопDотеинлипазы
Семейная
гиперхолестеринемия
(дефицит рецепторов к ЛПНП)
Комбинированная семейная гиперхолестеринемия
Семейная
гиперлипопротеинемия 111 типа
Комбинированная семейная гиперлипидемия
Семейная гипеРтРиглиuеРидем ия
Приобретенные
нарушения
Системная красная волчанка
Гипотиреоз
Нефротический синдром
Ожирение
С<>харный диабет
Алкогольная интоксикация
|
|
|
|
|
|
|
21. 11. |
Что такое продукционная и ретенционная гиперлипо |
протеинемия? |
|
|
|
|
|
Продукци01тая гиперлипопротеинемия развивается вследствие |
увеличения образования липопротеидов, а рете11ци01тая - в результа |
те нарушения их утилизации. |
|
|
|
|
|
21. 12. |
В чем состоит патогенетическое значение гиперли |
попротеинемий? |
|
|
|
|
|
Гиперлипопротеинемии |
способствуют |
развитию |
атеросклероза |
(см. разд. 28). |
|
|
|
|
|
21. 13. |
Приведите примеры |
гиполипопротеинемий. |
Дайте |
краткую характеристику. |
|
|
|
|
Уменьшение содержания |
в крови липопротеидов |
(г и п о л и п о - |
п р о т е и н е м и я) наблюдается значительно реже, чем гиперлипопро |
теинемия. Причиной этого состояния чаще всего являются наследст |
венно обусловленные нарушения. |
Среди них: |
|
|
|
1) абеталипопротеинемия. Отсутствует апопротеин В, вследствие |
чего не образуются хиломикроны и ЛПНП. |
Клинически проявляется |
сте< тореей (появление жира |
в кале) и авитаминозами жирораствори |
мых витаминов. Наследуется аутосомно-рецессивно; |
|
|
2)гипобеталипопротеинемия. Уменьшено содержание ЛПНП.
Считают, |
что это доброкачественное состояние, способствующее дол |
голетию, |
поскольку препятствует развитию атеросклероза и ишемиче |
ской болезни сердца. Наследуется аутосомно-доминантно; |
3) танжерская болез1lЪ (от названия острова Танжер на восточном |
побережье США). Характеризуется полным отсутствием ЛПВП или |
наличием их аномальных форм. Нарушается транспорт холестерина от |
тканей в печень, он накапливается в периферических клетках. Клини |
чески это проявляется гепатомегалией, спленомегалией, увеличением |
лимфатических узлов. |
21. 14. Что такое "модифицированные" липопротеиды? При |
ведите примеры. Каково их патогенетическое значение? |
|
|
|
|
|
|
|
а н |
н |
ы м и |
" |
называют качественно измененные |
ним, |
в |
частности, |
относятся гликозилирован |
ные ЛП (связаны с гликозильными группами, образуются при гиперг |
ликемии), ацетоацетилированные ЛП (связаны |
с ацетоуксусной ки |
слотой, образуются при сахарном диабете); ЛП, |
связанные с продук |
тами пероксйдного окисления липидов; липопротеид Х (появляется |
при обтурационной желтухе); комплексы липопротеид-антитело. |
"Модифицированные" ЛП являются атерогенными. Их накопле |
ние способствует развитию атеросклероза. |
|
21. 15. Что такое первичное и вторичное ожирение?
Рис.72. Избыточное потребление сахара является одной из причин ожирения и связанных с ним за болеваний
П е р в и ч н ы м называют о ж и - р е н и е, которое представляет собой самостоятельный патологический процесс.
В т о р и ч н о е ожирение являет ся признаком тех или иных заболе
ваний. Наиболее распространенными вариантами вторичного ожирения являются церебральное и гормональ ное ожирение.
21. 16. Назовите основные при чины первичного ожирения.
1. Избыточное потребление пи щи, превышающее энергетические за траты организма.
2.Гиподинамия - ограничение фи
зической активности человека.
3.Генетическая предрасположен ность. Может проявляться в особен ностях пищевого поведения человека или в особенностях регуляции жиро вого обмена.
21.17. В какuх случаях возника ет церебральное ожирение?
Церебральное ожирение возникает при поражениях гипоталамуса, где сосредоточены центры, регулирующие пищевое поведение. Такие пора жtния возникают при травмах, опухолях, энцефалите. Ведущим механиз мом ожирения в этом случае является полифагия (повышение аппетита).
21. 18. Какие гормональные нарушения могут быть причиной вторичного ожирения?
Гормоналыюе ожирение развивается как один из признаков эндок ринных болезней. Оно сопровождает развитие: а) гипотиреоза; б) аде номы островков поджелудочной железы (гиперинсулинизм); в) син дрома Иценко-Кушинга; г) гипофункции половых желез.
21. 19. Чем отличается гиперпластический тип ожирения от гипертрофического?
Гиперпластическое ожирение связано с гиперплазией жировых
2 1.23. Что такое гиперкетонемия? Какие причины и меха низмы лежат в основе ее развития?
Г и п е р к е т о н е м и я - это накопление кетоновых тел в крови. К
ним относятся ацетоуксусная кислота, -оксимасляная кислота, ацетон. Основной причиной гиперкетонемии является увеличение содер
жания в крови свободных жирных кислот - гиперлипациде.мия. По следняя связана с усилением липолиза в жировой ткани, например, при сахарном диабете I типа, лихорадке, во втором периоде голодания.
Избыток свободных жирных кислот поступает в печень, где под действием ферментов -окисления образуется большое количество ацетил-КоА. Какая-то его часть подвергается дальнейшим превраще ниям в цикле Кребса (интенсивность этого процесса зависит от энер
гетических потребностей гепатоцитов), а оставшееся неиспользованное количество идет на образование кетоновых тел, которые поступают в кровь и могут быть утилизированы как ценный энергетический суб страт периферическими клетками.
При некоторых заболеваниях, например, при сахарном диабете I типа, использование кетоновых тел клетками нарушается. Это усугуб ляет гиперкетонемию.
Гиперкетонемия всегда сопровождается кетонурией (ацетонури ей) - появлением кетоновых тел (ацетона) в моче.
21.24. Какие гормоны усиливают липолиз в жировой ткани и могут вызывать гиперлипацидемию с последующей гиперке тонемией? 
Липолитическим действием обладают контринсулярные гормоны,
в частности, катехоламины, глюкагон, г,люкокортикоиды, тироксин.
Они через активацию аденилатциклазной системы повышают актив ность гормончувствительной липазы клеток жировой ткани.
21.25. Какие нарушения в организме обусловливает гиперке тонемия?
1 . Метаболический ацидоз. Связан с накоплением кислых про дуктов (ацетоуксусной, -оксимасляной кислот).
2. Интоксикация. Обусловлена главным образом ацетоном. Это вещество легко проникает в богатые липидами ткани, в частности, в
структуры ЦНС и, "растворяя" липиды мембран, нарушает их барьер
ную и транспортную функции.
3. Кома. Является наиболее тяжелым нарушением. Развивается как следствие декомпенсированного метаболического ацидоза и инток сикации.
