|
|
|
|
|
|
|
|
|
I. |
Нарушение снабжения глюкозой головного мозга. В зависимости |
от степени гипогликемии развиваются такие симптомы, |
как головная |
б |
о |
|
зможность сосредоточиться |
, утомляемость, неадекватное по |
|
ль, нево |
|
|
|
ведение, галлюцинации, судороги, гипогликемическая кома. |
|
|
П. |
Активация симпатоадреналовой системы. Этим обусловлены |
|
|
|
ение, усиленное потовыделение, дрожь, чувство |
голода. |
сердцеби |
к о м а является самым тяжелым след |
|
|
Ги п о г л и к е м и ч е с к а я |
ствием гипогликемии и, если |
вовремя не оказать помощь (введение |
глюкозы), приводит к смерти. |
Она характеризуется потерей сознания, |
выпадением рефлексов, нарушениями жизненно важных функций (см. |
разд. 12). |
|
|
|
20. 15. |
Что такое гипергликемия? |
|
|
|
Ги п е р г л и ке м и я - это увеличение содержания глюкозы в |
плазме крови (свыше 6,66 ммоль/л при определении методом Хаге дорна-Йенсена).
20. 16. Какие механизмы могут лежать в основе гиперглике мии?
1. Увеличение поступления глюкозы в кровь. Это бывает после приема пищи, (алиментарная гипергликемия), при усилении гликоге нолиза и глюконеогенеза в печени (уменьшение содержания инсулина или увеличение концентрации контринсулярных гормонов).
2. Нарушение использования глюкозы периферическими тканями.
Так, при уменьшении содержания инсулина нарушается поступ ление и утилизация глюкозы в инсулинозависимых тканях (мышцах, жировой ткани, печени).
20.17. Дайте определение понятия "сахарный диабет':
Са х а р н ы й д и а б е т - это болезнь, которая в нелеченном со
стоянии проявляется хроническим увеличением содержания глюкозы
вкрови - гипергликемией (определение ВОЗ, 1987).
20.18. Какие существуют экспериментальные модели сахар ного диабета?
1. Панкреатический сахарный диабет - удаление у собак 9/10 поджелудочной железы (Меринг и Минковский, 1889).
2. Аллоксановый сахарный диабет - однократное введение живот
ным аллоксана - вещества, избирательно повреждающего р-клетки
островков поджелудочной железы. |
· |
3. Стрептозотоциновый сахарный диабет - введение |
животным |
антибиотика - стрептозотоцина, избирательно повреждающего Р-клет ки островков.
4.Дитизоновый сахарный диабет - введение животным дитизо на - вещества, связывающего цинк и таким образом нарушающего де понирование и секрецию инсулина.
5.Иммунный сахарный диабет - введение животным антител против инсулина.
6.Метагипофизарный сахарный диабет - длительное введение
животным гормонов аденогипофиза - соматотропного гормона, АКТГ. 7. Метастероидный сахарный диабет - длительное введение жи
вотным глюкокортикоидов.
8. Генетические модели сахарного диабета - выведение чистых линий мышей и других животных с наследственно обусловленной формой болезни.
20. 19. Приведите патогенетическую классификацию сахар ного диабета.
1. Спонтанный сахарный диабет (первичный) - представляет со бой самостоятельную нозологическую единицу. На его долю прихо дится около 90% всех случаев сахарного диабета.
Выделяют две разновидности спонтанного диабета: тип !, или ин сулинозависимый (юношеский), и тип II, или инсулинонезависимый
(диабет взрослых).
2. Вторичный сахарный диабет - является только признаком других заболеваний. Он, в частности, развивается при поражениях
поджелудочной железы, эндокринных болезнях, сопровождающихся увеличением секреции контринсулярных гормонов, при сложных на следственно обусловленных синдромах (например, атаксия-телеан гиэктазия).
20.20. Дайте сравнительную характеристику сахарного диабета 1 и 11 типов.
Сахарный диабет 1 типа - инсулинозависимый. Он характеризует ся абсолютной инсулиновой недостаточностью, которая возникает в результате гибели -клеток панкреатических островков. Развивается у особей молодого возраста, обычно до 30 лет. Поэтому его еще называ ют ювенильным, или юношеским. Сопровождается кетозом - накоп лением кетоновых тел. Необходимо лечение инсулином.
Сахарный диабет 11 типа - инсулинонезависимый. Он характери зуется относительной недостаточностью инсулина или инсулинорези стеf{тностью. Развивается у взрослых, обычно после 40 лет. Не сопро вождается кетозом. В его лечении инсулин не применяют.
20.21. Каковы причины развития сахарного диабета 1 типа?
Сахарный диабет 1 типа является заболеванием с генетической
предрасположенностью, в возникновеции которого важная роль при
надлежит факторам внешней среды (рис. 63).
р Цитотроnные химические
аtенты
Аутоантитела
!i
Повреждение р-кпеток
Рис.63. Причины сахарного диабета I типа
Наследств нная предрасположенность к диабету 1 типа обуслов лена антигенасссщиированлым характером этого заболевания. Так, до казана связь между возникновением сахарного диабета 1 типа и нали чием определенных НLА-генов (В8, Bw15, DwЗ, Dw4) в главном ком плексе гистосовместимости (МНС). Это наводит на мысль о значении аутоиммунных механизмов в развитии этой болезни.
Среди факторов внешµ:ей среды, способных повреждать -клетки
панкреатических островков, большое значение имеют -цитотропные
вирусы (вирусы Коксаки, эпидемического паротита, кори) и -цито тропные химические агенты (например, аллоксан, стрептозотоцин).
20.22. Какие механизмы лежат в основе развития абсолют ной инсулиновой недостаточности при сахарном диабете 1
типа?
Генетическая предрасположенность, связанная с генами МНС, проявляется, с одной стороны, образованием аутоантител, способных избирательно повреждать -клетки островков поджелудочной железы,
с другой, - уменьшением резистентности клеток к действию экзоген
ных повреждающих факторов ( -цитотропных вирусов и химических агентов).
Все это вместе приводит к повреждению инсулярного аппарата и
гибели -клеток (рис. 64). Образование инсулина прекращается.
20.23. Каковы причины развития сахарного диабета 11 типа?
1. Наследствеююя предрасположеююсть. Она, однако, в отличие от диабета 1 типа, не связана с генами главного комплекса гистосовме
стимости (МНС).
Наследственная
предрасположенность (НLА-сцепленная)
Рис.64. Механизмы при сахарном диабете
+ |
Факторы |
внешней среды |
(вирусы, |
|
химические агенты) |
|
\ |
|
Аутоиммунные |
|
реакции |
абсолютной инсулиновой
I типа
Повреждение и гибель /3-клеток
недостаточности
2.Ожирение. Оно отмечается у 80% больных. Поэтому выделяют две формы сахарного диабета 11 типа: а) с ожирением; б) без ожире ния.
Вотличие от диабета 1 типа факторы внешней среды не имеют особого значения в этиологии диабета 11 типа.
20.24. Опишите патогенез сахарного диабета 11 типа с ожирением.
·Условно выделяют два этапа патогенеза.
1.Гиперинсулинемический этап (рис. 65). Потребление большого количества пищи лицами с ожирением вызывает увеличение секреции инсулина (гипери11сули11емия). Эта реакция направлена на активацию
процессов депонирования питательных веществ в жировой ткани.
ОЖИJJение . |
Полифагия |
t----_ |
• ....----: |
Увеличение |
|
потребления пищи
Повышение секреции инсулина
Уменьшение количества инсулиновых рецеnторов . в мышцах
ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ
Pl!!c.65. (иперинсулинемический этап патогенеза' сахарного диабета 11 типа с ожирением
в мышцах нет необходимости в действии инсулина. Поэтому они
охраняют себя от избытка этого гормона уменьшением количества ре
цепторов на поверхности мышечных клеток. Развивается явление и11-
сулинорезuстент11ости мышечной ткани - ее чувствительность к дей
ствию инсулина падает.
Увеличение секреции инсулина
Функциональное истощение Р-клеток
Избыток
контринсулярных гормонов
Уменьшение количества инсулина
Действие
на жировую ткань сохраняется . !
Действие
мышцы и печень .уменьшается
КЕТОЗА НЕТ ГИПЕРГЛИКЕМИЯ
Рис.66. Гипоинсулинемический этап патогенеза сахарного диабета 11 типа с ожирением
11. Гипоинсулинемический этап (рис. 66). Повышенная нагрузка на инсулярный аппарат может приводить к функциональному истоще
нию -клеток. Этому способствуют генетически обусловленные их де фекты и избыток в организме контринсулярных гормонов. Как следст вие, количество секретируемого инсулина падает и развивается его от носительная недостаточность. При этом действие инсулина на жиро
вую ткань сохраняется (на жировых клетках много рецепторов к ин
сулину), а на мышечную ткань уменьшается вследствие развившейся
инсулинорезистентности.
Клинически это проявляется развитием гипергликемии (нет дей
ствия инсулина на мышечную ткань) и отсутствием кетоза (сохра няется действие инсулина на жировую ткань).
2 1 1
20.25. Назовите возможные причины внепанкреатической не достаточности инсулина.
Внепанкреатическую недостаточность инсулина могут вызвать следующие причины:
а) нарушение превращения проинсулина в инсулин; б) образование аномального инсулина; в) высокая активность печеночных инсулиназ;
г) связывание инсулина сывороточными белками;
д) образование антител против инсулина; е) аномалии инсулиновых рецепторов на поверхности перифери
ческих клеток.
20.26. Какие виды обмена веществ нарушаются при сахар ном диабете?
С а х а р н ы й д и а б е т - это заболевание, при котором наруша ются все виды обмена веществ: углеводный, жировой, белковый, вод но-электролитный обмен, кислотно-основное состояние.
20.27. Объясните механизмы развития гипергликемии при сахарном диабете.
· Абсолютная или относительная недостаточность инсулина при са харном диабете вызывает развитие гипергликемии, в основе чего ле жат следующие механизмы.
1. Увелmение поступления глюкозы в кровь из печени. Это объяс няется тем, что снимается тормозное влияние инсулина на ферменты гликогенолиза и глюконеогенеза, вследствие чего увеличивается ин тенсивность11. этих процессов в печени.
Уменьшение использования глюкозы инсулииозависимыми тканями.
Это связано с тем, что при дефиците инсулина: а) уменьшается прони цаемость клеточных мембран для глюкозы в мышечной (при обоих ти пах сахарного диабета) и жировой (только при диабете 1 типа) ткани; б) уменьшается образование гликогена в печени и мышцах; в) падает ак тивность пентозного цикла в печени и жировой ткани; г) уменьшается активность гликолиза во всех инсулинозависимых тканях; д) происходит угнетение ферментов цикла Кребса в печени и мышцах; е) нарушается превращение глюкозы в жиры в печени и жировой клетчатке.
20.28. Какие клинические признаки сахарного диабета обу словлены гипергликемией?
Можно выделить три группы таких признаков.
1. Гипергликемия, глюкозурия, полиурия, полидипсия (жажда). Глюкозурия возникает тогда, когда концентрация глюкозы в крови
превышает так называемый "почечный порог", т.е. 1 0 ммоль/л.
2 1 2
Вследствие появления глюкозы во вторичной моче в ней увели чивается осмотическое давление. Это вызывает осмотический диурез и
полиурию.
Как результат полиурии развивается обезвоживание и жажда.
11. Высокая гипергликемия (свыше 30 ммоль/л) вызывает увели
чение осмотического давления крови, вследствие чего развивается де
гидратация тканей, особенно мозга. Это является причиной так назы
ваемой гиперосмолярной комы.
111. При гипергликемии существенно возрастает скорость иефер ме11татив11ого гликозилирования белков (химического взаимодействия
белков с глюкозой крови). Это вызывает структурные и функциональ
ные нарушения многих белков, что проявляется различными измене
ниями в организме, среди которых деформация и гемолиз эритроци
тов, нарушения свертывания крови, повышение проницаемости сосу дистой стенки, помутнение хрусталика и др.
20.29. Какие нарушения свидетельствуют о расстройствах жирового обмена при сахарном диабете?
1. Гиперлипацидемия - увеличение содержания в крови свобод ных жирных кислот. Связана с активацией липолиза и подавлением липогенеза в жировой ткани вследствие нарушения баланса между ин сулином и контринсулярными гормонами (рис. 67).
Кровь
.
.
.
;.
.
/
.•'
Кетоновые m.ла
Рис.67. Превращение жирных кислот (ЖК) в
печени при сахарном диабете:
ТГ - триглицериды; ЛПОНП - лmюпротеиды очень низкой плотности
2. Кетоз (гиперкетонемия и кетонурия). Увеличение содержания
кетоновых тел в крови и появление их в моче связано с гиперлипаци
демией (см. разд. 2 1).
2 1 3
3.Гиперлипопротеинемия. Характеризуется увеличением содержа ния в крови липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) (см. разд. 2 1 ).
4.Жировая инфильтрация печени. Как и гиперлипопротеинемия,
она является следствием избыточного поступления в печень свобод ных жирных кислот. Последние выводятся из печени, превращаясь в триглиl!;ериды, а затем вовлекаясь в образование ЛПОНП, - развива ется гиперлипопротеинемия. Если возможности гепатоцитов формиро вать мицеллы ЛПОНП исчерпываются, избыток триглицеридов откла дывается в печеночных клетках.
5. Похудение. При нелеченном сахарном диабете нарушается спо собность жировой ткани превращать свободные жирные кислоты плазмы крови в триглицериды. Это связано с торможением липогенеза при отсутствии инсулина и подавлением реакций гликолиза, необхо димых для этого процесса (рис. 68).
хм |
жк |
Жировая клетка |
лпонп |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в жировой ни при |
Утилизация |
Глюкоза |
|
|
клетками |
|
|
Рис.68. Нарушение депонирования жирных кислот (ЖК) |
тка |
|
сахарном диабете: |
ЛПОНП |
|
|
ТГ - триrлицериды; |
ХМ |
- хиломикроны; |
- |
ли |
|
|
|
попротеиды очень низкой плотности
Усиление липолиза под действием контринсулярных гормонов также способствует уменьшению массы жировой клетчатки.
6.Атеросклероз (см. вопр. 20.33).
20.30. Чем проявляются нарушения белкового обмена при сахарном диабете?
1.Аминоацидемией - увеличением содержания аминокислот в плазме крови (рис. 69).
Воснове этого лежит уменьшение транспорта аминокислот в мы
шечные клетки (при отсутствии инсулина уменьшается проницаемость клеточных мембран для аминокислот) и усиление протеолиза в мыш-
2 1 4
цах, |
вследствие чего освободившиеся аминокислоты поступают |
в |
кровь. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
где уси- |
|
Избыток свободных аминокислот поглощается печенью, |
ливаются процессы их превращения в глюкозу (глюконеогенез). Это, в |
конечном итоге, |
приводит к дальнейшему увеличению уровня гиперг |
ликемии. |
с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Печен ь |
|
:: |
|
'"'''"' |
|
|
М ы шца |
|
|
|
|
|
|
|
АК |
|
|
|
|
..-·········· |
--·····- |
|
|
|
|
|
|
|
|
Усиление |
|
|
:+': |
-- Е |
|
|
|
|
|
.,____ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
: глюконеогенеза \!Р |
|
|
Н |
|
|
|
|
|
|
|
Аи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
i.. |
|
ц |
|
|
|
|
|
|
= |
|
|
|
: |
|
|
|
|
|
|
|
Усиление |
: |
|
|
о |
|
из |
|
|
|
АК - |
|
|
|
|
д |
|
|
|
|
|
t· |
|
i+-- |
АК |
|
|
|
|
синтеза |
|
|
и |
|
|
|
|
Рис.69.:Нарушение обмена" белков |
при сахарном диабете: |
|
|
аминокислоты
2. Нарушениями биосинтеза белков. Это напрямую связано с вы
падением анаболического действия инсулина.
Клинически угнетение белоксинтетических процессов проявляется
нарушениями физического и умственного развития детей, замедлением заживления ран, нарушениями образования антител, вследствие чего
увеличивается чувствительность к инфекциям, часто развивается фу
рункулез.
20.31. Какие нарушения водно-электролитного обмена ха рактерны для сахарного диабета? Каков их патогенез?
1. Обезвоживание (дегидратация). Является следствием полиурии. Усугубляет дегидратацию рвота, которая часто сопровождает ацидс-;
развивающийся у больных сахарным диабетом (рис. 70).
2.Гиперкалиемия. Является следствием активации внутриклето'с!
ного протеолиза. Происходит освобождение связанного с белками ка лия, и его ионы выходят из клеток в тканевую жидкость и кровь.
3.Гипонатриемия. Если процессы ацидогенеза в дистальных изви
тых канальцах почечных нефронов не обеспечивают полного оттитро-
вывания гидрокарбонатного буфера, то какая-то часть ионов натрия теряется с мочой вместе с анионами органических кислот (ацетоук сусной, -оксимасляной).
Гипергликемия Ацидоз
Глюкозурия Тошнота, рвота
(осмотир ческийЗ
ди у еу -+) nоли ри я
Рис.70. Механизмы дегидратации при сахарном диабете
Дегидратация
· Гемоконцентрация
1
Нарушения
Гиnоволем\.1я
! Гипотензия
••КО ,гип,ксия
Избь1ток л11ктата
(Ацlдоз)
Рис.71. Механизмы ла:ктацидемии при сахар ном диабете
20.32. Какие нарушения кислотно-основного состояния раз
виваются при сахарном диабете?
Для сахарного диабета характерным является развитие негазового ацидоза. В зависимости от механизмов его разв пия выделяют:
2 1 6
