3 курс / Патологическая физиология / РУКОВОДСТВО_К_ПРАКТИЧЕСКИМ_ЗАНЯТИЯМ_ПО_ПАТОЛОГИИ_ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ

обильный. Дальнейшее обследование обнаружило: нарушение зрения, концентрация гемоглобина в крови ниже нормы, в кале избыток нейтральных жиров, по данным УЗИ – расширение желчных протоков в печени, в желчном пузыре определяется взвесь.

1.Каков предположительный диагноз заболевания?

2.Какие дополнительные исследования необходимо провести?

3.Нарушение какого этапа липидного обмена наблюдается у ребенка и каковы основные звенья патогенеза заболевания?

4.Какая фармакотерапия показана ребенку?

141

https://t.me/medicina_free

ТЕМА 16

НАРУШЕНИЕ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ

ЦЕЛЬ:

1.Рассмотреть этиологию, патогенез, механизмы компенсации и последствия нарушений кислотно-основного состояния. Виды ацидозов и алкалозов.

2.Познакомиться с лабораторными методами оценки нарушений кис- лотно-основного состояния и принципами его фармакокоррекции.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Что понимают под термином «кислотно-основное состояние (КОС) организма»?

2.Какими основными показателями характеризуется КОС в организме?

3.Какие буферные системы существуют в организме? Какова их роль в стабилизации КОС?

4.Какую роль выполняют легкие, почки и печень в компенсации нарушений КОС?

5.Как классифицируются нарушения КОС организма?

6.Какие виды ацидоза существуют?

7.Каковы причины и последствия газового (дыхательного) ацидоза?

8.Каким образом компенсируются нарушения в организме при газовом ацидозе?

9.Каковы причины и последствия негазового (метаболического) ацидоза?

10.Каков механизм компенсации метаболического ацидоза?

11.Какие виды алкалоза выделяют?

12.Каковы причины и последствия газового алкалоза?

13.Какие системы организма участвуют в компенсации изменений при газовом алкалозе?

14.Каковы причины и последствия негазового алкалоза?

15.Каков механизм компенсации негазового алкалоза?

16.При каких состояниях могут возникать сочетанные нарушения КОС?

17.Каковы принципы фармакотерапии расстройств КОС?

Примечание: при подготовке ответов на вопросы для самоконтроля см. таблицы 16-1, 16-2.

142

https://t.me/medicina_free

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

16-1. Кислотно-основное состояние – это

А. Состояние баланса в организме кислот и оснований, при котором поддерживается нейтральная среда (рН=7,0) в крови

Б. Соотношение концентрации гидроксильных и водородных ионов в организме

16-2. В норме рН артериальной крови колеблется в пределах

А. 7,25-7,35 Б. 7,35-7,45 В. 7,45-7,55 Г. 7,00-7,10

16-3. Основными буферными системами организма являются

1)ацетатная

2)бикарбонатная

3)фосфатная

4)белковая

5)тетраборатная А. 1, 3, 5

Б. 1, 2, 4 В. 2, 3, 4

16-4. Газовый (дыхательный) ацидоз развивается вследствие

накопления в организме

А. Нелетучих кислот Б. Оснований В. Углекислого газа

16-5. Причинами развития газового ацидоза являются

1)недостаточность внешнего дыхания

2)патология почек

3)угнетение дыхательного центра

4)высокая концентрация углекислого газа во вдыхаемом воздухе

5)сахарный диабет

А. 1, 3, 4 Б. 1, 2, 5 В. 2, 3, 4

16-6. Гиперкапния при газовом ацидозе приводит к

1)повышению артериального давления

2)снижению артериального давления

3)спазму артериол

4)расширению артериол

5)бронходилатации

6)бронхоспазму

А. 1, 3, 5 Б. 1, 3, 6

143

https://t.me/medicina_free

В. 2, 4, 5

16-7. Негазовый (метаболический) ацидоз развивается вследствие

1)накопления кислых продуктов в организме

2)накопления оснований в организме

3)задержки нелетучих кислот в организме

4)длительного приема кислот с пищей

А. 1, 3, 4 Б. 1, 2, 3 В. 2, 3, 4

16-8. Причинами негазового ацидоза являются

1)нарушения обмена веществ при сахарном диабете

2)диарея

3)почечная недостаточность

4)бронхиальная астма

5)рвота

А. 1, 3, 4 Б. 2, 4, 5 В. 1, 2, 3

16-9. При негазовом ацидозе наблюдаются

1)декальцификация костной ткани

2)гипохлоремия

3)гиперхлоремия

4)гиперкалиемия

А. 1, 2, 3 Б. 1, 3, 4 В. 2, 3, 4

16-10. Газовый алкалоз развивается при

1)горной болезни

2)сахарном диабете

3)поражениях мозга, сопровождающихся возбуждением дыхательного центра

4)поражениях мозга, сопровождающихся угнетением дыхательного центра

5)механической гипервентиляции легких

А. 1, 2, 3 Б. 1, 3, 5 В. 2, 3, 4

16-11. При газовом алкалозе наблюдаются

1)гипокапния

2)снижение артериального давления

3)гиперкалиемия

4)повышение нервно-мышечной возбудимости А. 1, 2, 4 Б. 1, 3, 4

144

https://t.me/medicina_free

В. 1, 2, 3

16-12. К причинам негазового алкалоза относятся

1)неукротимая рвота с большой потерей соляной кислоты

2)прием диуретиков

3)сахарный диабет

4)хлордиарея

А. 1, 2, 3 Б. 2, 3, 4

В. 1, 2, 4 16-13. Гипокальциемия при негазовом алкалозе приводит к

А. Повышению нервно-мышечной возбудимости и развитию судорог

Б. Снижению нервно-мышечной возбудимости В. Кальцификации мягких тканей организма

16-14. При хроническом дыхательном ацидозе (у больных с эмфи-

земой) компенсаторными являются следующие реакции в организме

1)образование щелочной мочи

2)образование кислой мочи

3)деминерализация костной ткани

4)тахипноэ

5)снижение сродства гемоглобина к кислороду А. 1, 3, 4

Б. 2, 4, 5

В. 2, 3, 4

16-15. Фармакотерапия ацидоза при кетоацидотической коме вклю-

чает в себя

1)введение ацетазоламида, стимулирующего выведение бикарбонатов с мочей

2)введение 4% бикарбоната натрия внутривенно

3)назначение ингибиторов протоновой помпы

4)введение инсулина

А. 1, 3 Б. 2, 4 В. 2, 3

ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА

Метод 1. Лабораторное определение показателей КОС с помощью анализаторов

Исследование показателей, характеризующих КОС, в условиях лаборатории и отделения реанимации выполняется с помощью анализаторов газового и электролитного состава крови. Для определения показателей могут использоваться следующие приборы: «Stat Profile M», «Rapidlab 840», «Rapidpoint 400» (BAYER DIAGNOSTICS, США), «IRMA

145

https://t.me/medicina_free

2000» (DIAMETRICS MEDICAL Ltd., США), «Hb COMBISYS» (ESCHWEILER, Германия), «ROCHE OMNI S6» (F. HOFFMAN-LA-ROCHE Ltd., Франция), «ABL3/30/300/330», «ABL 555» (Radiometer A/S, Дания), «GASTAT-602i» (TECHNO MEDICA Co Ltd., Япония). Применение анали-

заторов позволяет оценить КОС, показатели оксигенации крови, активности электролитов, метаболические показатели, связанные с оксигенацией. В наиболее усовершенствованных приборах сочетаются блоки исследования для проведения основных тестов – рН, рСО2, рО2, расчета (НСО3), ВВ, ВЕ с блоками для проведения комплементарных и дополнительных тестов, позволяющих измерить активность электролитов- (Cl-, Na+, K+, Ca2+), показатели гематокрита, рН, NH4+, общую кислотность мочи, концентрацию метаболитов (глюкоза, лактат, мочевина) в сыворотке крови. Программное обеспечение и вывод результатов измерений позволяет изучить и интерпретировать полученные графические результаты, получить карту оценки кислородного статуса (Acid-base Chart), необходимую для стратегической оценки состояния больного.

Метод 2. Определение кислотности мочи с помощью тестовых полосок

Кислотность мочи определяется с помощью коммерческих наборов тестовых полосок (BAYER DIAGNOSTICS, США; БИОСЕНСОР, Россия; STANDARD DIAGNOSTICS, Корея). Тестовые полоски готовы к использованию сразу после извлечения из упаковки. Результаты анализа можно считывать визуально, а также с помощью инструментальных средств, используя семейство анализаторов химического состава мочи

(«CLINITEK® Urine Chemistry Analyzers», США; «UroMeter 120/720

STANDARD DIAGNOSTICS», Корея) и соответствующее программное обеспечение.

Нормальная кислотность мочи колеблется в пределах от 5,0 до 7,0. Бактериальный рост некоторых организмов может вызвать защелачивание мочи (рН>8), связанное с накоплением аммиака.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

При решении ситуационных задач рекомендуется пользоваться справочной информацией, представленной в таблицах 16-1 и 16-2.

Задача 16-1. У больного К. тяжелая форма токсического поражения печени и почек с олигурией.

Данные анализа газового состава и параметров КОС крови

https://t.me/medicina_free

1.Какое нарушение КОС имеется у больного?

2.Как объяснить его причину и механизм накопления лактата в крови?

3.Какое лекарственное средство нормализует КОС?

Задача 16-2. В терапевтическую клинику поступил пациент Д. в возрасте 48 лет в бессознательном состоянии. В течение нескольких дней у больного после каждого приема пищи отмечалась спорадическая рвота, переходящая в неукротимую. Больной ослаблен, истощен.

Данные анализа газового и электролитного состава крови

1.Какое нарушение КОС наблюдается у больного?

2.Как объяснить его причину и механизм развития гипокалиемии?

3.Какое лекарственное средство нормализует КОС?

Задача 16-3. Больная С., 45 лет, страдающая сахарным диабетом, поступила в приемное отделение в тяжелом состоянии. Известно, что накануне пациентка грубо нарушила диету и ввела недостаточную дозу инсулина. У больной отмечается спутанность сознания, ранее беспокоили тошнота и рвота. Объективно: частота дыхательных движений – 32 в мин, частота сердечных сокращений – 105 уд./мин, артериальное давление – 95/60 мм рт. ст., запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Анализ крови: концентрация гемоглобина – 160 г/л, количество эритроцитов

– 4,9×1012/л, лейкоцитов – 10×109/л.

Данные анализа газового состава и параметров КОС крови

1.Какое нарушение КОС развилось у больной?

2.Как объяснить его механизм?

Задача 16-4. Больной И., 8 лет, поступил в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на участившиеся приступы удушья экспираторного типа. Болен с 6 лет, когда без видимой причины стали появляться приступы удушья, заложенность носа, ринорея. Анализ мочи: кислотность

147

https://t.me/medicina_free

увеличена, содержание бикарбонатов уменьшено, количество аммонийных солей увеличено.

Данные анализа газового состава и параметров КОС крови

1.Какое нарушение КОС имеется у ребенка?

2.О чем свидетельствует изменение ВЕ в данном случае?

3.Следует ли корректировать состояние ребенка введением бикарбонатов?

Задача 16-5. Больная В., 15 лет, поступила в клинику с острой пневмонией. В анамнезе легочная патология отсутствует. Состояние тяжелое, температура тела 39,8 °С.

Данные анализа газового состава и параметров КОС крови

1.Какое нарушение КОС имеется у больной?

2.Какова причина нарушения КОС в данном случае?

3.Как объяснить гипокапнию при патологии легких?

Задача 16-6. Ребенок М., 4 года, доставлен в больницу в связи с повышением температуры и частым водянистым стулом (8‒10 раз в сутки). При осмотре обращают на себя внимание признаки умеренной дегидратации организма (снижение тургора мягких тканей, впавшие глаза), одышка.

Данные анализа газового состава и параметров КОС крови

1.Какое нарушение КОС имеется у ребенка?

2.Какова причина нарушения КОС в данном случае?

3.Как объяснить гипокапнию?

148

https://t.me/medicina_free

СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ К ЗАНЯТИЮ

Примечание. Индекс (1) указывает на первичное, индекс (2) – на вторичное изменение параметра. Здесь и в табл. 16-2: ↑ – увеличение показателя, ↓ – уменьшение показателя.

Таблица 16-2

Характеристика показателей КОС организма при ацидозах и алкалозах

Примечание. В – ведущие изменения, к – компенсаторные измене-

ния.

149

https://t.me/medicina_free

ТЕМА 17

ПАТОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА

ЦЕЛЬ:

1.Рассмотреть основные патогенетические факторы развития дисгидрий.

2.Изучить различные виды обезвоживания, их этиологию, патогенез, клинические проявления и влияние на органы и системы.

3.Изучить различные виды задержки воды в организме, их этиологию и клинические проявления. Рассмотреть патогенез отеков и их значение для организма.

4.Познакомиться с методом экспериментального моделирования нарушений водно-электролитного обмена.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.От чего зависит общее содержание и баланс воды в организме?

2.Чем характеризуются внутриклеточный и внеклеточный водные сектора организма? Как изменяется их объем при различных патологических состояниях?

3.Какие изменения нейрогуморальная регуляция водноэлектролитного обмена могут лежать в основе дисгидрий?

4.Каковы потери и потребность в воде человека в норме и при патологии?

5.Что такое «обезвоживание»? Какие виды обезвоживания существуют?

6.Каковы причины ограничения поступления и избыточной потери воды в организм (рис. 17-1)?

7.В каких случаях обезвоживание сочетается с потерей электролитов организмом?

8.Какое влияние на организм оказывает обезвоживание, его симптомы и последствия (рис. 17-1)?

9.Какие причины и виды задержки воды в организме выделяют?

10.Что такое «отек», «водянка», «анасарка»?

11.Что означают термины «интрацеллюлярный» и «интерстициальный» отек?

12.Каким образом классифицируют отеки по этиологии и патогенезу?

13.Каковы общие механизмы развития отеков (рис. 17-2)?

14.Какова роль изменения гидростатического давления в развитии отеков?

15.В чем заключается роль изменения онкотического давления в развитии отеков?

150

https://t.me/medicina_free