3 курс / Патологическая физиология / Патофизиология_крови,_Фред_Дж_Шиффман

100 ____________________________________________________ Глава 3.

Эритроциты

ких ферментов (устранение панкреатической недостаточности). Проба Шиллинга показательна лишь при тщательном сборе мочи и в настоящее время используется не столь широко, поскольку выявление наличия анти-ВФ или антител к париетальным клеткам позволяет поставить диагноз пернициозной анемии и без нее.

Лечение больных с дефицитом фолиевой кислоты и кобаламина. К лечению сле-

дует приступать после определения уровней фолиевой кислоты и кобаламина. Больные с вторичным в результате пернициозной анемии дефицитом кобаламина должны получать парентеральную терапию. Она обычно начинается с дозы 1 мг/сутподкожноили100 мкгвнутривенновтечение7 дней, затем1мгподкожно1 раз в месяц. Пациенты с нормальной абсорбцией кобаламина могут получать пе-роральную заместительную терапию по 1 -5 мг/сут, некоторым больным ПА показаны более высокие дозы. Данная терапия проводится пациентам, не желающим получать препарат парентерально. Всем пациентам, принимающим кобаламин, необходимо назначать и фолат, следя за тем, чтобы не развивался дефицит железа, поскольку фолат и железо потребляются пролиферирующими тканями. При тяжелой анемии и мегалобластозе коррекция дефицита кобаламина может привести к острой гипокалиемии, гиперурикемии и гипофосфатемии в связи со стремительной активацией клеточной пролиферации и метаболизма ДНК и белков.

Пациентам с дефицитом фолиевой кислоты назначают перорально по 1-5 мг фолата ежедневно. Поскольку недостаточность кобаламина может привести к дефициту фолата, еще до начала лечения последним очень важно убедиться в том, что у больного содержание кобаламина в норме. Хотя при дефиците кобаламина анемия может корригироваться высокими дозами фолата, это никак не отражается на неврологической патологии, отсрочка соответствующего лечения которой способна привести к необратимым изменениям.

Иногда после начала заместительной терапии у больных быстро наступает значительное улучшение состояния, вплоть до повышения величины гемато-крита. Количество ретикулоцитов увеличивается через 2-3 дня и достигает пика на 8-й день. В пределах 1 недели наблюдается повышение уровня гемоглобина и гематокрита, а полная коррекция анемии — в течение 2-х месяцев. Неврологические нарушения не всегда обратимы: чем дольше период проявления неврологических симптомов, тем хуже прогноз. У большинства пациентов максимальное улучшение наступает через 6-12 месяцев.

Нормоцитарные анемии

Перечень заболеваний, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике нормоцитарных анемий, достаточно велик (табл. 3-4). Макроцитар-ные и микроцитарные анемии обычно нормоцитарны на ранних стадиях процесса. Кроме того, смешанная анемия, такая как при сочетанном дефиците фолиевой кислоты и железа, на основании показаний автоматического цитометра может быть квалифицирована как нормоцитарная. Поэтому для подтверждения результатов автоматической цитометрии всегда необходимо исследовать мазок периферической крови. Анемия с нормальным средним объемом клеток наблюдается как при различных хронических заболеваниях, так и при недостаточности костного мозга (апластическая анемия и парциальная красноклеточная аплазия [ПККА]). Анемия, сопровождающая уремию, гипотиреоз, гипертиреоз и другие эндокринные нарушения, обычно нормоцитарна.

Анемиясретикулоцитозом

101

Анемия при хронических заболеваниях

Анемия может развиваться у больных с хроническими инфекционными или воспалительными процессами, злокачественными новообразованиями, аутоиммунными нарушениями. Она характеризуется относительно низким уровнем эритро-поэтина, пониженной реакцией костного мозга на эритропоэтин и несколько сокращенным сроком жизни эритроцитов. У больных отмечается снижение уровня железа, пониженная железосвязывающая способность при насыщении транс-феррина обычно больше 10 %. Уровень ферритина, относящегося к белкам острой фазы, часто повышен. Исследование костного мозгапомогаетопределитьналичиеадекватныхилиувеличенныхзапасовжелеза в ретикулоэндотелиальной системе и сниженное его количество в предшественниках эритроцитов.

Анемия, возникающая при хронической патологии, разрешается при излечении первичного заболевания. У некоторых больных, главным образом у тех, кто имеет низкий уровень эритропоэтина, его введение в больших дозах может корригировать анемию. Это характерно для некоторых злокачественных опухолей (особенно множественной миеломы), ВИЧ-инфекции, отдельных воспалительных процессов, например ревматоидного артрита. Эритропоэтин служит основнымтерапевтическимсредствомлеченияанемииприпочечнойнедостаточности.

Анемия с ретикулоцитозом

Гемолиз — это преждевременное разрушение эритроцитов в кровеносных сосудах и/или сосудистых пространствах ретикулоэндотелиальной системы. Признаком гемолиза является большое число ретикулоцитов, что отражает тенденцию костного мозга компенсировать уменьшение эритроцитарной массы и понижение кис-лородтранспортной способности крови. Еще одной причиной ретикулоцитоза может быть кровопотеря. При обследовании пациента с подозрениемнагемолизнеобходимообратитьвниманиенатакиеанамнестические данные, как перенесенные инфекции, применяемые больным лекарственные средства, воздействие токсинов, дыма, химических веществ и экстремальных температур, имевшие место путешествия; иными словами, важно тщательное изучение профессионального и семейного анамнеза. Этническая и расовая принадлежность пациента может навести на мысль о специфических наследственных гемоглобинопатиях и энзимо-иатиях. Следует отметить факты переливания крови и ее продуктов. При физи-кальном обследовании пациента с гемолизом могут обнаруживаться бледность, желтуха и спленомегалия. Для острого внутрисосудистого гемолиза, который развивается при посттрансфузионных осложнениях или пароксизмальной ночной гемоглобинурии, характерны боль в спине и темная моча. У больных с тяжелым хроническим гемолизом наблюдаются типичные изменения лица и скелета, вызываемые усилением гемопоэтической функции костного мозга, подобные симптомам талассемии. У лиц молодого возраста хронический гемолиз приводит кобразованиюпигментныхкамнейвжелчномпузыре.

При лабораторном исследовании обнаруживается анемия, которая, если использовать автоматический цитометр, обычно определяется как макроцитарная, поскольку ретикулоциты крупнее зрелых эритроцитов. Ключевым этапом диагностики является исследование мазка периферической крови, так как морфология эритроцитов часто отражает этиологию деструктивного процесса (табл. 3-3).

102 ____________________________________________________ Глава 3.

Эритроциты

t

У больных гемолитической и мегалобластной анемией повышается уровень непрямого билирубина и активность лактатдегидрогеназы. Содержание гаптогло-бина в плазме (гаптоглобин связывает свободный гемоглобин) снижается, так как после связывания G гемоглобином он быстро выводится из кровообращения печенью. При иммуноопосредованном гемолизе оказывается положительным прямой антиглобулиновый тест Кумбса, с помощью которого определяют иммуноглобулины и комплемент на поверхности эритроцитов. У больных с внутрисосудистым гемолизом возможны гемоглобинурия, гемосидеринурия и повышение уровня свободного гемоглобина в плазме.

Гемолитические анемии могут вызываться как аномалиями собственно эритроцитов, так и другой патологией, быть врожденными или приобретенными

(табл. 3-9 и 3-10).

Гемолитические анемии, вызванные аномалиями эритроцитов Патологиямембраны

Наследственный сфероцитоз — это гетерогенная группа состояний, обусловленных мутациями в генах, кодирующих мембранные белки цитоскелета эритроцитов. Болезнь почти всегда наследуется аутосомно-доминантным путем, хотя описаны и редкие случаи аутосомно-рецессивного наследования. Наболее частым дефектом при наследственном сфероцитозе являются аномалии спектрина и анкирина, реже

— сегмента 3 или протеина 4.2 (рис. 3-1). У больных наблюдаются гемолитическая анемия, спленомегалия и сфероцитоз периферической крови. Сфероциты образуются, когда эритроциты с аномальными структурными белками мембраны проходят через селезенку, теряя при этом часть клеточной мембраны. В результате такие эритроциты утрачивают свою двояковогнутую форму и становятся похожими на мячик. Площадь поверхности клеток уменьшается так же, как и способность их мембраны к растяжению в гипотоническом растворе. Последнее обстоя-

ТАБЛИЦА 3-9. Классификация гемолитических анемий

Патологияэритроцитов Энзимопатии

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы Дефицит пируваткиназы Прочие Гемоглобинопатии Аномалиимембраны

Наследственный сфероцитоз Наследственныйеллиптоцитоз Наследственный пиропойкилоцитоз Наследственный стоматоцитоз Шпороклеточная анемия Пароксизмальная ночнаягемоглобинурияВнеэритроцитарная патология Спленомегалия

Аутоиммунная гемолитическая анемия • ; Микроангиопатическая гемолитическая анемия Анемия, индуцированнаяинфекциями, токсинами

ное действие на костный мозг. При этом часто необходимо назначение фолиевой кислоты. У многих пациентов при НС в желчном пузыре образуются пигментные камни, что требует иногда хирургического вмешательства. В более тяжелых случаях, при выраженной анемии, следует выполнить спленэктомию. Эта процедура снижает степень гемолиза и увеличивает продолжительность жизни эритроцитов, купируя анемию.

При наследственном эллиптоцитозе цитоскелетные аномалии локализуются на участках взаимодействия между цитоплазматическими белками, особенно между а- и |3-спектрином, а также спектрином и протеином 4.1. В результате образуются эритроциты овальной или эллиптической формы (табл. 3-3) с уменьшенным сроком жизни. Наследование обычно аутосомно-доминантное, причем у большинства больных симптомы отсутствуют или имеет место умеренная анемия и спле-номегалия. Тяжелая форма наследственного элиптоцитоза — наследственный пиропойкилоцитоз, характеризуется аутосомно-рецессивным способом наследования, выраженной анемией, наличием фрагментированных эритроцитов, микро-сфероцитов и эллиптоцитов. Лечение такое же, как и при наследственном сферо-цитозе. Спленэктомия выполняется только у больных с тяжелой формой анемии.

Третья аномалия эритроцитов — стоматоцитоз. Для него характерна поперечная щель (стома) в эритроцитах, обнаруживаемая при исследовании мазка периферической крови (табл. 3-3). Подобное явление наблюдается при редких наследственных нарушениях катионной проницаемости мембраны, алкоголизме, новообразованиях, заболеваниях сосудов и желчевыводящих путей, а также изредка как побочный эффект принимаемых лекарственных средств.

Акантоциты, или шпоровидные клетки, имеют выпячивания мембраны различного размера, которые легко распознаются при изучении мазка крови. Эти клетки находят у пациентов с терминальной стадией заболевания печени, а причина их появления связана с синтезом в этих условиях аномальных липопротеи-нов плазмы и эритроцитарной мембраны. Акантоциты могут также наблюдаться у больных с удаленной селезенкой, при крайне неполноценном питании и различных нарушениях всасывания. Аналогичные морфологические изменения периферической крови в сочетании с легким гемолизом встречаются у пациентов с абе-талипопротеинемией — врожденным отсутствием (3-липопротеина. При уремии эритроциты имеют симметричные выступы меньшего размера и называются ши-повидными клетками, или эхиноцитами.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) — приобретенное заболевание, при котором клон гемопоэтических клеток утрачивает способность синтезировать гликанфосфатидилинозитол — якорь, необходимый для связывания регуляторов комплемента с эритроцитарной мембраной. При этом виде патологии эритроциты чрезмерно чувствительны к лизису комплементом. Для диагностики ПНГ используется выявление аномального лизиса эритроцитов в присутствии комплемента, активированного с помощью подкисленной сыворотки (тест Хэма или лизис в гипотонической среде в присутствии сахарозы). В настоящее время возможна прямая диагностика методом проточной цитометрии, позволяющим определить отсутствие на эритроцитарной мембране фактора ускорения распада и ингибитора реактивного лизиса. Эти два белка — важные регуляторы функции

Анемия с ретикулоцитозом

______________________________________________________________________ 10 5

комплемента и обычно присоединяются к клеточной мембране с помощью гли-канфосфатидилинозитола.

ПНГ, которой страдают преимущественно молодые люди, проявляется острыми приступами боли в спине — следствием внутрисосудистого гемолиза. Поскольку гемолиз протекает прежде всего внутри сосудов, ретикулоэндотелиальная система не может полностью захватить освобождаемые при этом гемоглобин и железо, что приводит к гемоглобинурии и/или гемосидеринурии. Кроме того, возможны тром-ботические осложнения (тромбозы глубоких вен, воротной вены, брыжеечной вены и церебральных вен, синдром Бадда-Киари). Полагают, что причиной подобных осложнений ПНГ служит агрегация тромбоцитов, вызываемая неконтролируемой активацией комплемента. Заболевание ассоциируется также с апластической анемией, острым лейкозом и миелофиброзом. У пациентов наблюдаются нормоцитар-ная анемия, умеренные тромбоцитопения и лейкопения, низкая активность лейкоцитарной щелочной фосфатазы. Лечение только поддерживающее. Пациентам следует назначать гемотрансфузии для подавления пролиферации аномального клона. Иногда эффективно применение кортикостероидов. Молодым людям целесообразно проведение трансплантации костного мозга, особенно при апластической анемии илитяжелыхтромботическихосложнениях.

Эритроцитарные энзимопатии

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Наиболее распространенной пато-

логией метаболизма эритроцитов является дефицит глюкозо-6-фосфатдегидро-геназы (Г-6-ФДГ) — фермента, восстанавливающего пиридиннуклеотид в гексо-зомонофосфатном шунте (рис. 3-2). Этот путь окисления углеводов важен для продукции восстановленного глутатиона, который в свою очередь защищает сульфгидрильные группы гемоглобина и эритроцитарную мембрану от окисления. У больных с недостаточностью Г-6-ФДГ проокисидантный эффект инфекций, ацидоза, определенных лекарственных препаратов и токсинов (табл. 3-10) приводит к преципитации гемоглобина и внутрисосудистому гемолизу. Преципитацию гемоглобина в виде эритроцитарных включений (тельца Гейнца) можно наблюдать при исследовании мазка периферической крови, окрашенного кристаллическим фиолетовым. Кроме того, в периферической крови можно увидеть так называемые "надкусанные" эритроциты — следствие удаления селезенкой части клетки, содержащей включения (табл. 3-3).

Наследование дефицита Г-6-ФДГ сцеплено с полом (с Х-хромосомой), поэтому у гетерозиготных женщин выраженный гемолиз встречается крайне редко. Существуют два клинических синдрома: легкая форма (наблюдается у лиц африканского происхождения) и более тяжелая (выявляется у жителей Азии и Средиземноморья). Первый тип (африканский) характеризуется небольшим снижением ферментативной активности, главным образом в старых эритроцитах. Гемолиз обычно самоограничен, так как активность фермента в ретикулоцитах и юных эритроцитах нормальна. У больных со вторым типом (средиземноморским) возможен умеренный хронический гемолиз, однако при действии окислителей тяжесть гемолиза резко возрастает: по неясным причинам тяжелый гемолиз развиваетсятакжеприупотребленииэтимибольнымивпищунекоторыхсортовбобовых.

Диагноз ставится на основании определения уровня Г-6-ФДГ в крови, однако у пациентов, только что перенесших острый приступ гемолиза, этот показатель

может соответствовать норме — свидетельство нормальной ферментативной активности выживших ретикулоцитов и юных эритроцитов. Лечение сводится к поддерживающей терапии во время острого приступа и исключению провоци-1 рующих гемолиз средств (или продуктов питания). При хроническом гемолиз может быть эффективна спленэктомия.

Другие виды энзимопатий. Описана недостаточность большинства ферментов гликолиза, однако едва ли не самым распространенным нарушением является де-j фицит пируваткиназы. Многие виды энзимопатий наследуются аутосомно-рецес-1 сивным путем. У больных наблюдается врожденный несфероцитарный гемолиз! различной степени тяжести. Лечение только поддерживающее; в некоторых слу-1 чаях показана спленэктомия.

Гемоглобинопатии

Гемоглобинопатии — заболевания, вызванные синтезом аномального гемоглобина! Подобно талассемии и дефициту Г-6-ФДГ, гемоглобинопатии чаще всего разви-1 ваются у лиц, проживающих в "малярийном поясе", поскольку гетерозиготы от-] носительно устойчивы к P.falciparum. Диагноз гемоглобинопатии ставится на ос-Г новании результатов электрофореза гемоглобина (глава 11).

Серповидно-клеточная анемия. Серповидно-клеточная анемия (СКА) — гемо-1 глобинопатия, наиболее распространенная у народов Америки, африканцев, уро-1 женцев центральной Индии, жителей Средиземноморья и Средней Азии. Гемо-1 глобин S образуется в результате точечной мутации в гене (3-цепи, приводящей! к замещению в 6-м положении глутаминовой кислоты валином. Дезоксигениро-ванный гемоглобин S обладает пониженной растворимостью и способен к поли- ] меризации, приводящей к деформации эритроцитов и гемолизу

(табл. 3-3).

Острые проявления СКА. Серповидно-клеточная анемия может вызвать ост-1 рую патологию почти любой системы организма (табл. 3-11). Большинство этих] осложнений связано с эпизодическим образованием серповидных клеток, закупо-1 ривающих микрососуды. Болевые (вазоокклюзионные) кризы возникают в том] случае, когда деформированные серповидные эритроциты, взаимодействуя] с тромбоцитами, эндотелием, коагуляционными белками и другими циркулирующими факторами, вызывают нарушение микроциркуляции. Это является причи-1 ной возникновения тканевой гипоксии, инфарктов и характерных рецидивирующих болевых приступов (область спины, груди, живота, длинных трубчатых! костей). Вазоокклюзионные кризы часто провоцируются инфекцией, холодом, j физической нагрузкой и эмоциональным стрессом. У детей возможно падение re- j матокрита вследствие секвестрации крови в селезенке. Рецидивирующие инфар-' кты селезенки обусловливают ее некроз и фиброз; у большинства взрослых паци-ентов с СКА развивается функциональная аспления. Они обладают повышенной чувствительностью к различным инфекциям, особенно вызываемым инкапсулированными бактериями (глава 1).

Средняя продолжительность жизни эритроцитов у больных, гомозиготных по гемоглобину S, составляет только 17 дней (в норме 120 дней). У больных с СКА наблюдается хроническая гемолитическая анемия с уровнем гематокрита от 18 до 32 % и ретикулоцитов — около 10 %. Вследствие сокращения срока жизни эритроцитов больные особенно чувствительны к транзиторной супрессии кост-

Для СКА характерна острая патология мочеполовой системы. Рецидивирующий приапизм наблюдается более чем у 50 % мужчин с СКА. Приапизм, продолжающийся несколько часов, следует лечить заменными переливаниями крови с целью уменьшения эрекции, предотвращения рубцевания и развития импотенции. Если консервативное лечение неэффективно, можно прибегнуть к хирургическому вмешательству, обеспечивающему декомпрессию пещеристых тел. Появление серповидных клеток в мозговом слое почки обусловливает возникновение гематурии и папиллярного некроза. Вместе с тем, для исключения других причин (инфекции мочевых путей, гломерулонефрит, опухоли, камни) больных СКА с гематурией необходимо обязательно обследовать.

Пациенты с СКА склонны к остеомиелиту, который важно дифференцировать от костных инфарктов. Остеомиелит чаще вызывают сальмонеллы, стафилококки

иэнтеробактерии. Бактериологический диагноз должен быть поставлен до начала лечения.

Хронические проявления СКА. Повторяющиеся эпизоды сосудистой окклюзии

ихронический гемолиз — причина прогрессирующей дисфункции фактически всех органов (табл. 3-11). Рецидивирующие легочные инсульты обычно приводят в 40-50-летнем возрасте к слабой или умеренно выраженной гипоксемии и часто становится причиной дыхательной недостаточности с летальным исходом. Возникновение ацидоза и гиперосмолярности мозгового слоя почек связано с образованием серповидных клеток, поэтому у всех больных СКА рано возникает хроническое заболевание почек. Одной из первых дисфункций почек является гипостенурия (неспособность концентрировать мочу), обнаруживаемая уже к 10 годам жизни. Нарушение концентрационной способности почек делает больных с СКА особенно чувствительными к дегидратации. Дефекты канальцев могут проявляться в виде тубулярного ацидоза и гиперкалиемии. К другим хроническим осложнениям СКА относятся желчнокаменная болезнь, нарушение функции печени, ретинопатия и хронические язвы кожи.

Лечение серповидно-клеточной анемии. В основе лечения острой вазоокклюзии лежит использование жидкостей, кислорода, фолиевой кислоты и наркотических анальгетиков. Необходимо иметь в виду возможность присоединения внешнего усиливающего патологию фактора, как правило, инфекции, что требует соответствующего лечения. При симптоматической анемии и снижении величины гема-токрита необходимы гемотрансфузии, но при этом гематокрит нельзя увеличивать более 30 %, поскольку возрастание вязкости крови может ухудшить микроциркуляцию. Показания для заменных трансфузий: острый грудной синдром с гипоксеми-ей, инсульт, некроз костного мозга, приапизм, непереносимая боль. Цель обменных трансфузий заключается в сокращении доли гемоглобина S до уровня меньше 35 %.

Чтобы предотвратить вазоокклюзию и сепсис у больных с функциональной аспленией, необходимо интенсивное лечение инфекции. У детей опасность развития сепсиса особенно высока, поэтому обязательна пенициллинопрофилактика для предотвращения инфицирования Streptococcus pneumoniae. У взрослых чаще всего пневмония вызывается Mycoplasma pneumoniae, чувствительной к эритромицину.

При подготовке к хирургическому вмешательству проводится инфузионно-трансфузионная терапия с целью достижения нормоволемии и уровня гемоглобина 100 г/л — состояния, при котором риск летального исхода во время операции минимален. Последние рандомизированные исследования, проведенные в различных медицинских центрах, показали, что этот консервативный режим столь

же эффективен для снижения содержания гемоглобина S до уровня менее 30 %, как и радикальный подход с заменными трансфузиями, при котором чаще отмечаются трансфузионные осложнения.

Больные должны быть привиты поливалентной пневмококковой вакциной и ежегодно проходить противогриппозную вакцинацию. К другим общим профилактическим мерам относятся добавление к рациону фолиевой кислоты и ежегодная консультация окулиста для своевременного выявления патологии сетчатки. Сексуально активные женщины должны быть информированы о способах контрацепции и возможных тяжелых последствиях беременности для матери и плода. Так, могут развиваться пиелонефрит, инфаркт легкого, пневмония, острый грудной синдром, послеродовое кровотечение, недоношенность, гибель плода. Профилактическое использование заменных трансфузий во время беременности — вопрос спорный, но в случае замедленного внутриутробного роста их следует иметь в виду. При абортах и выкидышах необходимо тщательное наблюдение за пациенткой, поскольку подобные состояния могут вызвать острое осложнение СКА.

Одно из последних рандомизированных исследований показало, что гидроксимо-чевина повышает уровень фетального гемоглобина у больных с СКА и снижает количество и тяжесть болевых приступов. Более высокая концентрация ^^гемоглобина в эритроцитах предотвращает вазоокклюзионные состояния за счет образования а2р5у-тетрамеров, которые не подвергаются полимеризации и не вызывают формирования серповидных клеток. Образованию фетального гемоглобина также способствует масляная кислота, проходящая в настоящее время клинические испытания.

Убольшинства больных СКА развивается перегрузка железом, прежде всего

врезультате многочисленных трансфузий. При уровне ферритина выше 2500— 3000 нг/мл необходимо начинать лечение дефероксамином.

Работники здравоохранения должны всегда помнить о том, что серповидно-клеточная анемия — хроническое заболевание, сопровождающееся рецидивирующими болевыми приступами и угрожающими жизни состояниями, и поэтому пациентам с СКА чрезвычайно важна моральная поддержка.

Малые признаки СКА. У 8-10 % черного населения Америки, гетерозиготных по СКА, клинические проявления развиваются редко. Анемия и вазоокклюзионные приступы, как правило, отсутствуют. Вместе с тем могут развиваться гематурия, изостенурия, а в редких случаях — патология сетчатки. Лица, относящиеся к этой категории, должны пройти генетическое обследование в связи с риском развития гемоглобинопатии у потомства, если у партнера есть один или несколько генов СКА, гемоглобин С (о нем еще пойдет речь) или р-талассемия. Возможен пренатальный диагноз практически всех наиболее часто встречающихся гемоглобинопатии.

Другие гемоглобинопатии. В гемоглобине С глутаминовая кислота замещена лизином в 6-м положении р-глобиновой цепи. Эта мутация преобладает у жителей ЗападнойАфрики, агетерозиготностьнаблюдаетсяпримерноу2 % афро-американцев. У больных, гомозиготных по гемоглобину С, обычно выявляют умеренную гемолитическую анемию, требующую минимального лечения. В периферической крови обнаруживаются множественные мишеневидные клетки и складчатые эритроциты; в некоторых из них выявляются внутриклеточные кристаллы (табл. 3-3). У больных с гемоглобином SC серповидно-клеточный синдром выражен более слабо, чем у больных с гемоглобином SS. В первом случае наблюдается тенденция к спленомегалии и чаще встречаются ретинопатии. У больных с ге-