3 курс / Патологическая физиология / Патофизиология_крови,_Фред_Дж_Шиффман

Нарушения гемостаза ____ ____ __________________________________________229

(ОТ-ПЦР). Для каждого метода требуется небольшое количество крови или био-птата ворсинок хориона, что позволяет поставить пренатальный диагноз гемофилии на самой ранней стадии беременности (8-12 недель).

Гемофилия А редко встречается у женщин, ею страдают лишь девочки, рожденные от гемофилика-мужчины и женщины-носителя гемофилии. Еще более редкие случаи — абсолютная инактивация нормальной Х-хромосомы у гетерозиготной женщины (носителя) или генетический дефект у женщин только с одной Х-хромосомой, что наблюдается при синдроме Турнера.

Клиническая тяжесть и проявление кровоточивости. Тяжесть кровоточивости при гемофилии (А или В) можно предсказать на основании уровня прокоагулянт-ной активности фактора VIII или IX (ФУШ:С, Ф1Х:С; табл. 6-4).

У больных с уровнем прокоагулянтной активности указанных факторов < 1 % спонтанные и тяжелые осложнения, связанные с кровотечением, проявляются враннем детстве (например, приобрезании). Обычно наблюдаются кровоизлияния в суставы (гемартроз) и мышцы (гематомы). Они иногда приводят к тяжелым последствиям, если больной не получит незамедлительного и адекватного лечения. У больных с умеренной степенью патологии (ФУШ:С или Ф1Х:С — 1-5 % нормы) кровотечение развивается после незначительной травмы или хирургического вмешательства, а также может быть спонтанным. У больных со слабой степенью гемофилии (ФУШ:С или Ф1Х:С — 5-20 %) кровотечение возникает только после травмы или хирургического вмешательства. Длявсехгемофиликовхарактерночрезмерноекровотечениепосле экстракции зуба. Также часто наблюдаются гематурия и желудочно-кишечное кровотечение, особенно если есть местное поражение (язва, полип или воспалительный процесс).

Посттравматическое или хирургическое кровотечение опасно для жизни при всех видах гемофилии, включая слабые формы, поскольку приводит к образованию обширных гематом. Они могут сдавливать нервы или вызывать тяжелую окклюзию сосудов и гангрену. Даже незначительная травма ротовой полости или языка способна стать причиной орофарингеального кровотечения и смерти от удушья. Любая травма головы при слабом виде гемофилии считается опасной для жизни и требует незамедлительного лечения. Спонтанное внутричерепное кровотечение не характерно для гемофилии, но если оно происходит, то иногда приводит к гибели больных с тяжелой гемофилией.

Псевдоопухоли длинных костей, таза и пальцев рук являются результатом рецидивирующих субпериостальных кровоизлияний. Последние приводят к деструкции костей, костным новообразованиям и возникновению склонности к патологическимпереломам.

ТАБЛИЦА 6-4. Лабораторные показатели и клинические проявления гемофилии

Лабораторная диагностика. Для гемофилии характерны следующие результаты лабораторных тестов.

1. Пролонгированное АЧТВ, нормальное ПВ и нормальное ВК. 2.1:1 микст-тесты АЧТВ — корреляция при нулевом времени и температуре 37 °С после 2-часовой инкубации (выявляет дефицит CDVIII и отсутствие ингибиторов OVIII).

3.Активность OVIII:C — понижена или отсутствует.

4.Концентрация ФУШ:Аг — нормальная или пониженная.

Лечение. Общие принципы лечения сводятся к возмещению недостатка фактора концентратами ФУШ или введению десмопрессина, а также социальной и психологической поддержке. Большинство больных и члены их семей получают медицинскую помощь от групп специалистов-профессионалов (в центрах по лечению гемофилии). Родителям советуют воспитывать детей-гемофиликов в обычном режиме. Однако избегать травм надо с раннего детства (обкладывать кроватку подушками, не давать игрушки с острыми углами). Ребенок может заниматься только неконтактными видами спорта. Необходимо регулярное проведение профилактической санации зубов. Членов семьи и пациента обучают поддерживающей терапии в случае появления малейшего признака кровотечения.

Она включает применение местных средств и незамедлительное введение концентрата ФУШ, который должен храниться в холодильнике. Эти мероприятия снижают частоту возникновения гемартрозов и случаев госпитализации. Больные со слабой формой гемофилии могут применять десмопрессин (1-дезамино-8Б-аргинин-вазопрессин [DDAVP]) сразу после травмы или геморрагии интра-назально либо в виде инфузий.

Лечение спонтанного кровотечения требует инфузий концентратов ФУШ для повышения ФУШ:С в плазме до 30 % нормы, но при подготовке к обширному хирургическому вмешательству его необходимо повысить до 100 %, что обеспечит остановку посттравматического кровотечения. После так называемой "ударной" {нагрузочной) дозы ФУШ-концентрата каждые 12 ч вводят поддерживающую дозу (половина нагрузочной) до тех пор, пока рана не заживет (7-10 дней). Определение величины поддерживающей дозы требует частогоконтроляуровняФУШ:С, по крайней мере через день.

Количество фактора, которое нужно возместить, подсчитывается следующим образом:

Ударная доза (единицы Ф\/Ш) = желаемый уровень Ф\ЛП х масса тела (кг).

Поддерживающая доза = половина ударной дозы (доза Ф1Х подсчитывается так же, но вводится 1 раз в день,

так как биологический период полураспада Ф1Х (примерно 24 ч) больше,

чем фактора VIII (8-12 ч)).

Другие терапевтические принципы, учитываемые при лечении гемофилии.

1.Свести к минимуму вероятность развития хронического синовиита или прогрессирующей артропатии; лечение острого гемартроза должно вклю чать неотложную иинтенсивную заместительную терапию.

2.Лечение хронической артропатии должно включать физиотерапию, шини рование суставов на ночь или вытяжение в сочетании с регулярным введе нием концентрата фактора.

3.Лечение хронического синовиита требует интенсивной заместительной терапии, физиотерапии, а в тяжелых случаях хирургической синовэктомии.

4.Лечение тяжелой артропатии может включать прием анальгетиков ипроте зирование сустава.

5.Вдополнениекпрофилактическому осмотруилечениюзубовпередхирур гическим вмешательством необходимо проведение инфузии концентратов ФУШ или Ф1Х. Применение антифибринолитических препаратов, напри мер е-аминокапроновой кислоты (ЭАКК) или транексамовой кислоты, уменьшает необходимое количество концентрата фактора и частоту инфузий. Большинству больных требуется только 1 инфузия перед хирургичес кой операцией, но иногда инфузию повторяют после нее.

Внастоящее время исследуется новый терапевтический подход к лечению гемофилии — генная терапия. Ген вносится в человеческие фибробласты (трансфек-ция), после чего эти клетки трансплантируются мышам, которые начинают продуцировать человеческие факторы свертывания крови.

Осложнения терапии. У 10-20 % больных гемофилией образуются антитела (ингибиторы), направленные против вводимого ФУШ. Это осложнение ведет к трудно купируемому тяжелому кровотечению. У 70 % больных с ингибитором ФУШ после введения фактора повышается титр ингибитора, которыйзатемснижаетсясразличнойскоростью. Такиепациентынереагируютна терапию концентратом человеческого ФУШ, поэтому у них необходимо использовать другие терапевтические методы остановки кровотечения. У остальных 30 % больных содержание ингибитора ФУШ в крови остается неизменным или минимально повышается после инфузии ФУШ. Данные пациенты чувствительны к терапии высокими дозами концентрата ФУШ.

Больных снизким уровнем ингибитораФУШ (< 5 БЕ) лечат введением свиного ФУШ в количестве, достаточном для повышения уровня ФУШ:С в плазме до 30-50 ед/дл.

Больные с промежуточной величиной содержания ингибитора ФУШ (5-30 БЕ) получают инфузии человеческого Ф1Х, содержащие активированный ФХ (чтобы обойти ФУШ), как терапию первого выбора, затем следуют или инфузия свиного ФУШ, или введение очень высокой дозы концентрата человеческого ФУШ. Если кровотечение не останавливается, проводят интенсивный плазмафе-рез или экстракорпоральную иммуноадсорбцию.

Больных с высоким уровнем ингибитора ФУШ (> 30 БЕ) сначала лечат плаз-маферезом, затем инфузиями свиного и человеческого ФУШ. Пациенты, не чувствительные к такой терапии, иногда реагируют на введение высокоочищенного концентрата, содержащего активированный ФУП.

Быстрого снижения титра антител удается достигнуть введением иммуноглобулина. Этот продукт содержит высокую концентрацию антиидиотипических антител, которые нейтрализуют ингибирующую активность. Эффективны также иммуносупрессивные агенты, сокращающие продукцию антител, если их использовать в сочетании с концентратом ФУШ. Однако их нельзя применять у молодых пациентов, поскольку не исключены канцерогенные побочные эффекты. В настоящее время для лечения используются также препараты рекомбинантно-го ФУШ или высокоочищенные концентраты ФУШ.

У лиц, не страдающих гемофилией, появление антител к ФУШ может быть связано с некоторыми заболеваниями, беременностью, приемом лекарственных препаратов. Они могут также образоваться спонтанно в пожилом возрасте (см. последующее обсуждение и табл. 6-10).

Помимо появления ингибиторов убольных иногда возникают идругие проблемы. Осложнения, связанные с множественными трансфузиями концентратов ФУШ или Ф1Х либо других продуктов крови, при гемофилии могут включать такие инфекции, как гепатиты В и С, инфицирование ВИЧ или цитомегаловирусом. СПИД — в настоящее время основная причина смерти больных с тяжелой гемофилией. Для предотвращения заражения вирусом проводится тщательное обследование доноров, а также процедуры инактивации вирусов в продуктах крови. Кроме того, существует рекомбинантный человеческий фактор VIII, не зараженный вирусами.

Другим осложнением, характерным для этих больных, является наркомания в результате частого использования анальгетиков. К тому же и пациенты, и члены их семей сталкиваются со многими социальными и психологическими проблемами в связи с пожизненным дорогостоящим лечением (15 000-90 000 долл. США в год) и снижающим качество жизни заболеванием.

ГемофилияВ

Гемофилия В (болезнь Кристмаса) вызвана дефицитом фактора IX, возникающим в результате Х-сцепленной мутации/делеции в гене Ф1Х. Гемофилия В, подобно гемофилии А, вызывает кровотечения (гемартроз и гематомы), но частота их в 5 раз ниже, чем при дефиците ФУШ.

Убольных с гемофилией В может синтезироваться нефункциональный Ф1Х,

атакже не исключено полное отсутствие синтеза молекулы фактора IX.

Лабораторная диагностика. Для постановки диагноза используются следующие результаты тестирования:

1.АЧТВ пролонгировано, а ПТ и ВК нормально.

2.АЧТВ (1:1 микст) — коррекция при нулевом времени и температуре 37 °С после 2-часовой инкубации (это указывает на дефицит Ф1Х, а не на наличие ингибитора Ф1Х).

3.Ф1Х:С — активность снижена или отсутствует.

4.Ф1Х:Аг — концентрация снижена или отсутствует.

Выявление носителя и антенатальную диагностику можно осуществлять измерением уровня Ф1Х:Аг и Ф1Х:С в плазме. Однако более точным в этом отношении является генный анализ в препаратах крови или антенатальная хорионбиопсия с использованием ДНК-типирования и ОТ-ПЦР-метода.

Лечение. Принципы заместительной терапии дефицита Ф1Х аналогичны таковым при гемофилии А. Для лечения тяжелых кровотечений используются концентраты Ф1Х, для небольших кровотечений — свежезамороженная плазма.

Осложнения, связанные с лечением концентратом Ф1Х, включают тромбоз (тромбоз глубоких вен, легочная эмболия, Д ВС) и вирусные инфекции. Рекомендуется сочетанное назначение гепарина для профилактики тромбоза, особенно при хирургических операциях. Применяемое в настоящее время осаждение этанолом и имму-ноаффинная очистка концентратов Ф1Х сводит к минимуму риск возникновения инфекции. Генная терапия дефицита Ф1Х пока находится на стадии исследования.

БолезньВиллебранда

Болезнь Виллебранда (БВ) относится к гетерогенной группе наследственных (более 20 подвидов) и приобретенных нарушений фактора Виллебранда (ФВ). Оба типа БВ клинически проявляются кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочек. БВ обусловлена количественной и качественной патологией ФВ.

Биосинтез ФВ. ФВ продуцируется эндотелиальными клетками и мегакариоци-тами, где он хранится в органеллах. В эндотелиальных клетках фактор Виллебранда хранится в тельцах Вейбла-Палада, а в тромбоцитах — в а-гранулах. Знания о синтезе ФВ основаны главным образом на исследованиях ФВ в культуре эндотелиальных клеток, в которых синтез ФВ инициируется в эндоплазматичес-ком ретикулуме в виде пре-про-ФВ-молекул, которые с помощью дисульфидной связи на С-концах образуют про-ФВ-димеры. Димер подвергается гликозилиро-ванию и процессингу во время прохождения через аппарат Гольджи. При формировании секреторной гранулы телец Вейбла-Палада про-ФВ-димер проходит 2 важные стадии: образование дисульфидных связей с N-концом с последующей высокомолекулярной полимеризацией ФВ и отщепление прополипептида (ФВ:Аг11). Превращение про-ФВ в зрелую форму осуществляется посредством ферментативного расщепления парных аминокислот под действием фурина, который отщепляет ФВ:Аг11 от зрелой формы ФВ. Обе формы (ФВ и отщепленный прополипептид — ФВ:Аг11) хранятся в секреторных гранулах. После стимуляции и ЭК, и тромбоциты выделяют ФВ и ФВ:Аг11. Функция ФВ:Аг11 неизвестна.

Структура и функция нормального ФВ. Зрелая форма ФВ выполняет две ос-

новные функции в плазме: 1) обеспечивает адгезию тромбоцитов к коллагену сосудистой стенки; ФВ служит мостом, связываясь с гликопротеинами Ib и lib/ Ша (ГШЬ, ГППЬ/Ша) мембраны тромбоцита и дискретными лигандами коллагена; 2) ФВ стабилизирует молекулу ФУШ, увеличивая период ее полусуществования и транспортируя в места активного образования гемостатической пробки (рис. 6-21).

ФВ имеет высокую молекулярную массу (примерно 16 млн дальтон), но его связывающие функции локализованы в отдельных доменах (рис. 6-23). Домен

Рис. 6-23. Локализация аминокислот и мест связывания для реализации различных функций ФВ

для связывания с ФУШ расположен на N-конце зрелого ФВ в области аминокис-« лотного остатка 272; места связывания с гликопротеином Ib, гепарином и коллагеном

— на аминокислотах 449-728; и дополнительный домен связывания с коллагеном — на аминокислотах 911-1114. Домен связывания с ГППЬ/Ша в ФВ локализован на аминокислотном участке 1744-1747.

Ген ФВ. Аутентичный ген ФВ (178 кб) находится на хромосоме 12, а псевдоген (98 % гомология с геном ФВ) —на хромосоме 22. Получены данные, что псевдоген у человека не функционирует. Установлена полная экзон-интронная структура Ф В, и имеются усовершенствованные диагностические средства для определения молекулярных дефектов некоторых подтипов БВ, за исключением типа I. Многие молекулярные мутации в подвидах БВ (например, виды ПА и ПВ) расположены в пределах экзона 28. Последний кодирует(А1- иА2-последовательности) участок ФВ, который взаимодействует с тромбоцитарным ГШЬ (домен А2), и часть ФВ, содержащую сайт (сайты) районов полимеризации с N-конца (рис. 6-23).

Известные генетические изменения гена ФВ включают: делеции, вставки, точечные мутации, альтернативные экзон-интронные сочленения и сайты преждевременной остановки транскрипции.

Способ наследования. БВ представляет собой наиболее характерный наследственный геморрагический диатез. Определено, что им страдает примерно 1 % населения. Заболевание впервые было описано Эриком Виллебрандом в 1926 г. у жителей Аландских островов (Финляндия). После этого стало известно, что БВ

— наследственное заболевание, передаваемое аутосомно-доминантным путем. Мужчины и женщины поражаются в равной степени (рис. 6-24). Аутосомно-до-минантный тип наследования подтвержден многими исследованиями, однако некоторые варианты БВ (тип III и некоторые случаи типа ИС) наследуются ауто-сомно-рецессивным путем.

Рис. 6-24. Пример типичного аутосомно-доминантного наследования, наблюдаемого

Клинические проявления. У больных с БВ проявляются симптомы геморрагии кожи и слизистых оболочек. Для них характерны носовые кровотечения, экхимоз, меноррагия, послеродовое кровотечение, гематурия, чрезмерные кровотечения (в анамнезе) после незначительной травмы или хирургического вмешательства (тонзиллэктомия, удаление зуба).

Изучение большого числа больных-родственников с БВ показало, что тяжелые симптомы кровоточивости наблюдались у 65 % фенотипически аномальных (с лабораторными аномалиями) пациентов с БВ и у 25 % фенотипически нормальных (без патологических лабораторных признаков) больных. Таким образом, только данных анамнеза (ранее в сочетании с результатами лабораторных тестов) недостаточно для обследования членов семей пациентов, страдающих БВ. Лабораторное выявление БВ осложняется тем, что ФВ — острофазовый белок. Его уровень в плазме возрастает во время стресса, физической нагрузки, беременности, при пероральном применении противозачаточных средств, после хирургического вмешательства. В этих ситуациях диагноз, основанный только на данных лабораторного исследования, неточен, если вообще его можно поставить. В таких случаях необходимы генетические маркеры аллельного наследования.

Лабораторнаядиагностика

Болезнь Виллебранда (тип Г). Результаты скрининг-тестов:

•пролонгированные ВК и АЧТВ;

•нормальное количество тромбоцитов и ПВ (рис. 6-19). Тесты на ФВ:

•снижен антиген ФВ (ФВ:Аг);

•снижен кофактор ристоцетина (КР);

•снижена ристоцетининдуцированная агрегация тромбоцитов (рис. 6-20А и тесты на БВ).

Болезнь Виллебранда (тип II). Результаты скрининг-тестов:

•пролонгированные ВК и АЧТВ;

•нормальноеколичество тромбоцитовиПВ. Тесты на ФВ:

•антиген ФВ может быть в той или иной степени снижен;

•КР значительно или в некоторой степени снижено;

•ристоцетининдуцированнаяагрегациятромбоцитовсниженаилинормальна. При БВ ПВ РИАТ (в половине нормальной концентрации) повышена, а при других вариантах типа II отсутствует.

Подтверждающий тест: отклонения от нормы результатов электрофоретичес-кого разделения мультимеров ФВ (рис. 6-20Д).

Классификация. БВ классифицируют по величине концентрации ФВ (антигена ФВ) в плазме, активности КР и мультимерной структуре ФВ. Фактор Вилле- брандапредставляетсобойбелок-носительдляФУШ:С. Поэтомутакжеснижается уровень ФУШ, что объясняет пролонгирование АЧТВ. Хотя эта классификация удобнаидейственна, однакоестьслучаи, когдадиагнозБВпоставитьтрудноиз-за больших различий уровня ФВ в популяции (у людей с группой крови 0 уровень ФВниже, чемуимеющихгруппукровиА, ВилиАВ) иповышениясодержанияФВ при беременности, пероральном приеме противозачаточных средств, после физической нагрузки, стресса, травмы и хирургического вмешательства. Во время, беременности у больных с тяжелой БВ уровень ФВ нормализуется,

а после родов происходит его быстрое снижение, что может вызвать тяжелое кровотечение. Соответственно, диагноз БВ во время беременности можно поставить только на основании генетических маркеров, а не измерений количества ФВ и определения его функции.

Многочисленные варианты БВ можно подразделить на 2 основных класса: 1) количественные нарушения ФВ (типы I и III), вызванные сниженным синтезом; 2) качественные нарушения ФВ (типы ПА-Н, тип ПВ, тип ИМ, тип UN), обусловленные патологической структурой ФВ (тип БВ называется также классической БВ).

Описание отдельных подтипов представлено в табл. 6-5 и 6-6, а также на рис. 6-20.

Тромбоцитарный тип БВ, или псевдо-БВ, можно дифференцировать от ББ типа ИВ по результатам исследований со смешанными нормальными тромбоцитами и плазмой. Дефект состоит в нераспознанной мутации ГШЬ мембраны тромбоцита. Это приводит к повышению связывания мембраны тромбоцита и мульти-меров ФВ с высокой молекулярной массой и их исчезновению из плазмы. Варианты БВ типа ПС-ПН в настоящее время классифицируются как тип НА. БВ типа ПС являются единственным вариантом типа II, который наследуется аутосомно-рецессивнымпутем. Молекулярнаяосноваэтихдефектов ФВнеясна.

При БВ типа ИМ дефект состоит в ГШЬ-связывающей петле ФВ, что приводит к снижению аффинности ФВ к тромбоцитам. Тип ИМ отличается от типа ПА наличием в плазме высокомолекулярных ФВ-мультимеров.

Тип IIN (вариант Норманди) характеризуется дефектом связывания ФУШ с ФВ. Диагноз ставится по уровню ФУШ:С, который непропорционально ниже, чемуровеньФВ; атакжепоспособностиФУШсвязыватьсясФВ. Молекулярная

ТАБЛИЦА 6-5. Варианты болезни Виллебранда

основа дефекта — нераспознанная мутация в N-конце зрелого ФВ, где ФВ связывается с ФУШ.

Лечение. Лечение определяется тяжестью кровотечения и подтипом БВ. Препараты выбора: десмопрессин, рекомбинантный концентрат ФВ, криопреципитат и конъюгированные эстрогены.

Десмопрессин повышает уровень ФВ в плазме, способствуя его выделению из телец Вейбла-Палада в эндоплазматическом ретикулуме. Препарат применяется интраназально, а также внутривенно или подкожно. Реакция изменчива и иногда ослабевает после нескольких доз в результате истощения запасов фактора. Поэтому рекомендуется до хирургического вмешательства дать тройную дозу, чтобы определить эффективность препарата. Десмопрессин наиболее эффективен при БВ типа I, так как у больных продуцируется меньшее количество ФВ-белка, но его структура нормальная. Лечение десмопрессином при БВ типа II не рекомендуется, поскольку у больных синтезируется патологический ФВ, не способный поддерживать адгезию тромбоцитов. Лечение десмопрессином может быть даже опасно при БВ типа II. Препарат способствует выделению аномальных мультимеров ФВ, которые вызывают агрегацию тромбоцитов и могут привести к тромбоцитопении. Десмопрессин неэффективен и при БВ типа III, так как у этих больных недостаточно депонированного ФВ. Таким пациентам необходима заместительная терапия ФВ. Побочные действия при лечении препаратом возникают редко, к ним относятся приливы, головная боль, гипертензия, задержка жидкости.

Эстрогены применяются для лечения незначительных осложнений при типе I. Эти препараты повышают синтез ФВ.

Основной вид терапии при БВ — замещение фактором Виллебранда. Имеются два лечебных препарата: криопреципитат и концентрат ФВ. Криопреципитату

ТАБЛИЦА 6-6. Клинические особенности и лечение вариантов БВ