3 курс / Патологическая физиология / Патофизиология_крови,_Фред_Дж_Шиффман

не выявлено, считают, что у больного — первичный антифосфолипидный синдром, [ Симптомы аналогичны тем, которые наблюдаются при аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани. Частота АФС у женщин и мужчин соотносится как 9 : 1, а при первичном АФС — 2:1. Тромбоцитопения и антинуклеарные антитела при первичном АФС наблюдаются у 50 % пациентов, а антифосфолипидные антитела определяются как высокий титр антикардиолипиновых антител класса IgG.

Тромбоз глубоких вен и легочная эмболия — наиболее характерные проявления поражения вен при АФС, связанном с аутоиммунным заболеванием соединительной ткани; но также может быть тромбоз необычной локализации, например почечных и печеночных вен. Артериальный тромбоз способен поражать любую артерию, особенно венечную, церебральную и периферические. АФС и ПАФС характеризуются преходящими ишемическими приступами, нарушениями зрения, в частности временной слепотой, и одиночным или рецидивирующим церебральным инфарктом. Больным моложе 50 лет с преходящим ишемическим нарушением или инсультом необходимо проводить тесты на волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела. У 50 % пациентов с АФС наблюдаются васкулит, сыпь и артралгия. К другим проявлениям относятся мигрени, отслойка сетчатки, патология сердца (поражения эндокарда с дефектом митрального клапана).

Характеристика В А и АФА. ВА-антиген представляет собой шестиугольный фосфолипид, требующий плазматического кофактора (возможно, протромбина). ВА определяется в плазме при исследовании коагуляции с использованием яда гадюки Рассела и процедуры нейтрализации тромбоцитов. Результаты могут быть положительными или отрицательными. Антиген антикардиолипиновых анител представляет собой пластинчатый или мицеллярный фосфолипид, требующий в качестве кофактора (Зг-гликопротеин 1. Антифосфолипидные антитела определяются методом твердофазного иммуноферментного анализа. Результаты выражаются как низкий, средний или высокий уровень IgG или IgM единицы ан-тифосфолипидных антител (каждая единица = 1 мг антитела).

Диагноз АФС на основании лабораторных данных ставится при умеренном или высоком уровне АФА IgG или IgM либо при положительном ВА (определение 2 раза с интервалом в 12 нед).

Патогенез тромбоза при АФС. Предполагают, что тромбоз, индуцированный антифосфолипидными антителами, возникает под действием нескольких механизмов. После воздействия АФА эндотелиальные клетки изменяют свою антико-агулянтную активность и могут индуцировать сильные тромбогенные эффекты, такие как сниженные синтез ППг, экспрессия тромбомодулина и активность сульфата гепарина; повышенная экспрессия тканевого фактора, нарушение фиб-ринолиза (в связи со сниженным ТАП и повышенным ИАП), повышение фактора активации тромбоцитов. Кроме того, обнаружено, что у больных с АФС падает функциональная активность в плазме AT III, ПС, свободного ПБ, антител к (32-ГП1 и активируются тромбоциты. Вероятно, все эти изменения вызваны АФА, направленными против специфических фосфолипидов. Однако в последнее время обнаружено, что АФА направлены не против фосфолипидов, а против белка, связанного с фосфолипидом. В 1996 г. Arnout высказал мнение, что тромбоз при АФС объясняется механизмом "двойного удара". После первоначального поражения анионные фосфолипиды осаждаются на клетках крови (тромбоцитах, нейтрофилах), на эндотелиальных клетках или на трофобластах. Эти реактивные

фосфолипиды покрываются фосфолипидсвязывающими белками, например (Vrni, или протромбином. Если в крови присутствуют антитела к этим связанном с поверхностью белкам, то иммуноглобулины концентрируются на поверх-ости клетки, связываются с Fc-рецепторами и индуцируют все тромбогенные из-енения, о которых говорилось выше. Эта гипотеза отчасти подтверждается кспериментальными данными и наличием аналогичных механизмов, задейство-анных в гепарининдуцированной тромбоцитопении в сочетании с тромбозом.

Лечение. Есть сведения, что у больных с АФС высок риск развития тромбоза. ' целью профилактики до и после хирургического вмешательства необходимо под-ожное введение гепарина. Беременных женщин лечат подобранной дозой гепари-ч, гепарином с низким молекулярным весом или аспирином в сочетании со стерои-ами в небольшой дозе. Лечение больных с острым тромбозом и сочетанным АФА акое же, как при других состояниях гиперкоагуляции с аналогичными тромбоэм-юлическими проявлениями. Гепарин вводится внутривенно, в количестве, обеспечивающем АЧТВ в 2-2,5 раза выше исходного, а варфарин начинают вводить через '4-48 ч (совместное введение с гепарином продолжают 5 дней). MHO сохраняется приблизительно на уровне 3,0. Больные с АФС и рецидивирующим тромбозом поручают антикоагулянты в течение всей жизни. Некоторым пациентам с артериаль-1ым и венозным тромбозом в анамнезе назначают варфарин и аспирин.

Антитромботическая терапия

^нтикоагулянты применяются для профилактики и лечения как артериального, ак и венозного тромбоза. Наиболее широко в клинической практике используют-я гепарин (парентерально) и кумарины (перорально).

Парентерально вводимые антикоагулянты

Гепарин (нефракционированный) — антикоагулянт, состоящий из смеси гликоза-шногликанов с различной молекулярной массой (5000-30 000). Гепарин оказывает антикоагулянтное действие за счет связывания AT III и потенцирования образования комплекса AT III с активными сериновыми протеазами каскада вертывания крови (тромбин, ФХа, Ф1Ха, ФХ1а, ФХПа). Это комплексообразо-нание приводит к необратимой инактивации факторов свертывания крови (рис. 6-10). Только небольшая фракция гепарина обладает AT Ш-связывающей активностью. Однако гепарин, соединенный с AT III, значительно усиливает ингиби-горную способность AT III (примерно в 1000 раз). Гепарин активируеттромбоциты и связывается со многими другими клетками (макрофагами, эндотелиальными и жировыми клетками) и активирует липазы и систему комплемента; предотвращает образование и останавливает рост тромбов.

Гепарин метаболизируется печенью и выделяется почками. Он не всасывается в желудочно-кишечном тракте, поэтому его вводят внутривенно или подкожно. При дозе 100 ед/кг биологический период полураспада составляет 1 ч, при более низких дозах его содержание снижается нелинейно. Гепарин прочно связывается с ЭК и макрофагами (что обусловливает необходимость болюсного введения), остаточный гепарин выводится медленно почками. Кроме того, гепарин способен связываться с белками, которые его нейтрализуют (богатый гистидином глико-протеин, тромбоцитарный фактор 4, витронектин). Высокое содержание этих белков в крови может вызвать относительную резистентность к препарату.

Фракционированныегепариныимеютнизкиймолекулярныйвес(4000-6 и

называются гепаринами низкого молекулярного веса. Их действие как антикоагу-

лянтов обусловлено связыванием с AT III, они ингибируют специфически ФХа, а не тромбин. Пока неясно, меньше ли эффект гепаринов низкого молекулярноговеса на тромбоциты, чем нефракционированного гепарина.

Гепарин можно вводить внутривенно постоянно или с перерывами. При остром тромбозе (тромбоз глубоких вен, легочная эмболия, внутрисердечные тромбы и пр.) лучший способ введения гепарина — непрерывный внутривенный.

При остром венозном тромбозе (тромбозе глубоких вен) лечение начинают гепариновым болюсом с последующим непрерывным внутривенным введением. Дозукорригируюткаждые6 чдляподдержанияАЧТВнауровнев1,5-2,5 раза выше исходного (терапевтический диапазон). В первые 24 ч для предотвращения рецидива тромбоза АЧТВ надо сохранять в пределах терапевтического диапазона.

Пероральный прием антикоагулянтов (например, варфарина) рекомендуется начинать через 24 ч или 48 ч и сочетать с лечением гепарином в течение 3-5 дней до тех пор, пока не проявится антитромботический эффект варфарина. Одна из причин введения кумадина через 24 ч, а не раньше состоит в необходимости задержки супрессии ПС (ПС является витамин К-зависимым фактором свертывания, прерывание синтеза которого варфарином приведет к повышению свертываемости и, возможно, увеличению и распространению тромба).

При острой легочной эмболии объем гепаринового болюса следует увеличить, так как средний период полусуществования гепарина в зоне эмбола меньше 20 мин. В остальном антикоагулянтная терапия легочной эмболии аналогична описанной ранее для тромбоза глубоких вен и других венозных тромбов.

Подкожные инъекции гепарина выполняются периодически для профилактики тромбоэмболии. Этот краткосрочный вид гепариновой терапии не требует лабораторного мониторинга. Длительное подкожное введение гепарина у больных с противопоказаниями к пероральному применению антикоагулянтов эффективно, но может сопровождаться серьезными осложнениями и остеопорозом. Подобранная доза гепарина вводится подкожно больным с высоким риском, например беременным женщинам с дефицитом AT III. Мониторинг дозы осуществляется путем поддержания АЧТВ на уровне отношения 1,5-2,0 (АЧТВ больного/среднее нормальное АЧТВ).

Гепарины низкого молекулярного веса в настоящее время используются в США для парентерального введения. Их вводят подкожно 1-2 раза в день в фиксированной дозе, поскольку они имеют длительный период полусуществования (3-18 ч). Терапия этими гепаринами эффективна, не требует лабораторного мониторинга, но более дорогостоящая, чем лечение нефракционированным гепарином. Она рекомендуется при тромбоэмболии у онкологических больных с противопоказаниями к применению варфарина, а также больным, подвергающимся ортопедическим хирургическим вмешательствам. Ее рассматривают как первоочередную терапию при тромбозе глубоких вен и легочной эмболии. Однако гепарины низкого молекулярного веса в основном ингибируют ФХа, а не тромбин, поэтому при остром тромбозе может произойти распространение тромба.

Нарушениятромбообразования _____________________________________ 271

Осложнения, связанные с лечением гепарином

1ри чрезмерном угнетении свертываемости крови может возникнуть вторичное ровотечение вследствие нарушения функции тромбоцитов гепарином или в результате тромбоцитопении. Кроме того, кровотечение иногда является результатом потенцирования гепарином причинного дефекта или сочетанного введения нтитромбоцитарных или тромболитических агентов. Поскольку гепарин, вводимый внутривенно, имеет короткий период полусуществования (1 ч), для того чтобы остановить кровотечение, вызванное чрезмерной антикоагуляцией, обычно достаточно прекращения лечения. В тяжелых случаях кровотечения гепарин ложно нейтрализовать протамин сульфатом, однако избыточное количество про-гамина также может вызвать кровотечение. Гепарины низкого молекулярного seca нередко дают аналогичные геморрагические осложнения.

Гепарининдуцированная тромбоцитопения наблюдается примерно у 2 % боль-(ых,

получающих свиной гепарин, а при использовании гепарина из других источ-шков частота ее значительно ниже. Данное состояние — это результат иммуно-шосредованного побочного эффекта гепарина. Появляются антитела против комплекса гепарина и тромбоцитарного фактора 4, гепаринсвязывающего гликоп-ротеина, который депонируется в а-гранулах тромброцитов, но также имеет рецептор на мембране тромбоцита. Гепарининдуцированный IgG связывается с этими мембранными комплексами, а затем активирует тромбоциты за счет соединения с Fc-рецептором. Гепарининдуцированный IgG способен активировать ЭК с экспрессией тканевого фактора, приводящего к стимуляции свертывания крови и тром-бообразованию. Лечение заключается в отмене гепарина. Некоторым больным необходимо введение кортикостероидов или иммуноглобулинов для нормализации количества тромбоцитов. Тромбоцитарные трансфузии противопоказаны.

Гепарининдуцированнаятромбоцитопенияитромбознаблюдаютсяменеечем у 1 % больных с тромбоцитопенией. Данное сочетание обычно наблюдается после хирургического вмешательства, причем тромбоз может быть артериальным или венозным. Лечение сводится к незамедлительной отмене гепарина и использованию альтернативных антикоагулянтов (анкрод, гирулог, гепаринопо-добные препараты с низкой молекулярной массой). Трансфузии тромбоцитов противопоказаны.

Гепарининдуцированный остеопороз возникает у больных с долгосрочной гепа-ринотерапией (более 3 мес) в дозе 20 000 ЕД или больше еженедельно. Это проблема касается в основном прикованных к постели больных, пожилых людей или беременных женщин. Следует прибегнуть к лечению кальцием или использованию гепарин-кальция.

Новые антикоагулянты. Гирудин, вводимый парентерально, является специфическим ингибитором тромбина (7к-белок), впервые обнаружен в слюнных железахпиявок(Hirudo medicinalis). Онсоединяется сактивным сайтомтромбина, а также с участком, в котором тромбин связывается с фибриногеном. Поэтому гирудин способен блокировать тромбин, связанный с фибриногеном, а гепарин не может. Гирудину не требуется кофактор для ингибирования тромбина, он также не ингибирует другие сериновые протеазы. Гирудин и его синтетический аналог гирулог являются эффективными антикоагулянтами, которые не влияют на АЧТВ и не вызывают геморрагических осложнений, связанных с кровотечением, а также лишены антитромбоцитарного действия.

Анкрод — фермент, получаемый из ямкоголовой (малазийской) змеи. Он отсоединяет фибринопептид А от фибриногена, не активируя ФХШ, предотвращая тем самым образование перекрестной связи фибрина. Затем растворимый фибрин легко расщепляется плазмином. Лечение анкродом вызывает дефибрино-генемию и увеличивает количество ПДФ без возникновения массивного кровотечения. Анкрод эффективен при гепарининдуцированной тромбоцитопении с тромбозом и уже используется в течение нескольких лет вразличных странах.

Перорапьные антикоагулянты

Эти антикоагулянты являются дериватами кумарина и инданедиона, которые действуют как антагонисты витамина К. В США наиболее часто используется натриевая соль варфарина (кумадин).

Варфарин почти всегда вводится перорально, но имеется также препарат для инъекций. Варфарин представляет собой эквимолярную смесь двух активных изомеров, S- и R-форм. Изомерический состав вафарина важен в клиническом отношении, так как S-варфарин в 5 раз более мощный антагонист витамина К, чем R-форма. Препараты, ингибирующие выведение метаболитов S-формы, потенцируют антикоагулянтную активность варфарина в большей степени, чем препараты, ингибирующие клиренс R-формы.

Варфарин быстро абсорбируется желудочно-кишечным трактом, и пиковая концентрация в крови достигается в пределах 90 мин. В крови он циркулирует в основном связанным с альбумином и только 3 % находится в свободной форме в плазме. Но именно этот свободный варфарин биологически активен. Период полусуществования варфарина составляет в среднем 36-42 ч. Он превращается печенью в неактивный метаболит, который конъюгируется с глюкуроновой кислотой и выделяется с мочой и калом.

Препараты, которые мешают связыванию варфарина с альбумином или его экскреции, также снижают абсорбцию витамина К и нарушают реакцию организма на варфарин. Следовательно, реакция на препарат зависит от фармакокинети-ческих факторов (различия в абсорбции или метаболическом клиренсе варфарина), фармакодинамических факторов (разница в гемостатической реакции), технических факторов (лабораторные ошибки, плохое взаимодействие между врачами и больными) и пока еще неясных факторов.

Варфарин и другие кумарины оказывают антикоагулянтное воздействие засчетнарушенияциклическойконверсиивитаминаКиегоокисленнойформы

— эпоксида витамина К (рис. 6-25). Восстановленный витамин К является кофактором для пострибосомального у-карбоксилирования остатков глутами-новой кислоты факторов II, VII, X, IX, ПС, ПБ. у-Карбоксилирование этих белков приводит к конформационному изменению, которое в присутствии кальция способствует связыванию с фосфолипидами мембран и тем самым проявлению биологической активности. Лечение варфарином снижает функциональную активность этих витамин К-зависимых белков и приводит к развитию гипокоагуляционного состояния крови. Самое раннее проявление эффекта варфарина — изменение содержания ФУН и ПС, поскольку у этих белков короткий период полусуществования (6 ч), затем — Ф1Х и ФХ и nS (24-48 ч) и наконец содержания протромбина (72 ч). Основная задача лечения состоит в снижении количества протромбина для минимизации образования

тромбина, поэтому противосвертывающий эффект варфарина не достигается ранее чем через 3 дня.

Разовая доза варфарина у пожилых больных, женщин и больных с гемостати-1ескими нарушениями должна быть низкой. Для других пациентов допустимо тчинать с более высокой дозы. Ее следует повторять последовательно в течение 5-х дней, а затем отрегулировать в зависимости от ПВ или MHO. Большие дозы, равные 20 мг, быстро изменяют MHO вследствие выраженной супрессии OVII, но для проявления антикоагулянтного эффекта in vivo на протромбин требуется 3 дня. Кроме того, большие дозы иногда вызывают существенное снижение уровня ПС и способствуют возникновению варфарининдуцированного некроза кожи.

Мониторинг пероральной терапии антикоагулянтами

Мониторинг результатов терапии осуществляют по величине ПВ. Тест стандартизован и называется ПВ/МНО (описан в разделе лабораторных тестов). Его величины при определении показаний к антикоагулянтной терапии представлены в табл. 6-18.

Продолжительность лечения

Продолжительность краткосрочного лечения составляет 1 мес при подготовке к кардиоверсии. При тромбозе глубоких вен и легочной эмболии среднее время лечения 3-6 мес. Долгосрочное лечение длится свыше 12 мес (рецидивирующая тромбоэмболия). Больные с фибрилляцией предсердий, протезированными клапанами сердца, ревматическим заболеванием сердца, артериальным трансплантатом и тромбофилией или АФС нуждаются в постоянном, или пожизненном, приеме антикоагулянтов.

Осложнения при лечении варфарином

ведущее осложнение, связанное с приемом варфарина,— кровотечение. Риск его развития зависит от интенсивности лечения. Если MHO больше 4, риск выше, чем при 2,0-3,0. Небольшие кровотечения (носовые) лечат местными средствами

ТАБЛИЦА 6-18. Критерии диагностического мониторинга припероральномвведенииантикоагулянтов

и снижением дозы варфарина (или его отменой). Массивные кровотечения (боль-1 шие гематомы, внутричерепные или ретроперитонеальные кровотечения) требу-1 ют введения свежезамороженной плазмы и/или витамина К (парентерально),! Кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей свиде-j тельствует о наличии патологии внутренних органов и требует соответствующей! диагностики.

Синдром багровых пальцев ног, который связан с некрозом кожи,— более ред-1 кое осложнение терапии варфарином. Он возникает через 1-6 недель лечения! и является результатом тромбоза венул или капилляров подкожной жировой! клетчатки (может быть также поражена жировая ткань в области живота и груди), | Синдром характеризуется болью и посинением подошвенной поверхности большого пальца стопы, второго, третьего и четвертого пальцев. Отмечается связь! между некрозом кожи и дефицитом ПС и ITS. Однако это осложнение иногда воз-1 никаетубольных бездефицитаПСиUS иможетбытьвызваночрезмернымидо-1 зами варфарина. У больных с такими заболеваниями, как васкулит, внутрисер-1 дечные тромбы, большие аневризмы брюшного отдела аорты и с активацией] крови синдром багровых пальцев ног может развиться, если начинать лечение! варфарином без предварительной терапии гепарином. Лечение некроза кожи включает отмену варфарина и внутривенное введение гепарина. Если требуется длительное лечение антикоагулянтами, а варфарин противопоказан, больным! вводят подкожно гепарин или низкомолекулярный гепарин.

В табл. 6-19 представлены лекарственные препараты и другие факторы, влия-! ющие на ход лечения варфарином.

Тромболитические препараты вызывают растворение тромбов (табл. 6-20). Они ] обычно применяются для лечения острой стадии инфаркта миокарда, а также эф- \

ТАБЛИЦА 6-19. Факторы, влияющие на лечение варфарином

мином: фенилбутазон, статины, сульфанилварфарина: барбитураты, рифам-

разон, циметидин, омепразол, статины, ами-одарон, аллопуринол, трициклические антидепрессанты, противогрибковые препараты

ствия: эритромицин, клофибрат, анаболические стероиды, патология печени, повышенная абсорбция витамина К

Нарушения тромбообразования______________» ___________________________275

ТАБЛИЦА 6-20. Тромболитические агенты

фективны для начального лечения острой окклюзии периферических артерий, массивной легочнойэмболии ив некоторых случаях тромбоза глубоких вен.

Клинический эффект тромболитической терапии основан на способности препаратов генерировать плазмин из плазминогена в системе кровообращения или в тромбе (рис. 6-13). Плазмин, образующийся в циркуляции, в физиологических условиях быстро нейтрализуется антиплазмином. Но в ходе тромболитическойтерапииингибиторыинтенсивнопотребляются, чтопозволяет свободному плаз-мину растворять фибрин. Возникает литическое состояние, при котором избыток плазмина также переваривает фибриноген, факторы свертывания (V, VIII, XII, ФВ), тромбоспондин и гликопротеины мембраны тромбоцита (ГШЬ, ГППЬ/Ша). Связанный с тромбом плазмин не инактивируется антиплазминами и быстро инициирует лизистромба.

При однократном введении стрептокиназы, рекомбинантного ТАП или комплекса АКСАП лабораторный мониторинг необязателен. При лечении легочной эмболии стрептокиназой или урокиназой по крайней мере 2 раза в день определяюттромбиновоевремя, уровеньфибриногенаиПДФ, чтобыобеспечить состояниелизиса.

К осложнениям тромболитической терапии относятся кровотечение и аллергические реакции. Кровотечение наблюдается у 3-40 % больных, и его частота возрастает у пациентов, получающих сочетанную терапию антитромбоцитарны-ми препаратами, блокаторами кальциевых каналов или антикоагулянтами. Оно возникает в местах прокола сосудов при проведении диагностических или терапевтических процедур или мониторинга. Неприменение инвазивных процедур снижает риск возникновения массивного кровотечения до 5 %. Внутримозговое кровотечение регистрируется у 2 % больных, особенно у пожилых людей, женщин, пациентовснизкоймассойтела, атакжеприналичииванамнезезаболеваниясосудовголовногомозгаиубольных, принимавших одновременно антитром-боцитарные или антикоагулянтные препараты.

Аллергические реакции возникают при лечении стрептокиназой или АКСАП в результате предшествующей стрептококковой инфекции. Противопоказания к проведению тромболитической терапии представлены в табл. 6-21.

Клинический пример

22-летняя женщина жалуется на частое появление синяков. Месяц тому назадунеевозниклонесколькосиняковвобластибедериплечприотсутствии даже незначительной травмы. Со слов больной, были проблемы с менструацией: "значительно хуже, чем у знакомых" — более длитель-

ТАБЛИЦА 6-21. Противопоказания к проведению тромболитической терапии

Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания

Недавно перенесенное или активное Большая хирургическая операция или травма

ные и обильные. В детстве отмечались носовые кровотечения, легко возникали синяки. Никогда ранее не подвергалась хирургическому вмешательству, включая удаление зубов. Беременности не было. У ее материи младшей сестры столь же легко возникали синяки и кровотечения; отец здоров. Больная не принимала никаких лекарств, училась на медсестру-анестезиолога. Не злоупотребляла алкоголем и наркотиками. Факторы риска ВИЧ-инфекции отсутствовали. При физикальном обследовании патологии внутренних органов не выявлено. На коже наружной поверхности бедер и плеч экхимозы различных стадий разрешения диаметром 2-3 см. На слизистых оболочках нет ни петехий, ни пурпуры. Аномалий головы, ушей, глаз, носа, горла, шеи, легких, сердца не выявлено. Органы брюшной полости без патологии. Результаты обследования грудных желез, прямой кишки, гениталий в норме. Неврологическое обследование патологии не выявило.

Вопрос 1. Какое заболевание можно предположить?

Ответ. Наиболее характерным наследственным нарушением, связанным с кровоточивостью, является болезнь Вилленбранда (примерно 1 на 1000 человек). Частота гемофилии А составляет 1 на 10 000 мужчин (наследование дефектной Х-хромосомы). Развитие симптоматической коагулопатии у женщин возможно только при наследовании двух аномальных Х-хромо-сом. Разумеется, что при здоровом отце, но при наличии симптомов у матери и сестры наиболее вероятным генетическим дефектом коагуляции у этой женщины является БВ, а не другие наследственные дефекты. Возможно и приобретенное расстройство свертывания крови, особенно с учетом значительного утяжеления симптоматики в последнее время. Следует обязательно изучить семейный анамнез. Вопрос 2. Что делать в первую очередь?

Ответ. Лабораторное обследование необходимо начать с определения ПВ и АЧТВ, что позволит оценить гуморальную систему свертывания

Нарушения тромбообразования

_____________________________________________________________________ 27 7

крови. Определить количество тромбоцитов, сделать анализ мазка периферической крови, а затем, возможно, исследовать функцию тромбоцитов

— определить время кровотечения. Аномалии факторов свертывания крови обычно приводят к возникновению экхимозов и других геморрагических нарушений. Качественные и количественные нарушения тромбоцитов вызывают появление петехий и пурпуры, а в ряде случаев — экхимозов.

Вопрос3. Оказалось, чтоПВ— 11 с; АЧТВ— 34 с(т. е. обапоказателявнорме). Количество тромбоцитов — 345 000/мкл при нормальном мазке периферической крови. ВК — 8 мин (норма). Что делать дальше? Можно ли сказать пациентке, что она здорова?

Ответ. Хотя лабораторные показатели без патологических изменений, АЧТВ и ВК на уровне верхней границы нормы. При болезни Виллебранда величины показателей могут быть в различные периоды нормальны или слегка отклоняться от нормы. В контроле гуморальной системы свертывания крови могут быть задействованы гормональные или другие факторы, которые приводят к развитию клинических или лабораторных аномалий , (женщину необходимо обследовать в первую-вторую недели ее менструального цикла — в прелютеиновой фазе). Следовательно, определение показателей надо повторить в следующем месяце.

Вопрос 4. После повторного исследования АЧТВ — 39 с; ВК — 9,5 мин. Что делать дальше?

Ответ. Обратить внимание на повышенное АЧТВ, выполнить 1 : 1 микст-тест (плазма больной + нормальная плазма). Это скорригирует дефицит фактора, если в плазме больной нет ингибитора. У пациентки АЧТВ действительно снизилось до 27 с. Учитывая повышенные ВК и АЧТВ, можно поставить диагноз болезни Виллебранда (дефицит системы свертывания плюс дефект тромбоцитов) и провести скрининг-тесты на БВ.

В дальнейшем получены следующие результаты: (PVIILC — 50 % (норма 50-180 %); КР — 50 % (норма 50-150 %); антиген фактора Виллебранда — 50% (норма 50-180%).

Вопрос 5. Это окончательный диагноз? Надо ли предпринять что-нибудь еще? Ответ. Результаты обследования полностью соответствуют БВ, но необходимо определить ее подтип, так как лечение десмопрессином может привести у больных с типом ПВ к потреблению тромбоцитов и, следовательно, к ухудшению состояния системы свертывания крови. У больных с типом I, наиболее частым, таких осложнений при лечении десмопрессином нет. Вопрос 6. Как можно определить подтип?

Ответ. Выполнить исследование методом вестерн-блот на мультимеры Виллебранда. У данной больной мультимеры оказались в качественном отношении нормальны, но их количество снижено, что позволило поставить диагноз БВ типа I. Теперь необходимо сообщить всю информацию больной.

Наблюдение. Через 1 год после постановки диагноза был успешно удален зуб мудрости с профилактическим использованием десмопрессина. Больная чувствует себя хорошо.