3 курс / Патологическая физиология / Патофизиология_крови,_Фред_Дж_Шиффман

Клинический пример

Женщина в возрасте 23 лет обратилась за неотложной помощью в связи с отеком и болью в области левой икры. Ранее была здорова, не переносила каких-либо серьезных заболеваний, требовавших госпитализации. Ежедневно принимала противозачаточные средства. За три дня до обращения почувствовала дискомфорт в области левой икры, которая затем стала болезненной, отекшей и покраснела. Также появилась боль в бедре. У больной не было ни одной беременности; не курит, не употребляет алкоголь и обезболивающие лекарственные препараты. Факторов риска ВИЧ-инфекции не выявлено. Работает клерком. В последнее время не было иммобилизации конечностей, и больная не совершала туристических поездок. Ее дядя скончался в возрасте 37 лет после хирургического вмешательства. При осмотре выявлены отечность, эритема, гипертермия, левая икра болезненна. Венозных тяжей не обнаружено, но имеются признаки отека. Паховые лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, мягкие. Показатели лабораторного скрининга в норме. При ультразвуковом исследовании выявлен тромбоз глубоких вен икры и бедра. Начали терапию гепарином и спустя 24 ч — варфарином.

Вопрос 1. Надо ли обследовать больную на предмет гиперкоагуляционного состояния?

Ответ. Да. Семейный анамнез и, по-видимому, неспровоцированный тромбоз глубоких вен могут быть признаками наследственного гиперкоагуляционного состояния, индуцированного приемом противозачаточных средств. Вопрос 2. Какие надо провести исследования?

Ответ. Массовый скрининг предрасположенности к гиперкоагуляции дорог, однако во многих лабораториях в настоящее время выполняют весьма экономичные исследования, позволяющие выявить наиболее распространенные аномалии, обусловливающие гиперкоагуляционное состояние. Тесты на дефицит антитромбина III, ПС, YIS, увеличение уровня ВА и других антифосфолипидных антител, резистентности к активированному ПС и повышения гомоцистеина. Вопрос 3. Когда их лучше всего проводить?

Ответ. Кровь надо взять до начала лечения гепарином или варфарином, так как гепарин изменяет содержание антитромбина III, а варфарин — ПС и nS. В связи с активным образованием сгустка в ряде тестов могут получиться неверные результаты. Поэтому необходимо завершить курс терапии ичерез2 недели после этого провести тестирование. Функциональные пробы в скрининг-тесте на активированный протеин С выявили низкое содержание этого белка. Впоследствии обнаружена мутация фактора V Лейден. Вопрос 4. Что следует рекомендовать больной?

Ответ. У больной имеется предрасположенность к повышению свертываемости крови, обусловленной выявленным нарушением. Ей не желательно принимать противозачаточные средства, содержащие эстроген, так как он индуцирует гиперкоагуляционное состояние. Кроме того, в случае иммобилизации конечностей, например при хирургических вмешательствах, необходима профилактика антикоагулянтами. Пока нельзя установить, должна ли больная принимать антикоагулянты всю жизнь, если у нее нет других

Нарушения тромбообразования__________________________________________ 279

факторов риска. Проведение антикоагулянтной терапии при состоянии с высоким уровнем эстрогенов, например при беременности, может оказаться необходимым. Желательно провести скрининг-тесты у ее родственников, чтобы также датьим рекомендации.

Наблюдение. Больная сообщила родственникам о своей болезни и убедила их пройти тестирование. После обсуждения с врачом она решила прекратить прием противозачаточных препаратов, но не согласилась лечиться антикоагулянтамиирешилавернутьсякэтомувопросу вслучаебеременности.

Избранная литература

Нормальный гемостаз

Colman W. R., Marder V. J., Salzman E. W., Hirsh J. Overview of hemostasis. In: Colman R. W., Hirsh J., Marder V.J., Salzman E. W. (eds). Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice, 3rd ed. Philadelphia : J. B. Lippincott; 1994: 3-18.

Один из наиболее всеобъемлющих обзоров по гемостазу, имеющихся в литературе.

Esmon С. Т. The roles of protein C and thrombomodulin in the regulation of blood coagulation./. ВЫ. Chem., 1989; 264:4743-4749.

В статье впервые описана роль протеина С и тромбомодулина в системе свертывания крови.

Furie W. A., Furie В. С. Molecular basis of vitamin K-dependent gamma carboxylation. N. Engl.J. Med., 1990; 75: 1753-1762.

ДетальноеописаниебиохимиивитаминК-зависимыхфакторовсвертывания крови.

Hawiger J. Adhesive interactions of platelets and their blockade. Ann. NYAcad. Sci., 1991; 614:270-278.

В статье рассмотрены механизмы адгезии тромбоцитов в процессах физиологического гемостаза и тромбоза. Кроме того, обсуждается возможность использования методов ингибирования адгезии тромбоцитов в клинической практике.

Rugged Z. M., Ware J. The structure and function of vWf. Thromb. Haemost., 1992; 67: 594.

Классическая статья по биохимии, функциям и лабораторной оценке фактора Вил-лебранда.

Salvesen G., Pizzo S. V. Proteinase inhibitors : a-macroglobins, serpins, and kunins. In: Colman R. W., Hirsh J., Marder V. J., Salzman E. W. (eds). Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice, 3rd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott; 1994: 241-258.

Лучшийобзорподаннойтеме.

Shen L., Dahlback B. Factor V and protein S as synergistic cofactors to activated protein С in degradation of factor Villa./. ВЫ. Chem., 1994; 269:18735-18738.

Оригинальный обзор, содержащий много информации.

Патология гемостаза и тромбоз

Arnout J. The pathogenesis of the antiphospholipid syndrome: a hypothesis based on the parallelisms with heparin-induced thrombocytopenia. Thromb. Haemost., 1996; 75: 536-541.

Обзорная статьядискуссионного характера.

Scott J. P., Montgomery R. R. Therapy of von Willebrand disease. Semin. Thromb. Hemost., 1993; 19: 37-47.

Великолепныйобзордиагностикиитерапииболезни Виллебранда.

Triplett D. A. Laboratory diagnosis of lupus anticoagulant. Semin. Thromb. Hemost., 1990; 16:182-191.

Исчерпывающий обзор по лабораторной диагностике волчаночного антикоагулянта.

Triplett D. A. Antiphospholipid antibodies and thrombosis: a consequence, coincidence or cause? Arch. Pathol. Lab. Med., 1993; 117: 78-88.

Полный обзор с многочисленными идеями автора, касающимися данной проблемы. Wetz J. I. Low molecular weight heparin. N. Engl.J. Med., 1997; 337: 688.

Обзорпоследнихданныхпомеханизмамдействияирекомендацииполечениюострого тромбоза низкомолекулярным гепарином.

Глава 7

Недостаточность костного мозга, апластическая анемия

Даниель Е. Данн

Цитопении периферической крови (анемия, лейкопения или тромбоцитопения) являются следствием ускоренной гибели, депонирования или разрушения зрелых циркулирующих клеток крови либо следствием нарушения созревания клеток !i результате токсического воздействия на их источник — костный мозг. В данной главе будут рассмотрены состояния, относящиеся только ко второй категории, называемые синдромами недостаточности костного мозга. Механизм этого нару-пения может быть первичным (при врожденной или наследственной анемии), яоричным, обусловленным внешними по отношению к костному мозгу причинами (при аутоиммунных синдромах, анемиях медикаментозной или вирусной природы), но чаще всего его этиология неизвестна. В главе делается попытка систематизировать эти синдромы на основе их клинических проявлений и/илиэтиологиикогда она известна).

Приобретенная апластическая анемия

Приобретенная апластическая анемия (АА) характеризуется панцитопенией периферической крови и аплазией ("сниженной клеточностью") костного мозга. Вэтомслучаегемопоэтическаятканьзамещаетсяжировой. ААобычноидиопатиеская: ее развитие может быть обусловлено другими состояниями, но причинно-следственные связи пока не установлены. Наличие клональных нарушений (таких как злокачественные новообразования или миелодиспластический индром — МДС), которые нарушают гемопоэз, исключает диагноз АА.

Эпидемиология иэтиология

Частота встречаемости

1.2 на 106 в Западной Европе (и, возможно, в США).

2.В 2-3 раза больше на Дальнем Востоке.

Эпидемиология. Наибольшая частота заболеваемости отмечена у пациентов в период ранней зрелости (молодости) и пожилом возрасте. Никакой расовой или половой предрасположенности не выявлено.

Этиология

1.Химическиеагенты. ЧастопациентыснераспознаннойААдопроведения им каких-либо гематологических исследований получали антибиотики i нестероидныепротивовоспалительныесредства(НПВС); поэтомупричин но-следственныесвязимеждуприемомэтихпрепаратовиразвитиемидеи-. тифицированнойвпоследствииААустановитьтрудно. Однакоприменение некоторыхлекарствихимическихагентов(большинствоизкоторыххарак теризуется наличием бензольного кольца), по-видимому, значительно по вышает риск заболевания АА:

а) бензол. Причинная связь вероятна. Представляют опасность также родственные ароматические углеводороды (тринитротолуол) и инсек тициды;

б) хлорамфеникол. НПВС (особенно индометацин ифенилбутазон), соли золота, сульфаниламиды, некоторые нейролептики, антитиреоидные препараты, противосудорожныесредства(например, дифенилгидантоин

икарбамазепин);

в) цитотоксическиехимиотерапевтическиеагентыиионизирующееоблуче ниеприводяткпанцитопениииснижениюклеточностикостногомозга.

2.Некоторыевирусныеинфекциииногдасопровождаютсягипопластическй-! ми цитопениями:

а) инфекционныймононуклеоз, вызванныйвирусомЭпштейна-Барр(ВЭБ); б) гепатит (ниА, ниВ, ниС); в) ВИЧ;

г)парвовирус В19 вызывает изолированное подавление эритроидного рост-

. ка, транзиторный апластический криз или парциальную красноклеточную аплазию (см. соответствующий раздел).

3. Иммунные заболевания:

а) болезнь"трансплантатпротивхозяина" (БТПХ): гемопоэтическиепред шественники являются мишенями дляаллореактивных лимфоцитов до нора, например при трансфузиях;

б) эозинофильный фасцит; в) гипоиммуноглобулинемия;

г) тимома и карцинома тимуса.

4.Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ).

5.Беременность.

6.ИдиопатическаяАА. ВбольшинствеслучаевразвитиеААнесвязаноскаки ми-либо этиологическими факторами.

Историческая справка

В дотрансфузионную эру нелеченая апластическая анемия обычно заканчивалась смертью больного в течение 6 месяцев. Благодаря развитию трансфузионной медицины пациенты, не реагирующие на медикаментозную терапию, получили шанс продления жизни на несколько лет. При этом у них может сформироваться реф-рактерность (невосприимчивость) к аллогенным тромбоцитам вследствие появленияаллоантител. Вконечномсчетеприналичиипостояннойнейтропении повышается риск возникновения бактериальных или, чаще, грибковых заболеваний. Вероятность спонтанных ремиссий очень мала.

Патофизиология

Результаты многочисленных лабораторных и клинических исследований свидетельствуют о стойком количественном дефиците наиболее примитивных гемопо-этических стволовых клеток у больных АА. В большинстве случаев медикаментозной и идиопатической АА подавление костного мозга опосредовано иммунными механизмами. В костном мозге и периферической крови больных АА часто находят активированные цитотоксические Т-лимфоциты (CD8+DR+). Данные клетки способны производить как интерферон (ИФ-у), так и фактор некроза опухоли (ФНО-сс) — антипролиферативные цитокины, угнетающие гемопоэз за счет индукции апоптоза в гемопоэтических клетках-мишенях. Этим можно объяснить безрезультатность трансплантации костного мозга от сингенного донора (идентичного близнеца без АА). Иногда иммуносупрессивные препараты, обычно назначаемые как альтернатива облучению до трансплантации, вызывали ремиссиюдажебезпересадкикостногомозга.

#

Диагноз

Симптомы и признаки. Типичными проявлениями панцитопении являются кровоточивость, кровоподтеки, инфекции, вялость, учащение дыхания и др. ; 1еобъяснимые симптомы (снижение веса, зуд) и признаки (лимфаденопатия, • епатоспленомегалия) должны побудить к поиску иной причины развития ци-топении.

Степень тяжести. Тяжелую апластическую анемию диагностируют по сниженной клеточности костного мозга и по наличию двух из следующих трех критериев.

1.Абсолютное количество ретикулоцитов < 40 000/мкл.

2.Абсолютное количество нейтрофилов < 500/мкл.

3.Количество тромбоцитов < 20 000/мкл.

При очень тяжелой апластической анемии (количество нейтрофилов < 200/мкл) прогноз значительно ухудшается.

Умеренная апластическая анемия — это гипопластическая панцитопения, не соответствующая строго критериям, приведенным выше.

Лабораторныеисследования

1.В дополнение к стандартным биохимическим исследованиям (значительно возросшие показатели функциональных проб печени, например, наводят на мысль о синдроме гепатита/аплазии), а также определению содержания

фолата и витамина В12 все пациенты должны быть обследованы на ВИЧ. Для выявления пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ) выполня юттестХэма.

2.Цитогенетические исследования.

3.Взависимостиотклиническойкартиныцелесообразновыполнитьодинили оба следующих теста наналичие:

а) парвовируса В19 — при изолированном поражении эритроидного ростка; б) анемии Фанкони (АФ) — иногда у лиц среднего возраста (< 50 лет)

тест положителен, несмотря наотсутствиехарактерных скелетных аномалий.

286Глава 7. Недостаточность костного мозга, апластическая анемия

Исследованиекостногомозга

1.Обязательновыполнениебиопсиикостногомозга, потомучтовмазкахаспи рата невозможно количественно оценить цитоз (клеточность). Стандарт ный критерий АА— цитозвбиоптате менее 25 %; хотяпоражение может бытьочаговым. Негемопоэтическаясоставляющаякостногомозгавоснов номпредставленажировымиклетками. Иногдаприсутствуютлимфоциты, плазматическиеклеткиимакрофаги. Еслилимфоцитыорганизованывпаратрабекулярные фолликулы, следует предположить развитие лимфомы, Ретикулин не повышен.

2.В аспиратах костного мозга количество гемопоэтических клеток незначи тельноеилиониотсутствуют. Частообнаруживается дисплазия эритроидногоростка; выявленнаядисплазиягранулоцитарногоилимегакариоцитарного ростка подтверждаетдиагнозмиелодиспластического синдрома.

Дифференциальныйдиагноз(панцитопенииснизкимцитозом)

1.Наследственные апластические анемии: анемия Фанкони и др.

2.Миелодиспластический синдром — гипоцеллюлярный вариант (табл. 7-1).

3.Алейкемический лейкоз — острый миелобластный лейкоз.

4.Острый лимфоцитарный лейкоз.

5.Лимфома.

6.Волосатоклеточный лейкоз.

7.Инфекции (микобактерии, легионелла, лихорадка Ку).

8.Другие причины (голодание, гипотиреоз).

ТАБЛ И ЦА 7-1. Морфология костного мозга при миелодисплазии иапластическойанемии

При некоторых миелодиспластических синдромах обнаруживаются кольцевые сидеробласты и миелобласты. Выявляются дизэритропоэтические предшественники эритроцитов необычной формы с множественными или неправильными ядрами. Мегакариоциты могут иметь дефект ядерной полиплоидизации и увеличение межъядерных пространств; они также бывают малыми, всего лишь с несколькими ядрами и специфической зернистостью.

Лечение

задержка начала лечения больных АА абсолютно не оправдана и лишь увеличивает )иск возникновения инфекций и осложнений при гемотрансфузиях. Необходимо ыстро принять решение о проведении иммуносупрессивной терапии или транс-гантации костного мозга и сразу же приступить к выполнению. Сопутствующие ллазии неотложные состояния (например, системная инфекция или гепатит) •< большинстве случаев не являются основанием для отсрочки начала терапии.

Трансплантация костного мозга (глава 8). Трансплантация костного мозга ГКМ) от HLA-совместимого сибса корригирует два важнейших звена патогенеза ри АА: аутоиммунитет и дефект гемопоэтических стволовых клеток. При этом озникает риск развития новой патологии — болезни "трансплантат против хозя-ша" (БТПХ). При ТКМ следует помнить, что для АА характерно увеличение ча-готы отторжения трансплантата. По-видимому, это обусловлено усилением .тоиммунных реакций реципиента именно против пересаживаемого органа — остного мозга. Попытки борьбы с одним заболеванием часто ведут к обострению горого. Таким образом, если для ТКМ используются гемопоэтические стволо-ые клетки, очищенные от лимфоцитов донора, то снижается вероятность разви-ия БТПХ, но повышается риск отторжения/несостоятельности трансплантата. ■ажный фактор прогноза отторжения — количество гемотрансфузий, проведен-ых до трансплантации: введение более 40 доз тромбоцитов значительно повыша-г риск отторжения трансплантата. Следовательно, решение о пересадке должно ;.1ть принято как можно быстрее после диагностирования АА и выполнено неза-сдлительно. Важный прогностический фактор для БТПХ — возраст больного: ::роятность возникновения острой или хронической БТПХ у молодых пациентов ; 20 лет) — приблизительно 25 %; у пациентов старшего возраста — больше, тандартная схема подготовки пациента к ТКМ включает введение высокой озы циклофосфамида в течение 4-х дней. Общее облучение тела уменьшает ве-штность отторжения трансплантата, но увеличивает риск развития БТПХ и, )зможно, поздних осложнений, таких как злокачественные опухоли. Долго-оочная выживаемость больных с АА младше 40 лет, получивших трансплантат I' HLA-совместимого сибса, составляет в различных учреждениях от 60 % .о 90 %, но значительно снижается с увеличением возраста пациента.

Иммуносупрессия. ТКМ от HLA-совместимого сибса доступна лишь немногим щиентам. За последние 20 лет был достигнут значительный прогресс в иммуно-прессивной терапии: на сегодняшний день при введении стандартной дозы ан-пимоцитарного глобулина (АТГ) (в Европеантилимфоцитарного глобулина

— ./[Г) в сочетании с циклоспорином А (ЦсА) можно ожидать ремиссии приблизи-льно у 70 % больных независимо от их возраста. Трехлетняя выживаемость длящиентов после иммуносупрессии соответствует примерно таковой после ТКМ. Возможно, более длительная выживаемость будет выявлена после обработки результатов иммуносупрессивной терапии больных АА препаратами последнего поколения. Оба компонента терапии режима АТГ + ЦсА обладают значительной, но

корригируемой токсичностью. В течение первых 2-х недель для профилактики тяжелой сывороточной болезни, возникающей в ответ на введение АТГ/АЛГ, назначается метилпреднизолон в низкой дозе. При тяжелой артралгии и других осложнениях дозу стероида можно временно увеличить, не забывая, однако, сни-

зить ее при первой же возможности. Вследствие приема циклоспорина иногда развиваются почечная недостаточность, гипертензия, гипертрофия десен, гипертрихоз, миалгия и артралгия; в этом случае дозу препарата уменьшают до 200-400 нг/мл. В период назначения ЦсА необходимо проводить профилактику пневмонии, вызываемой Pneumocystis carinii; для этого часто используют ингаляции пентамидина, позволяющего избежать потенциального миелосупрессивного действия триметоприма-сульфаметоксазола или дапсона. Длительные заболевания вследствие назначения АТГ/АЛГ или ЦсА редки.

Сравнение результатов ТКМ и иммуносупрессии. Пациенты младше 20 лет лучше переносят ТКМ, поэтому для них при наличии HLA-совместимого донора-сибса предпочтителен данный метод лечения. Для пациентов старше 20 лет оба терапевтических подхода имеют как преимущества, так и недостатки. Летальные исходы при ТКМ возникают у них в основном вследствие развития БТПХ и чаще случаются в течение 2-х лет после трансплантации. Побочные эффекты иммуно супрессивной терапии проявляются медленнее: поздние осложнения включают рецидив (например, в ответ на второй курс иммуносупрессии) и развитие кло нальных нарушений типа ПНГ, миелодиспластического синдрома и истинного лейкоза. Выздоровление больных АА после иммуносупрессии, в отличие от ТКМ, в большинстве случаев неполное, с частыми бессимптомными цитопениями Заслуживают внимания результаты клинического исследования, в котором небольшой группе пациентов (14 человек) сначала проводили иммуносупрессию, оказавшуюся неэффективной, а затем — ТКМ. Несмотря на значительную транс-фузионную нагрузку ко времени трансплантации, явных недостатков такой тактики лечения не обнаружено.

Поддерживающее лечение

1. Гемотрансфузия. Поскольку многие больные АА нуждаются в обширной трансфузионной поддержке, важно свести к минимуму возможность развития у них при каждой гемотрансфузии аллосенсибилизации, что в свою очередь уменьшит вероятность отторжения трансплантата при проведении таким пациентам ТКМ (родственной или неродственной). Основной метод профилактики аллоиммунизации — фильтрация крови и ее компонентов через устройства, задерживающие лейкоциты. Во избежание сенсибилизации не рекомендуется при выполнении гемотрансфузии кандидатам на ТКМ от донора-сибса использовать кровь, взятую от их родственников. ЦМВ-негативные больные АА, которым будет проводиться ТКМ, должны получать ЦМВ-отрицательные компоненты крови (или, если это недостижимо — обедненные лейкоцитами). Компоненты крови, назначаемые пациенту в ходе ТКМ, необходимо также облучить, чтобы предотвратить развитие посттрансфузонной БТПХ.

а. Трансфузии эритроцитов. Переливания эритроцитов при АА проводят с целью обеспечения такого уровня гемоглобина, при котором пациент не будет страдать от анемии. У больных старшего возраста, особенно при наличии или возможном развитии заболеваний сердца и легких, содержа ние гемоглобина должно быть приблизительно 90-100 г/л. Нет никаких доказательств того, что анемия ускоряет эритропоэз.

б. Переливания тромбоцитов. Угрожающим жизни осложнением у пациен тов с тяжелой тромбоцитопенией является кровоизлияние в мозг. Из-за