3 курс / Патологическая физиология / Патофизиология_крови,_Фред_Дж_Шиффман

кими средствами. Признаки раздражения желудка, такие как тошнота и ощущение дискомфорта в эпигастральной области, минимизируют, принимая препараты железа в процессе еды или снижая их дозу. Постепенное повышение дозы часто помогает избежать возникновения этих симптомов.

Парентеральное введение железа показано только пациентам с расстройством всасывания, небольшой группе пациентов с непереносимостью энтеральных препаратов, а также больным с хроническими кровотечениями, которые не могут удовлетворить потребность в железе лишь пероральным путем. Основное опасное последствие парентеральной терапии — развитие анафилаксии, которая наблюдается у 1 % больных (чаще у женщин с коллагенозами) и, по-видимому, не связана с дозой. Несмотря на проводимое лечение, анафилактический шок может оказаться фатальным.

У больных ЖДА повышение числа ретикулоцитов следует ожидать через 3-4 дня после начала железотерапии, а пик ретикулоцитоза — на 10-й день. Через 3 недели после начала терапии концентрация гемоглобина возрастает примерно на 20 г/л. Назначение железосодержащих препаратов обычно продолжается 4-6 мес или до тех пор, пока концентрация ферритина не превысит 50 нг/мл.

Синдромы талассемии

Талассемия относится к гетерогенной группе наследственных анемий, для которых характерно нарушение синтеза одной или нескольких субъединиц глобина, При а- или |3-талассемии снижается или вообще отсутствует синтез соответственно а- или (3-глобина. Диагноз талассемии основывается на определении количества гемоглобина и глобиновых фракций с помощью электрофореза (глава 11). Тяжелые талассемические синдромы связаны с выраженной гемолитической анемией и диагностируются в начале жизни. Вместе с тем, легкая степень талассемии вызывает только умеренную микроцитарную анемию и незначительный гемолиз (или отсутствие такового). Подобные формы талассемии часто неверно диагностируют как ЖДА из-за низкого СОК.

Наиболее часто талассемии наблюдаются в эндемичных по малярии районах земного шара (Средиземноморье, Аравийский полуостров, Турция, Иран, Индия, Юго-Восточная Азия). Полагают, что это обусловлено относительной устойчивостью к возбудителям малярии эритроцитов гетерозиготных по талассемии лиц.

Р-Талассемия. (З-Талассемия обусловлена рядом мутаций в локусе Р-глобина на хромосоме 11, которые нарушают синтез (3-глобиновой цепи. Описано более 100 мутаций, приводящих к блокаде разных стадий экспрессии гена, включая транскрипцию, процессинг мРНК и трансляцию. Промоторные мутации, ограничивающие транскрипцию мРНК, и мутации, нарушающие сплайсинг мРНК, обычно снижают синтез (3-цепи (|3+-талассемия), в то время как нонсенс-мутации в зоне кодирования, вызывающие преждевременную остановку синтеза |3-глоби-новых цепей, приводят к полному отсутствию последних (|3°-талассемия).

Патогенез |3-талассемии связан как с неспособностью синтезировать адекватное количество нормального гемоглобина, так и с наличием относительно нерастворимых тетрамеров а-цепи, которые образуются из-за недостаточного числа (3-цепей. Из-за неадекватного синтеза гемоглобина возникает гипохромная микроцитарная анемия, а вследствие несбалансированного накопления а-глобиновых цепей образуются ссгтетрамеры, которые преципитируют в развивающихся и зрелых эритро-

цитах. Появление внутриклеточных преципитатов гемоглобина заставляет ретику-лоэндотелиальную систему начать их удаление из эритроцитов, в процессе чего клетки повреждаются, сокращается продолжительность их жизни и как результат разрушаются интрамедуллярные эритроциты и наблюдается гемолиз. При тяжелой форме талассемического синдрома гемолиз приводит к интенсивной эритроид-ной гиперплазии и значительному расширению объема зон кроветворения, что в свою очередь вызывает аномалии скелета. Кроме того, неэффективный эритропо-эз (деструкция клеток-предшественников эритроцитов в костном мозге) индуцирует повышенное всасывание железа, поэтому даже у больных талассемией, не получавших гемотрансфузии, может развиваться патологическая перегрузка железом. Клинические синдромы, связанные с [3-талассемией, зависят от тяжести генетического поражения и степени дефицита Р-глобиновых цепей (табл. 3-7). Большая (i-талассемия, или анемия Кули, обычно возникает в результате гомозигот -ности по аллелю (3°-талассемии. У больных с промежуточной (i-талассемией имеет место значительная анемия, однако постоянная трансфузионная терапия не требуется. Обычно пациенты наследуют две р-талассемические мутации: одну слабую и одну тяжелую. Малая р-талассемия возникает как следствие единичной Р-талассемической мутации только одной хромосомы из пары 11. У таких больных, как правило, наблюдается бессимптомный микроцитоз и гипохромия, и их часто неправильно лечат препаратами железа, считая доказанным наличие дефицита железа. Диагноз Р-талассемии ставят на основании обнаружения анемии, микроцитоза, относительно большого числа эритроцитов и нормального уровня железа. При исследовании мазка периферической крови можно обнаружить причудливой формы эритроциты, ядерные эритроциты, мишеневидные и слезопо-добные клетки, различные включения (табл. 3-3). При гетерозиготной Р-талассе-мии все эти изменения могут быть выражены очень слабо. Электрофорез гемоглобина выявляет компенсаторное повышение уровня гемоглобинов А2 и F.

ТАБЛИЦА 3-7. Синдромы талассемии

а-Талассемия. Две почти идентичные копии гена а-глобина находятся на хромое» ме 16. В 80-85 % случаев сс-талассемии происходит потеря одного или нескольки! из этих четырех генов. У остальных больных эти гены сохраняются, но не функцио нируют. Клинические проявления сс-талассемии коррелируют со степенью нару шения синтеза а-глобиновой цепи (табл. 3-7), однако они обычно выражены слабее чем при |3-талассемии. Это объясняется двумя причинами. Во-первых, наличие че тырех а-глобиновых генов способствует образованию адекватного количеств, а-цепей до тех пор, пока не утрачиваются 3 или 4 гена. Значительный дисбалаж гемоглобиновых цепей возникает только в том случае, если поражаются три из че тырех генов. Во-вторых, агрегаты (3-цепей (|34-тетрамеры образуются при недоста точности а-цепей) более растворимы, чем а4-тетрамеры, и поэтому даже у больных с существенно нарушенным синтезом а-глобина при а-талассемии гемолиз горазда слабее, а эритропоэз более эффективен, чем при (3-талассемии.

Утрата или дисфункция одного из четырех а-генов клинически незначим; и обычно выявляется только у родителей детей с Н-гемоглобинопатией (см ниже). Размер эритроцитов, содержание HbA2 и F нормальны. У больных с потерей двух а-глобиновых генов на одной и той же хромосоме (цис-форма, a-thal 1) или на разных хромосомах (транс-форма, a-thal 2) также отсутствует симптоматика, но имеют место микроцитоз и гипохромия. У жителей Азии и Средиземноморья, какправило, встречаются и a-thal 1-, и a-thal 2-варианты, в то время как у африканцев только a-thal 2 (рис. 3-7).

Утрата или дисфункция трех а-глобиновых генов приводит к Н-гемоглобино-патии. Гемоглобин Н представляет собой |34-тетрамеры, образующиеся при избытке р-цепей, и выявляется при электрофорезе в геле как наиболее подвижная фракция. HbH преципитирует восновномв зрелыхэритроцитах, что сопровождается умеренной гемолитической анемией и некоторым нарушением эритропоэза.

У пациентов с гомозиготной а-талассемией 1 отсутствуют нормальные а-гло-биновые гены (поражены все четыре гена, по два на каждой хромосоме) и, таким образом, не продуцируется функциональный гемоглобин, за исключением эмбриональной стадии, на которой синтезируются а-подобные £-цепи. Свободный (3-глобин образует тетрамеры, называемые гемоглобином Барт, с очень высоким

Рис. 3-7. Генотипы больных с синдромами а-талассемии. Овалами обозначены копии гена

Дифференциальная диагностика гипопролиферативной анемии_______________ 93

сродствомккислороду. Этотгемоглобинневысвобождаеткислородвтканиплода, из-за чего возникают тканевая асфиксия, отек, застойная сердечная недостаточность и наблюдается клиническая картина водянки плода. Младенцы обычно рождаются мертвыми или умирают в первые часы. Гемоглобин Барт наблюдается почти исключительно у жителей Юго-Восточной Азии, у которых встречается преимущественноцис-делециясе-глобиновыхгенов.

Лечение синдромов талассемии. Пациентам с гомозиготной (3-талассемией (анемия Кули) показано переливание крови для поддержания гемоглобина на уровне 90-100 г/л, необходимомдлянормальногоростаиразвития, атакже профилактики деформации скелета. Избыток железа выводят при помощи дефероксами-на — водорастворимого соединения, которое связывает железо и способствует его экскреции с мочой. Спленэктомию следует выполнять лишь при развитии реф-рактерности к гемотрансфузиям и не ранее 5-летнего возраста. Эффективной может оказаться трансплантация пациенту костного мозга от HLA-совместимых сибсов. Большинство больных с сс-талассемией доживают до взрослого возраста без гемотрансфузий или спленэктомии, хотя последняя способна помочь больным с тяжелой анемией. Все пациенты с талассемией должны пройти генетическое обследование, поскольку в настоящее время возможна антенатальная диагностика (ДНК-диагностика) большинства талассемических мутаций.

Макроцитарные анемии

Макроцитарные анемии подразделяются на две группы: мегалобластные и немега-лобластные (табл. 3-8). В первом случае нарушение синтеза ДНК приводит к аномалии клеточного роста и созревания, что влияет на все делящиеся клетки организма. Немегалобластный макроцитоз обычно связан с патологией липидов эритроцитарной мембраны (в то время как другие клеточныелинии нормальны) инаблюдаетсявосновномпризаболеваниипечени и гипотиреозе. Причиной его развития может быть также злоупотребление алкоголем, причем макроцитоз продолжается в течение всего жизненного цикла эритроцитов после того, как произошло воздействие. Увеличение СОК, выявляемоеспомощьюгематологическогоанализатора, наблюдаетсяиу больных с ретикулоцитозом, поскольку ретикуло-циты крупнее зрелых эритроцитов. Однакоэтонеистинныймакроцитоз.

Мегалобластные анемии

Мегалобластные анемии — состояния, которые характеризуются наличием клеток с определенными морфологическими дсобенностями: крупные, незрелые по внешнему виду ядра, окруженные относительно более зрелой цитоплазмой. С биохимической точки зрения, первичным при этих состояниях является нарушение синтеза ДНК: клетки прекращают развиваться в S-фазе клеточного цикла при частичной репликации ДНК, но не могут завершить процесс деления. В результате мегалобласты представляют собой крупные клетки и имеют больше ДНК, чем нормальные. В мегалобластный процесс обычно вовлекаются активно делящиеся клетки, следствием чего является возникновение желудочно-кишечной симптоматики. Чаще всего мегалобластоз обусловлен недостатком фолиевой кислоты или кобаламина (витамин В12), а также миелодисплазией (глава 9) и приемом лекарственных препаратов, ингибирующих синтез ДНК (табл. 3-8).

Недостаточность кобаламина (витамина В12). Кобаламин представляет собой сложную молекулу, состоящую из центрального атома кобальта, связанного с четырьмя пиррольными кольцами и нуклеотидом. Он продуцируется микроорганизмами — обитателями корнеплодов и бобовых, и присутствует в мышцах и паренхиматозных тканях животных, питающихся этими растениями. Человек получает кобаламин с животной пищей. Общее содержание кобаламина в организме человека составляет 2-5 мг, а поскольку ежедневная потеря его очень невелика, то в случае внезапного прекращения поступления запасов достаточно на 2-3 года.

Процесс абсорбции кобаламина сложен. В желудке пепсин отщепляет витамин от белка. Далее кобаламин переносится к высокоаффинному связывающему веществу желудочного секрета — транскобаламину I. Транскобаламины I и III

ТАБЛИЦА 3-8. Этиология мегалобластной анемии

Дефициткобаламина(витаминаВ12)

Синдром Золлингера-Эллисона Чрезмерныйбактериальный рост

Заболеваниятерминальногоотделаподвздошнойкишки(резекция, шунтирова-J ние, болезньКрона, туберкулез, лимфома)

Паразитирование ленточных червей (Diphyllobothrium latum) Врожденное отсутствиеВ12-связывающихкомпонентов(синдромИммерсланда-

Грасбека [Immerslund-Grasbeck])

Антиконвульсанты (фенитоин, карбамазепин) Ингибиторы дигидрофолатредуктазы(серосодержащиепрепараты, метотрексат) Химиотерапия (ингибиторы синтеза ДНК) Прочие

Дифференциальная диагностика гипопролиферативной анемии _______________ 95

(известные также как R-связывающие белки) присутствуют во всех секретах и плазме. Их функция в этих жидкостях неизвестна, но полагают, что они участвуют в депонировании кобаламина. Внутренний фактор (ВФ) — другой белок, с меньшим сродством к кобаламину. Он секретируется париетальными клетками желудка и поступает в дистальную часть двенадцатиперстной кишки вместе с протеиновым комплексом кобаламин-транскобаламин I. Затем под действием панкреатических протеаз R-белок распадается, а кобаламин транспортируется к ВФ. Комплекс ВФ-кобаламин продвигается в дистальный отдел подвздошной кишки, где абсорбируется при участии мембраносвязанных рецепторов. В крови кобаламин связывается с транскобаламином II — транспортным белком, который осуществляет целенаправленную доставку кобаламина в ткани-мишени по механизму рецепторно-опосредованного эндоцитоза.

Этиология дефицита кобаламина. Алиментарныйдефициткобаламина— явление редкое и наблюдается только у больных, длительное время находящихся на строгой растительной диете, исключающей прием животных продуктов, а также у вскормленных грудью детей таких вегетарианцев (табл. 3-8).

Наиболее часто дефицит витамина В12 возникает вследствие пернициозной анемии (ПА) — аутоиммунного нарушения, характеризующегося атрофией париетальных клеток желудка, отсутствием ВФ и секреции соляной кислоты. Название "пернициозная анемия" было введено Бирмером в 1872 г., однако патогенез этого заболевания оставался неясным до 1920 г. В настоящее время термин "пернициозная анемия" используется применительно к состоянию, возникающему в результате нарушения секреции внутреннего фактора слизистой желудка (ранее смертельному). ПА обычно обнаруживается у пожилых людей, но может наблюдаться у лиц любого возраста и расовой принадлежности. Частота заболевания составляет 25 : 100 000 человек в год среди людей старше 40 лет. Предполагается существование генетического компонента, предрасполагающего к ПА, и наличие связи с другими аутоиммунными заболеваниями, например с болезнью Грейвса, тиреоидитом Хашимото, витилиго, болезнью Аддисона, гипопаратиреозом и ги-погаммаглобулинемией, начавшейся во взрослом возрасте. Более чем у 90 % пациентов с ПА в сыворотке крови выявляются антитела класса IgG к париетальным клеткам, однако эти антитела можно также наблюдать у 50 % больных атрофичес-ким гастритом без ПА. Анти-ВФ-антитела обнаруживают в сыворотке только у60 % пациентов с ПА, но они высокоспецифичны для данного заболевания.

Поскольку процесс абсорбции и усвоения кобаламина достаточно сложен, многие поражения желудочно-кишечного тракта приводят к мальабсорбции и дефициту кобаламина (табл. 3-8). Дефицит обычно возникает спустя 4-10 лет после возникновения нарушений абсорбции, так как запасы кобаламина в организме значительны, а его физиологические потери минимальны. Дефицит кобаламина может развиться вследствие чрезмерного бактериального роста, поскольку бактерии разрушают этот витамин. Более редкие причины дефицита включают врожденные дефекты в молекулах ВФ, рецепторов ВФ или нарушения пострецептор-ных процессов, а также врожденное отсутствие транскобаламина II. Описаны редкие случаи врожденных дефектов метаболизма кобаламина.

Дефицит фолиевой кислоты. Фолаты — это витамины группы В, имеющиеся в листовых овощах (бобовые, салат, шпинат, брокколи), фруктах, грибах, животных белках. При продолжительной варке фолаты разрушаются, поэтому их луч-

шимпищевымисточникомявляютсясвежиефруктыиовощи. Послепопаданияв организм фолаты взаимодействуют со связывающими белками слизистой тон-) кого кишечника, где происходит их поглощение и метилирование. Фолиевая кислота слабо связывается с белками плазмы крови и быстро усваивается клетками, Ее уровень в сыворотке зависит от диеты и от сохранности энтерогепатической циркуляции. Резкое прекращение приема фолиевой кислоты в течение трех не-' дель приводит к ее дефициту. Искусственное дренирование желчи может вызывать фолиевый дефицит через несколько часов.

Этиология дефицита фолиевой кислоты. Основная причина дефицита фолие-

вой кислоты — недостаточное ее потребление. Как правило, это наблюдается' у лиц с нарушенным питанием, например у алкоголиков, наркоманов, пожилых людей, потребляющих очень мало свежих фруктов и овощей. Дефицит может также развиваться при быстром обновлении клеток, когда повышенные потребности организма не успевают удовлетворяться: беременность, острый или хронический гемолиз, эксфолиативный дерматит; а также у пациентов, находящихся на гемо диализе, поскольку в ходе этой процедуры происходит потеря витамина. Наруше ние абсорбции фолиевой кислоты наблюдается при таких заболеваниях тонш кишки, как глютеновая энтеропатия, спру и болезнь Крона.

Другиепричиныразвитиямегалобластнойанемии

Лекарственные средства и токсины. Лекарственные средства вызывают мега лобластную анемию посредством различных механизмов. Некоторые из них, на пример метотрексат, являются сильными ингибиторами дигидрофолатредукта зы, другие (пентамидин, триметоприм, триамтерен и пириметамин) -антагонистами фолиевой кислоты. Такие химиотерапевтические препараты, как аналоги пурина (азатиоприн, 6-меркаптопурин, 6-тиогуанин), пиримидин; (5-фторурацил, цитозин арабинозид) и другие (прокарбазин, гидроксимочев» на) непосредственно ингибируют синтез ДНК. Прием противосудорожных препаратов (фенитоин, барбитураты) приводит к дефициту этого витамина посредством еще не изученных механизмов. Метаболизм фолата нарушает алкоголь Противовирусные препараты зидовудин и ацикловир вызывают выраженнук мегалобластную анемию, однако механизм ее развития не ясен. Закись азот; окисляет кобаламин и может провоцировать острое мегалобластное состояние, характеризующееся быстро развивающейся тромбоцитопенией и/или лейкопе нией при отсутствии анемии.

Миелодисплазия и эритролейкоз. Мегалобластный эритропоэз наблюдается при рефрактерной анемии, приобретенной сидеробластной анемии и других фор мах миелодисплазии. Мегалобластоз и созревание эритроцитовпричудливой формы являются признаками эритролейкоза (синдром Ди Гульельмо

[Guglielmo]).

Метаболизм витамина В(2 и фолиевой кислоты. Кобаламин — кофактор двух

внутриклеточных ферментов. В митохондриях он выполняет коферментную функцию метилмалонил-КоА-мутазы, катализирующей превращение метилма-лонил-КоАвсукцинил-КоА(рис. 3-8 А). Вцитоплазмекобаламин — кофактор гомоцистеин-метионинметилтрансферазы (метионинсинтазы), которая катали зирует перемещение метильных групп от N-метилтетрагидрофолатакгомоцистеину с образованием метионина (рис. 3-8

Б).

Находясь в клетке, фолат восстанавливается в 5-метилтетрагидрофолат, отдающийметиловуюгруппукобаламинувпроцессеобразованияметионинаизгомо-

цистеина (рис. 3-8). Соединения фолиевой кислоты играют также важную роль в синтезе ДНК, являясь донорами одного атома углерода при превращении дезоксиуридина в дезокситимидин. Тетрагидрофолат подвергается полиглутаминиро-ванию; полагают, что этот механизм обеспечивает сохранение фолиевой кислоты в клетке. Дефицит кобаламина приводит к блокаде метаболизма фолата на этапе образования метилтетрагидрофолата, в результате чего фолат расходуется на синтез дезоксиуридина; при этом полиглутаминирование протекает менее эффективно, что вызывает утечку фолиевой кислоты из клетки (рис. 3-8 Б).

Недостаточность кобаламина приводит к мегалобластозу за счет функционального дефицита фолата, поэтому дефицит этих двух витаминов невозможно дифференцировать на основании морфологии крови и костного мозга. Вместе с тем дефицит только кобаламина вызывает неврологическое заболевание, для которого характерна пятнистая демиелинизация серого вещества в головном и спинном мозге и периферических нервах. Причина этого феномена пока не установлена. Предполагают, что ингибирование метилмалонил-КоА-мутазы (вследствие недостаточности В12, но не фолиевой кислоты) угнетает метаболизм жирных кислот, содержащих нечетное число атомов углерода, в результате чего происходит внедрение аномальных жирных кислот в миелин. Эти аномальные кислотыможнообнаружитьприбиопсиинервовубольныхсдефицитомкобала-

Клеточная мембрана

тетрагидрофолат 4 3ак. 313

мина. Дефицит метионина также может способствовать появлению нейропата; за счет нарушения продукции холинсодержащих фосфолипидов.

Симптомы и признаки мегалобластной анемии. При беседе с больным мегало бластозом необходимо обратить внимание на особенности его диеты и состояние ЖКТ. Наличие в анамнезе плохого питания, нарушений всасывания, алкоголиз ма дает возможность предполагать дефицит фолиевой кислоты, а хирургическое вмешательство на желудке, равно как и неврологическое или психическое заболевание в анамнезе — возможный дефицит кобаламина. Необходимо узнать о приеме лекарств, особенно противосудорожных, цитостатических средств, антагонистов фолата и закиси азота. Аутоиммунные нарушения в анамнезе (гипотиреоз, болезнь Аддисона, витилиго) позволяют предположить пернициозную анемию.

При физикальном обследовании пациента некоторые данные могут помочь постановке диагноза и явиться ключом к пониманию этиологии. Возможен ЛИМОННЫЕ оттенок кожи — следствие сочетания желтухи и бледности. При мегалобластш: анемии часто наблюдаются глоссит и хейлит. У больных с нарушенным питанием встречаются и другие проявления витаминной недостаточности: остеомаляция, дерматит, кровотечения и инфекции. При дефиците фолата или кобаламина часто имеется усиленная пигментация ногтевого ложа и кожных складок. Может раз виться умеренная спленомегалия как результат экстрамедуллярного гемопоэза

Неврологические признаки и симптомы дефицита кобаламина различны в зависимости от тяжести патологии. К ранним признакам относится дисфункция задних рогов спинного мозга с потерей проприоцепции и ощущением вибрации. Пациенты двигаются с трудом, широко расставляя ноги при ходьбе. Позже у нш развивается поражение пирамидного, спинно-мозжечкового и спиноталамическо-го трактов, сопровождающееся мышечной слабостью, прогрессирующей спастич-ностью, гиперрефлексией, ножницеобразной походкой. Возможно также повреждение периферических нервов с утратой глубоких сухожильных рефлексов, параличом черепно-мозговых нервов или потерей контроля над сфинктерами. При длительном дефиците кобаламина возникают деменция и нейропсихическое заболевание. Неврологическая симптоматика при дефиците кобаламина може! иметь место и без анемии. Результаты некоторых исследований дают основание предполагать, что чем выше гематокрит, тем тяжелее неврологические нарушения. Таким образом, по уровню содержания витамина В12 можно лишь отчасти судить о глубине деменции и тяжести нейропсихических симптомов. Клинические признаки дефицита фолиевой кислоты подобны таковым при дефиците кобаламина, но неврологическая симптоматика отсутствует; впрочем, некоторые авторы все же описывают слабо выраженные нейропсихические нарушения.

Диагностика недостаточности фолиевой кислоты и кобаламина. Наличие мак-роцитоза должно насторожить клинициста в отношении возможного дефицита фолиевой кислоты и/или кобаламина, особенно если СОК больше 110 мкм3. Вто же время у больных с одновременным дефицитом железа, талассемией и анемией при хроническом заболевании мегалобластоз может быть без макроцитоза. Низкий уровень ретикулоцитов, умеренная лейкопения и тромбоцитопения также указывают на дефицит фолата или кобаламина.

В мазке периферической крови видны макроовалоциты, обнаруживается ани-зоцитоз, пойкилоцитоз, одиночные ядерные эритроциты и базофильная зернистость (табл. 3-3). Уникальной особенностью мегалобластной анемии является ги-

персегментация ядра полиморфно-ядерных клеток, что объясняется нарушением синтеза ДНК. Наличие даже одной клетки с ядром из 6 долей — верный признак недостаточности кобаламина или фолата (глава 4, табл. 1). Тромбоциты имеют тенденцию увеличиваться в размерах и изменять форму. В костном мозге наблюдается изобилие клеток при уменьшении количества мегакариоцитов и появлении аномально крупных предшественников гранулоцитов (гигантские палоч-коядерные клетки и метамиелоциты). Предшественники эритроцитов также увеличены в размерах и характеризуются ядерно-цитоплазматической асинхро-нией (ядро выглядит менее зрелым, чем цитоплазма). У больных обнаруживаются признаки, свидетельствующие о неэффективности эритропоэза, в сочетании с непрямой гипербилирубинемией и повышением уровня ЛДГ по причине интра-медуллярного (костномозгового) лизиса эритроцитов.

Диагноз мегалобластной анемии ставится на основании определения содержания фолиевой кислоты и кобаламина в крови. Уровень фолата можно измерить

всывороткеиливэритроцитахпериферическойкрови. Посколькууровеньфолата

всыворотке отражает недавнее поступление последнего с пищей, то он будет низким уже через 24-48 ч после прекращения приема пациентом фолиевой кислоты. Наоборот, у больных с дефицитом фолата можно наблюдать нормализацию его уровня через несколько часов после принятия пищи, содержащей фолат. Ге-молизированные эритроциты выделяют фолиевую кислоту в сыворотку, ложно повышая сывороточный уровень даже при внутриклеточном дефиците фолата. Уровень эритроцитарного фолата в 30 раз вышесывороточного иобычно коррелируетстаковымвтканях. Следуетиметьв виду, что дефицит кобаламина, ухудшающий полиглутаминирование фолата, может вызывать утечку последнего из клеток, что приводит к снижению уровня фолатавэритроцитахпринормальномуровневсыворотке.

Содержание кобаламина в сыворотке обычно точно отражает его запасы в организме. Примерно у 5 % больных с дефицитом кобаламина и неврологическими и/или гематологическими нарушениями уровень кобаламина

всыворотке находится на нижней границе нормы. У таких пациентов диагноз можно поставить на основании измерения содержания в моче метаболитов метилмалоновой кислоты и гомоцистеина: при дефиците кобаламина показатели будут повышены, что связано соответственно с метаболической блокадой метилмалонил-КоА-мутазы и метионинсинтазы (рис. 3-8 А и 3-8 Б).

После постановки диагноза определить этиологию дефицита кобаламина помогает проба Шиллинга. В ходе пробы перорально вводится радиоактивный коба-ламин. Затем парентерально — большая доза немеченного витамина с целью насыщения циркулирующих кобаламинсвязывающих белков транскобаламинов I и II и обеспечения максимальной экскреции абсорбированного из кишечника радиоактивного кобаламина с мочой. В суточной порции мочи радиоактивность должна составлять более 8 % от введенной дозы. Одновременное пероральное введение меченного другим изотопом кобаламина, связанного с ВФ, позволяем провести сравнение абсорбции комплекса ВФ-кобаламин с абсорбцией свободного витамина. Избирательное нарушение абсорбции свободного кобаламина, компенсированное комплексом ВФ-кобаламин, указывает на пернициозную анемию и отсутствие ВФ. Если нарушение абсорбции не компенсируется, пробу можно повторить после назначения курса антибиотиков широкого спектра действия (подавление избыточногобактериального роста) ипоследующего применения панкреатичес-