3 курс / Патологическая физиология / ОБЩАЯ_НОЗОЛОГИЯ_–_ОБЩЕЕ_УЧЕНИЕ_О_БОЛЕЗНИ,_ЭТИОЛОГИИ_И_ПАТОГЕНЕЗЕ

Экзогенные аллергены делятся на:

1.Инфекционные: бактериальные, вирусные, грибковые (возбудители туберкулеза, токсоплазмоза, бруцеллеза, вирусы кори, гриппа, герпеса, инфекционного гепатита, кандиды, трихофиты, эпидермофиты, актиномицеты и др.).

2.Неинфекционные:

Растительные (пыльца, сок растений).

Лекарственные (вакцины, сыворотки, антибиотики, сульфаниламиды, витамины, инсулин, препараты мышьяка, йода, ртути и др.).

Пищевые (животного и растительного происхождения – коровье молоко, яйца, мясо, рыба, цитрусовые, клубника, шоколад и др.).

Бытовые (неорганические и органические вещества микробного происхождения – пыль домашняя, библиотечная, шерсть и перхоть домашних животных, пух домашних птиц, яды перепончатокрылых, постельные клещи, корм для рыб, моющие средства и др.).

Простые химические вещества (урсол, бензол, формалин и др.).

Стадии аллергических реакций

Независимо от типа аллергической реакции в ее развитии можно выделить 3 стадии:

1.Стадия иммунных реакций (иммунологическая). Она включает:

Первичный контакт организма с антигеном (сенсибилизирующий контакт).

Период сенсибилизации (выработку и накопление специфических антител или сенсибилизированных Т-лимфоцитов).

Взаимодействие антигена с антителом (разрешающий контакт).

Сенсибилизация бывает:

1)активной – при иммунизации антигеном, когда в ответ включается собственная иммунная система;

2)пассивной – в неиммунизированном организме при введении ему сыворотки крови, содержащей антитела, или клеточной взвеси с сенсибилизированными лимфоцитами, полученными от активно сенсибилизированного данным антигеном донора.

Виммунологической фазе определяются два ключевых момента аллергии – тип и форма будущей аллергической реакции.

Тип реакции – немедленный или замедленный – определяется характером ответа: выработкой антител или Т-лимфоцитов.

Форма ответа определяется классом вырабатываемых антител, субпопуляцией сенсибилизированных Т-лимфоцитов. Вышеуказанное, в свою очередь, определяется аллергеном (его характером, свойствами, количеством), путем поступления в организм и особенно – состоянием реактивности организма.

2. Стадия биохимических реакций (биохимическая, патохимическая)

Биохимическая (патохимическая) стадия заключается в том, что в ответ на взаимодействие антигена с антителом или антигена с сенсибилизированными Т-лимфоцитами происходит активация клеток-мишеней и биохимических факторов жидких сред (плазмы, тканевой жидкости) с

высвобождением или образованием биологически активных веществ – медиаторов аллергии. Первичные медиаторы аллергии вовлекают другие клетки-эффекторы, другие гуморальные факторы с образованием вторичных медиаторов.

Механизмы высвобождения и образования медиаторов и сами медиаторы аллергии являются стандартными, вовлекаемыми в любые физиологические и патологические процессы (вазоактивные амины, кинины, компоненты комплемента, продукты лейкоцитов и т.д.). Разница заключается лишь в том, что пусковым механизмом активации медиаторного каскада является иммунологический и что набор и количество медиаторов зависят от патологического процесса, а применительно к аллергии – от типа иммунологического механизма, лежащего в основе аллергической реакции (от клеток и факторов-мишеней и первичных медиаторов аллергии).

182

3. Стадия функциональных и структурных изменений (патофизиологическая)

Патофизиологическая стадия характеризуется появлением клинических симптомов аллергии. Клинические проявления аллергии являются результатом фармакологических эффектов медиаторов аллергии и, следовательно, зависят от набора и количеств высвобождаемых и образующихся медиаторов аллергии.

Повышенная чувствительность организма в таких случаях специфична: она проявляется по отношению к аллергену, который ранее вызвал состояние сенсибилизации.

Неспецифические аллергические реакции возникают при первом контакте с аллергеном без предшествующей сенсибилизации. Развитие их проходит только две стадии – патохимическую и патофизиологическую. Попадающий в организм аллерген сам вызывает образование веществ, повреждающих клетки, ткани и органы.

Классификация специфических аллергических реакций

Существуют различные классификации специфических аллергических реакций.

Наибольшее распространение получила классификация, предложенная Куком (R.A. Cooke, 1947), в которой выделены аллергические реакции немедленного типа и замедленного типа. В основу классификации положено время появления реакции после контакта с аллергеном. Реакции немедленного типа развиваются в течение 15-20 мин, замедленного типа – через 1-2 суток. Эта классификация, однако, не охватывает всего разнообразия проявлений аллергии. Поэтому различия между аллергическими реакциями стали связывать с разными механизмами их развития.

Из числа существующих классификаций наибольшее распространение получила предложенная в 1968 г. Джеллом и Кумбсом (P.G. Gell и R.R.A. Coombs). В соответствии с ней выделяют 5 типов аллергических реакций (таблица 1). Каждый из этих типов имеет особый иммунный механизм и присущий ему набор медиаторов, что определяет клинику заболевания.

Таблица 1. Типы аллергических реакций по Джеллу и Кумбсу

I, II, III, V типы аллергических реакций относятся к категории реакций гуморального типа, поскольку эфферентным звеном их развития являются В-лимфоциты и аллергические антитела, относящиеся к различным классам иммуноглобулинов. Аллергические реакции IV типа обеспечиваются вовлечением в иммунный процесс Т-лимфоцитов, макрофагов, разрушающих клетки-мишени.

1. Первый тип аллергических реакций – аллергическая реакция немедленного типа (реагиновый, IgE-опосредованный, анафилактический или атопический тип реакции)

Развитие аллергической реакции немедленного типа связано с образованием антител, получивших название «реагины». Они относятся главным образом к классу IgE. Реагины фиксируются на лаброцитах (тучных клетках) и базофильных лейкоцитах. При соединении реагинов с соответствующим аллергеном из этих клеток выделяются медиаторы – гистамин, лейкотриены, хемотаксические факторы, гепарин, тромбоцитактивирующий фактор (рис. 2).

Клинические проявления реакции возникают обычно через 15-20 минут после контакта сенсибилизированного организма со специфическим аллергеном (отсюда и название «реакция немедленного типа»).

Последствия аллергической реакции немедленного типа разнообразны:

воспаления слизистой оболочки носа (ринит) и глаз (конъюнктивит);

отек лица, шеи,

локальные отеки (отек Квинке);

сенная лихорадка,

183

бронхиальная астма (спазмы мелких бронхов, удушье);

кожные высыпания и зуд (крапивница)

атопический дерматит,

анафилактический шок,

экспериментальный феномен Овери.

Рис. 2. Общий механизм развития аллергической реакции немедленного типа, имеющий две фазы: развитие ранней фазы реакции, или классический путь (I), и развитие поздней фазы реакции (II).

Вразвитии ранней фазы реакции (I) принимают участив лаброциты (тучные клетки) и базофилы, на которых фиксируются антитела-реагины (1). При присоединении к этим антителам соответствующих аллергенов (2) из тучных клеток высвобождаются медиаторы: гистамин, повышающий проницаемость сосудов и вызывающий спазм гладких мышц, эозинофильные хемотаксические факторы (ЭХФ), вызывающие хемотаксис эозинофилов, высокомолекулярный нейтрофильный хемотаксический фактор (ВНХФ), обеспечивающий хемотаксис нейтрофилов, тромбоцитактивирующий фактор (ТАФ), вызывающий агрегацию тромбоцитов и освобождение из них гистамина и серотонина. Активированные медиаторами эозинофилы выделяют вторичные медиаторы: диаминооксидазу (ДАО), арилсульфатазу (АС). Активированные нейтрофилы освобождают ТАФ и лейкотриены (ЛТ).

Вразвитии поздней фазы реакции (II) принимают участие макрофаги, эозинофилы и тромбоциты. На них также фиксируют антитела-реагины (1). При соединении с соответствующим аллергеном (2) из клеток выделяются медиаторы, вызывающие повреждение и развитие воспаления,

—катионные белки, активные формы кислорода (АФК), пероксидаза, а также тромбоцитактивирующий фактор (ТАФ), лейкотриен (ЛТВ4).

Атопическая бронхиальная астма, атопический дерматит, аллергический ринит, поллинозы принадлежат к группе так называемых атопических болезней. В их развитии большую роль играет наследственная предрасположенность – повышенная способность отвечать образованием IgE и аллергической реакцией на действия аллергенов. Так, если у обоих родителей имеются какие-либо из этих заболеваний, то у детей аллергические заболевания возникают более чем в 70% случаев (если болен один из родителей – до 50% случаев).

К основному пути развития аллергической реакции немедленного типа нередко присоединяется второй путь. Он связан с тем, что на поверхности моноцитов, эозинофилов и тромбоцитов также имеются рецепторы для реагинов, которые могут на них фиксироваться. С фиксированными реагинами соединяется аллерген, в результате чего эти клетки высвобождают ряд медиаторов, обладающих провоспалительной активностью. Это ведет к развитию через 4-8 часов так называемой поздней, или отсроченной, фазы аллергической реакции немедленного типа. Поздняя фаза аллергических реакций немедленного типа приводит к повышению чувствительности бронхов у больных бронхиальной астмой, иногда и к развитию астматического статуса; описано повторение анафилактического шока через несколько часов после того, как больной был выведен из этого состояния.

184

2. Второй тип аллергических реакций – цитотоксический (рис. 3)

Рис. 3. Общий механизм развития аллергической реакции цитотоксического типа.

Вверхней части рисунка видна клетка с фиксированными на ней антителами (1), комплемент (2) изображен в виде полулуний. I – комплемент-опосредованная цитотоксичность обусловлена комплементом (2), присоединившимся к антителам (1), фиксированным на клетке-мишени.

Врезультате активации комплемент вызывает повреждения мембраны клетки-мишени, что

приводит к ее лизису. II – антителозависимая клеточно-опосредованная цитотоксичность вызвана присоединением К-клеток (3), образующих супероксидный анион-радикал (О2-), повреждающий клеткумишень (указано стрелкой). III – фагоцитоз опсонизированной антителами клетки-мишени происходит путем взаимодействия антител, фиксированных на клетке (1), с Fс-рецепторами фагоцита, поглощения клетки-мишени фагоцитом (4) и переваривания ее. Кроме этого, фагоциты поглощают клеткимишени, поврежденные в результате комплемент-опосредованной (I) антителозависимой клеточноопосредованной цитотоксичности (II).

При цитотоксических реакциях аллергенами становятся клетки ткани. Обычно это происходит в результате повреждающего действия лекарственных препаратов, ферментов бактерий и вирусов при инфекционных процессах, а также лизосомальных ферментов фагоцитов.

Вответ на появление измененных клеток образуются антитела, представленные главным образом классами IgG и IgM. Антитела соединяются с соответствующими клетками, что приводит к включению одного из двух цитотоксических механизмов – комплементарного или механизма антителозависимой клеточной цитотоксичности. Вид механизма зависит от характера антител (класс, подкласс) и их количества, фиксированного на поверхности клетки.

Впервом случае наступает активация комплемента, образуются активные его фрагменты, вызывающие повреждение клеток и даже их разрушение. Во втором случае к антителам, фиксированным на поверхности клетки-мишени, присоединяются так называемые К-клетки. Обычно это особый вид лимфоцитов, образующих супероксидный анион-радикал (активную форму кислорода), который повреждает клетку-мишень. Поврежденные клетки фагоцитируются макрофагами.

При цитотоксических реакциях аллергенами становятся клетки ткани. Обычно это происходит в результате повреждающего действия лекарственных препаратов, ферментов бактерий и вирусов при инфекционных процессах, а также лизосомальных ферментов фагоцитов.

В ответ на появление измененных клеток образуются антитела, представленные главным образом классами IgG и IgM. Антитела соединяются с соответствующими клетками, что приводит к включению одного из двух цитотоксических механизмов – комплементарного или механизма антителозависимой клеточной цитотоксичности. Вид механизма зависит от характера антител (класс, подкласс) и их количества, фиксированного на поверхности клетки.

К цитотоксическому типу реакций относятся:

развитие лейкопении, тромбоцитопении, гемолитической анемии при лекарственной аллергии,

аллергические гемотрансфузионные реакции при переливании крови (при попадании в организм аллогенных антигенов),

185

развитие гемолитической анемии при гемолитической болезни новорожденных,

миастения,

постинфарктный и посткомиссуротомический миокардит,

действие антиретикулярной цитотоксической сыворотки Богомольца.

3. Третий тип аллергических реакций – повреждение тканей иммунными комплексами (реакция типа Артюса, иммунокомплексный тип)

При аллергических реакциях иммунокомплексного типа аллерген присутствует в растворимой форме (бактериальные, вирусные, грибковые антигены, лекарственные препараты, пищевые вещества). Образующиеся антитела относятся главным образом к классам IgG и IgM. Эти антитела называют преципитирующими за их способность образовывать преципитат при соединении с соответствующим антигеном.

В определенных условиях такой иммунный комплекс может откладываться в тканях, чему способствуют повышение проницаемости сосудистой стенки, образование комплекса в небольшом избытке антигена, снижение активности фагоцитирующих клеток, что ведет к угнетению процесса очищения организма от иммунных комплексов и к увеличению времени их циркуляции в организме.

Отложившиеся в тканях комплексы взаимодействуют с комплементом. Образуются его активные фрагменты, которые обладают хемотаксической активностью, стимулируют активность нейтрофилов, повышают проницаемость сосудов и способствуют развитию воспаления.

Рис. 4. Общий механизм развития аллергической реакции иммунокомплексного типа.

Иммунный комплекс, образованный в результате соединения антигена (1) с антителом (2), откладывается в стенке сосуда. На нем фиксируется комплемент (3). Комплексы фагоцитируются нейтрофилами, которые выделяют лизосомальные ферменты (указано стрелками). Повышению проницаемости способствует освобождение базофилами гистамина и тромбоцитактивирующего фактора, который вызывает агрегацию тромбоцитов (4) на эндотелиальных клетках (5) и стимулирует выделение из тромбоцитов гистамина и серотонина.

Нейтрофилы фагоцитируют иммунные комплексы и при этом выделяют лизосомальные ферменты. Усиливается протеолиз в местах отложения иммунных комплексов. Активируется калликре- ин-кининовая система. В результате происходит повреждение тканей и как реакция на это повреждение возникает воспаление.

Третий тип аллергических реакций является ведущим в развитии: сывороточной болезни,

экзогенных аллергических альвеолитов,

некоторых случаев лекарственной аллергии,

пищевой аллергии,

ряда аутоаллергических заболеваний (ревматоидного артрита, СКВ и др.),

гломерулонефрита,

сывороточной болезни,

местных реакции по типу экспериментального феномена Артюса.

186

4. Четвертый тип аллергических реакций – аллергическая реакция замедленного типа (гиперчувствительность замедленного типа, клеточная гиперчувствительность)

При этом типе реакций роль антител выполняют сенсибилизированные лимфоциты, имеющие на своих мембранах структуры, аналогичные антителам (рисунок 5). Реакция замедленного типа в сенсибилизированном организме проявляется через 24-48 часов после контакта с аллергеном.

В основе реакций замедленного типа лежит образование так называемых сенсибилизированных Т-лимфоцитов (Т-киллеров).

При хронических инфекциях, таких как туберкулез, бруцеллез, токсоплазмоз, вирусный гепатит, возбудитель размножается внутриклеточно, и возникает необходимость уничтожения инфицированных клеток, что и осуществляют Т-киллеры – субпопуляция Т-лимфоцитов, способная узнавать инфицированные клетки. В процессе этой реакции выделяются интерлейкины, другие медиаторы, привлекающие к месту событий вначале нейтрофилы.

Затем нейтрофильная инфильтрация сменяется мононуклеарной, появляются эпителиоидные клетки и формируется гранулема.

Контактные дерматиты также вызываются реакциями замедленного типа: простые химические соединения, например соли хрома, присоединяются к белкам клеток кожи, и эти белки становятся чужеродными для организма (аутоаллергенами); развивается сенсибилизация, а при повторных контактах с аллергеном возникает заболевание.

Рис. 5. Общий механизм развития аллергической реакции замедленного типа.

После образования комплекса, состоящего из сенсибилизированного лимфоцита (1) и клетки-мишени (2), содержащей аллерген (3), происходит выделение различных лимфокинов (интерлейкина-2, стимулирующего В-лимфоциты), хемотаксических факторов (вызывающих хемотаксис лейкоцитов), фактора, ингибирующего движение макрофагов (MIF) и вызывающего их накопление, а также лимфотоксина (повреждающего расположенные рядом клетки) и других факторов.

Креакциям замедленного типа относятся:

бактериальная аллергия, т.е. сопровождающая инфекционные заболевания (в связи с особой выраженностью аллергического компонента этих заболеваний они называются инфекционноаллергическими):

туберкулез,

лепра,

бруцеллёз,

сифилис,

грибковые заболевания кожи и легких,

протозойные инфекции,

инфекционно-аллергические бронхиальная астма, ринит, конъюнктивит,

аллергический контактный дерматит

вирусный гепатит

реакция отторжения гомотрансплантата.

Часто IV тип аллергии является ведущим в патогенезе аутоиммунных заболеваний.

187

5. Пятый тип аллергических реакций – рецепторно-опосредованная аллергическая реакция немедленного типа

В роли антигенов при указанных реакциях выступают нейромедиаторы, или гормоны (ацетилхолин, инсулин, тиреотропный гормон), индуцирующие синтез антител, главным образом класса IgG, которые взаимодействуют со структурами, расположенными в рецепторном комплексе, вызывая стимулирующий или ингибирующий эффект на клетку-мишень.

При реализации реакций этого типа повреждения клеток не наступает, а, напротив, происходит активация или ингибирование функции клеток. Особенностью этих реакций является то, что в них участвуют антитела, не обладающие комплементсвязывающей активностью. Если такие антитела направлены против компонентов клеточной поверхности, участвующих в физиологической активации клетки, например, против рецепторов физиологических медиаторов, то они будут вызывать стимуляцию данного типа клеток.

Например, взаимодействие антител с антигенными детерминантами, входящими в структуру рецептора тиреоидстимулирующего гормона (ТТГ), приводит к реакции, аналогичной действию самого гормона: стимуляции тиреоидных клеток и продукции щитовидной железой тиреоидного гормона. Фактически, такие антитела относятся к аутоиммунным антителам. Этот иммунный механизм лежит в основе развития диффузного токсического зоба. Описаны возможность ингибирующего влияния антител на клетки и подавление ими эффектов инсулина.

Разделение аллергических реакций на пять основных типов в определенной степени условно, поскольку многие антигены-аллергены, воздействующие на организм, являются комплексными и одномоментно вовлекают в иммунный ответ и В-систему лимфоцитов, и Т-лимфоциты- эффекторы.

Преобладание того или иного типа аллергических реакций в патогенезе аллергического заболевания позволяет отнести его к реакциям гуморального или клеточного типов. Характерным примером такого рода сочетанных аллергических реакций могут быть аутоиммунные заболевания, трансплантационный иммунитет, инфекционная аллергия, когда доминирующая роль в механизмах развития патологии отводится реакциям гиперчувствительности замедленного или клеточного типов, а вспомогательная роль – реакциям гуморального типа: цитолитическим или иммунокомплексной патологии.

Ряд аллергических реакций, например феномен Артюса, начинаясь как аллергическая реакция гуморального типа (иммунокомплексная патология), при определенных условиях может трансформироваться в гиперчувствительность клеточного типа, лежащую в основе развития 2-й фазы патологии. При атопической бронхиальной астме и анафилактическом шоке участвуют механизмы I и III типов, при аутоиммунных заболеваниях – реакции II и IV типов и т.д. Для патогенетически обоснованной терапии всегда важно установить ведущий механизм.

Рассмотренная классификация реакций гиперчувствительности, несмотря на то, что была предложена более 30 назад, позволяет составить общее представление о видах иммунологически опосредованных реакций, воздействующих на клетки и ткани. Она позволяет понять принципиальные различия механизмов, лежащих в их основе, а также в основе клинических проявлений и, наконец, позволяет объяснить возможные способы лечебного контроля за течением этих реакций.

Включение того или иного иммунного механизма определяется свойствами антигена и ре-

активностью организма.

Среди свойств антигена наибольшее значение имеют 1) его химическая природа, 2) физиче-

ское состояние и 3) количество.

Антигены, находящиеся в окружающей среде в небольших количествах (пыльца растений, домашняя пыль, перхоть и шерсть животных), чаще дают атопические аллергические реакции. Корпускулярные, нерастворимые антигены (бактерии, споры грибков) обычно приводят к возникновению аллергических реакций замедленного типа. Растворимые аллергены (антитоксические сыворотки, γ-глобулины, продукты лизиса бактерий), особенно в больших количествах, обычно вызывают аллергические реакции третьего (иммунокомплексного) типа. Появление на клетках чужеродных антигенов обусловливает развитие аллергических реакций цитотоксического типа.

Аллерген как причина аллергического заболевания действует на организм в определённых условиях, которые могут либо усугублять его действие, что приводит к развитию заболевания, либо затруднять его, тем самым не допуская возникновения заболевания.

Условия могут быть внешними (количество аллергена, длительность и характер его действия) и внутренними.

188

Внутренние условия представлены в обобщенном виде реактивностью организма. Она зависит от наследственных особенностей строения и функционирования систем организма и тех свойств, которые организм приобретает в процессе своей жизни. Эта совокупность наследственных и приобретенных свойств в значительной степени определяет, быть заболеванию или не быть. Поэтому можно изменять реактивность организма в направлении, затрудняющем реализацию действия потенциальных аллергенов.

Аллергические реакции немедленного типа: основные клинические формы

Бронхиальная астма (БА)

Согласно глобальной стратегии GINA 2006, бронхиальная астма – «хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространённой, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в лёгких, которая часто бывает обратима либо спонтанно, либо под действием лечения».

Это хроническое заболевание легких с нарушением бронхиальной проводимости, проявляющимся приступами экспираторного удушья.

Этиологическая классификация БА:

экзогенная БА,

эндогенная БА,

БА смешанного генеза.

Экзогенная БА – приступы вызываются при воздействии на дыхательные пути аллергена, поступающего из внешней среды (пыльца растений, плесневые грибки, шерсть животных, мельчайшие клещи, находящиеся в домашней пыли).

Особым вариантом является атопическая бронхиальная астма, вызванная наследственнообусловленной предрасположенностью к аллергическим реакциям.

Эндогенная БА – приступы вызываются при воздействии таких факторов, как инфекция, физическая нагрузка, холодный воздух, психоэмоциональные раздражители.

БА смешанного генеза – приступы могут возникать как при воздействии на дыхательные пути аллергена, так и при воздействии перечисленных выше факторов.

В стратификации астмы по степени тяжести имеется понятие ступени, соответствующей определенным градациям признаков симптомокомплекса астмы. Выделяют четыре ступени, если пациент не принимает базисных препаратов, то каждая из этих ступеней соответствует одной из четырёх степеней тяжести:

Ступень 1: Интермиттирующая астма. Ступень 2: Лёгкая персистирующая астма.

Ступень 3: Персистирующая астма средней тяжести. Ступень 4: Тяжёлая персистирующая астма.

Существует несколько обособленных клинико-патогенетических вариантов:

рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма,

аспириновая бронхиальная астма,

бронхиальная астма физического усилия,

профессиональная астма,

ночная астма.

Бронхиальная астма характеризуется сложным патогенезом, включающим иммунологические

инеиммунологические механизмы.

Существенную роль в патогенезе играют иммунологические повреждения (реакции I-IV типов), приводящие к выработке ряда медиаторов, особенно МРС-А (медленно реагирующая

189

субстанция анафилаксии, или лейкотриены С4 и D4) и фактора, активирующего тромбоциты, обусловливающих длительный спазм мускулатуры бронхов и развитие эмфиземы лёгких.

Рис. 6.

Строение альвеол в норме и при эмфиземе.

Патологические изменения, приводящие к обструкции бронхов, затрагивают слизистую оболочку, подслизистый слой и мышечную оболочку бронхиального дерева. Патологический процесс распространяется от трахеи и крупных бронхов к терминальным бронхиолам. К сужению бронхов приводят следующие причины:

Образование слизистых пробок. При астме образуется густая, вязкая слизь, содержащая слущенный эпителий бронхов, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена. Слизь может частично или полностью закупоривать просвет бронхов. С длительностью и тяжестью приступа из-за дегидратации слизь становится более вязкой.

Изменения стенки бронхов. При астме количество клеток уменьшается, а бокаловидные клетки, секретирующие слизь, количественно увеличиваются и подвергаются гиперплазии. Возникают также эозинофильная инфильтрация, отёк и утолщение базальной мембраны, в подслизистом слое наблюдаются инфильтрация эозинофилами, нейтрофилами, лимфоцитами и макрофагами, гипертрофия и отек желёз. Мышечная оболочка бронхов гипертрофируется.

Спазм гладкой мускулатуры бронхов является наиболее вероятной причиной острых кратковременных приступов. Длительность приступов и невосприимчивость к лечению обусловлены закупоркой бронхов слизистыми пробками и отёком слизистой бронхов.

Обструкция усиливается на выдохе, так как в этом случае происходит динамическое сужение дыхательных путей.

Из-за обструкции бронхов часть воздуха задерживается в альвеолах, что приводит к перерастяжению лёгких и удлинению выдоха. Избыточное сопротивление дыхательных путей приводит к увеличению работы дыхания, что ведёт к включению вспомогательных мышц, одышке. В процесс могут быть вовлечены крупные и средние бронхи, однако чаще на первый план выступает обструкция мелких бронхов. Шумное, свистящее дыхание – признак обструкции крупных бронхов, а приступы одышки и кашля чаще возникают при обструкции мелких бронхов.

Обструкция ведёт к увеличению остаточного объёма, уменьшению ЖЕЛ и повышению общей ёмкости лёгких. Вследствие обструкции дыхательных путей снижается их вентиляция. В норме снижается перфузия плохо вентилируемых участков, но при астме это происходит далеко не всегда, равновесие между вентиляцией и перфузией нарушается, что приводит к снижению РaO2.

При лёгких и среднетяжёлых приступах БА возникает гипервентиляция, которая приводит к уменьшению РaCO2 и дыхательному алкалозу. При тяжёлых и длительных приступах развивается гиповентиляция, повышается РaCO2 и возникает дыхательный ацидоз. Перерастяжение лёгких и снижение РaO2 в альвеолах вызывают капилляроспазм альвеол и повышение давления в лёгочной артерии.

Крапивница

Заболевание, проявляющееся характерными кожными элементами в виде единичных или множественных зудящих волдырей и папул розовой, фарфоровой или перламутровой окраски с чёткими границами, выступающих над поверхностью кожи (рис. 7 и 8). В течение жизни возникает у 15-20% людей.

190