3 курс / Патологическая физиология / ОБЩАЯ_НОЗОЛОГИЯ_–_ОБЩЕЕ_УЧЕНИЕ_О_БОЛЕЗНИ,_ЭТИОЛОГИИ_И_ПАТОГЕНЕЗЕ

Детальное описание заболевание геморрагического васкулита представлено в разделе «Геморрагические заболевания».

Эссенциальная смешанная криоглобулинемия

Патологическая анатомия. При биопсии кожи обнаруживают лейкокластический васкулит. Методом иммунофлюоресценции в пораженных участках кожи и почках выявляются отложения иммуноглобулинов и комплемента.

Клиническая картина. Характерны слабость, утомляемость, лихорадка, геморрагическая сыпь, артралгия, поражение ЦНС. По своим проявлениям заболевание часто напоминает геморрагический васкулит и СКВ. У многих больных развивается гломерулонефрит, который может стать причиной ХПН.

Лабораторные исследования

В крови выявляются смешанные криоглобулины, содержащие моноклональные IgM и поликлональные IgG, причём IgM часто представляют собой ревматоидный фактор.

Уровень комплемента в сыворотке может быть снижен.

В составе криопреципитатов иногда обнаруживаются антигены вирусов гепатитов B и C, а

также антигены Coccidioides immitis.

Перечисленные лабораторные признаки, особенно криоглобулинемия, отличают это заболевание от геморрагического васкулита. В отличие от СКВ, при смешанной криоглобулинемии отсутствуют антитела к двухцепочечной ДНК и отложения иммуноглобулинов на границе дермы и эпидермиса.

Уртикарный васкулит

Патологическая анатомия. При биопсии кожи выявляется лейкокластический ва-скулит, при биопсии почек – слабовыраженные признаки гломерулонефрита с отложениями иммуноглобулинов и комплемента в базальной мембране клубочков.

Клиническая картина. Заболевание протекает с периодическими обострениями, для которых характерны крапивница, артрит, боль в животе. Возможно поражение почек, которое, однако, не приводит к ХПН.

Лабораторные исследования. Характерны снижение гемолитической активности комплемента в сыворотке, повышение СОЭ и лейкоцитоз. Антинуклеарные антитела отсутствуют.

Другие аутоиммунные болезни

Периодическая болезнь

Периодическая болезнь – заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Обычно встречается у выходцев из Средиземноморья: турок, армян, арабов, евреев.

Клиническая картина

Заболевание обычно возникает у детей или подростков и характеризуется периодическими приступами длительностью от 4 сут до нескольких месяцев.

Во время приступа наблюдаются лихорадка, сильная боль в животе и груди. Боль в животе может быть очень интенсивной, что требует исключения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Суставной синдром (артралгия и артриты) в отличие от остальных проявлений заболевания нередко сохраняется и в межприступный период.

Лабораторные исследования вне приступа не выявляют отклонений от нормы, во время приступа наблюдается лейкоцитоз, повышение СОЭ и уровня фибриногена.

Острая ревматическая лихорадка

Острая ревматическая лихорадка (устаревшее название ревматизм) развивается после инфекции, вызванной Streptococcus pyogenes, характеризуется поражением разных органов, в первую очередь сердца, суставов, ЦНС, кожи и подкожной клетчатки.

231

Эпидемиология. Ревматизм чаще развивается у детей и подростков. Пик заболева-емости приходится на 8 лет, мальчики и девочки заболевают с одинаковой частотой.

Клиническая картина и диагностика

Клинические проявления ревматизма разнообразны. Ревматической атаке (первой или повторной) всегда предшествует инфекция, вызванная Streptococcus pyogenes (обычно фарингит или ангина).

Самые частые симптомы ревматизма – лихорадка и артрит. Поскольку характерные лабораторные признаки заболевания отсутствуют, диагноз ревматизма ставится на основании критериев Киселя-Джонса-Нестерова, учитывающих данные анамнеза и физикального исследования.

Кбольшим критериям Джонса относятся:

кардит,

полиартрит,

хорея,

подкожные узелки,

кольцевидная эритема

Кмалым критериям относятся:

лихорадка,

артралгия,

повышение СОЭ и уровня C-реактивного белка,

удлинение интервала PQ,

ревматическая атака в анамнезе.

Диагноз ревматизма ставят при наличии двух больших или одного большого и двух малых критериев.

Обязательно проводят посев отделяемого из зева, определяют титр антистрептококковых антител и уточняют, предшествовала ли заболеванию стрептококковая инфекция, напри-мер скарлатина. Это дополнительно подтверждает диагноз, поставленный на основании клинической картины.

Лаймская болезнь

Возбудитель лаймской болезни – Borrelia burgdorferi, переносчиками которого служат клещи. Треть больных – дети и подростки. Среди них лаймская болезнь встречается вдвое чаще, чем ювенильный ревматоидный артрит.

Клиническая картина. Через 1-8 нед после укуса клеща появляется хроническая мигрирующая эритема. Подтвердить факт укуса клеща или выявить хроническую мигрирующую эритему удается лишь у 20-30% больных.

Могут наблюдаться общие симптомы – недомогание, лихорадка, увеличение лимфоузлов, миалгия и артралгия.

Острый артрит возникает у 50%, хронический – у 11%, эрозии суставных поверхностей – у 2% больных. Поражаются преимущественно крупные суставы.

У некоторых больных развиваются поздние осложнения – миокардит (у 8%), менингизм и поражение черепных нервов (у 7%). Недомогание и когнитивные нарушения могут сохраняться длительно.

Лабораторные исследования

Характерно повышение СОЭ

При исследовании синовиальной жидкости выявляется большое количество лейкоцитов.

В посевах крови возбудитель выявляется редко.

Экспресс-диагностика основана на определении титра антител к Borrelia burgdorferi с помощью твердофазного ИФА (на ранних стадиях определяют IgM, на поздних – IgG). Однако прогностическая ценность метода низка. Для диагностики поражения ЦНС определяют титр антител в СМЖ.

232

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ВНЕАУДИТОРНОЙ РАБОТЫ

ПО ПАТОФИЗИОЛОГИИ

МОДУЛЬ 1

СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 1

«ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ – ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ О БОЛЕЗНИ, ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ.

ПАТОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ ФАКТОРОВ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ. РОЛЬ ВНУТРЕННИХ ФАКТОРОВ В ПАТОЛОГИИ»

233

Тема: ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ О БОЛЕЗНИ, ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ

Актуальность темы. Учение о болезни, или общая нозология, принадлежит к древнейшим проблемам медицины. Состояния здоровья и болезни, как правило, чередуются и переходят один в другой часто без видимых границ. Для врача важно иметь общие критерии, которые бы давали ему возможность безошибочно отличать здоровье от болезни.

Учение об этиологии, или причине и условиях возникновения заболеваний, принадлежит к древнейшим проблемам медицины, поскольку первый вопрос, с которым сталкивается врач при обследовании больного, касается ее причины. Поэтому найти причину болезни означает найти путь к ее лечению и профилактике. Таким образом, учение об этиологии является основой одного из важнейших принципов медицины – ее профилактической направленности.

Учение о патогенезе принадлежит к наиболее актуальным проблемам современной медицины, ведь лишь поняв общие закономерности возникновения, развития, течения и исхода заболеваний, можно считать себя «думающим» врачом. Понимание причинно-следственных связей и умение увидеть и выделить «главное звено» патогенеза позволит врачу любой специальности ликвидировать патологический процесс и ускорить наступление благоприятных следствий болезни.

Общая цель – уметь определить биологическую и социальную сущность болезни, общие закономерности динамики ее развития, выучить роль причин и условий в развитии болезни, усвоить основные положения патогенеза, правильно интерпретировать механизмы развития патологических процессов.

Для этого необходимо уметь (конкретные цели):

1.Объяснять основные понятия общей нозологии: здоровье, болезнь, патологический процесс, патологическое состояние, патологическая реакция, ремиссия, рецидив, осложнение.

2.Объяснять роль причин и условий в возникновении болезней.

3.Усвоить принципы классификации болезней.

4.Анализировать основные положения патогенеза: причинно-следственная связь, взаимосвязь между местными и общими, специфическими неспецифическими явлениями, структурными и функциональными изменениями в течении болезни.

Необходимые для реализации целей обучения базисные знания-навыки.

1.Иметь понятия о взаимосвязи мировоззрения и философии (каф. философии).

2.Знать философию стран Древнего Востока, Китая, Греции, Рима, Средних веков и Возрождения (каф. философии).

3.Знать учение о диалектическом материализме. (каф. философии).

4.Знать философские категории: причина и следствие, местное и общее, содержание и форма, сущность и явление, структура и функция (каф. философии).

5.Знать методы эмпирического познания: научное наблюдение, научный эксперимент, эмпирическое моделирование (каф. философии).

6.Иметь понятия о связи философии и медицины (каф. философии).

7.Иметь понятия об основных правилах биоэтики (кафедра социальных наук - дисциплина - философия).

ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ

1.Понятие «здоровье», «норма», «болезнь», «патологический процесс», «патологическое состояние», «патологическая реакция». Единство повреждающего и защитного в болезни.

2.Принципы классификации болезней.

3.Периоды болезни, их характеристика.

4.Ремиссия, рецидив, осложнение.

5.Понятие о терминальных состояниях.

6.Смерть клиническая и биологическая, определение, признаки.

7.Патофизиологические основы реанимации.

8.Общая этиология, определение.

234

9.Этапы формирования этиологии в разные исторические периоды.

10.Роль причин и условий в возникновении болезни. Понятие о «факторах риска».

11.Классификация этиологических факторов. «Болезни цивилизации». «Ятрогенные болезни».

12.Этиотропный принцип профилактики и лечения.

13.Общий патогенез, определение.

14.Повреждающие и приспособительные явления в патогенезе

15.Основные положения патогенеза.

16.Адаптация, компенсация.

17.Причинно-следственные связи в патогенезе. Главное звено патогенеза. Единство функциональных и структурных, специфических и неспецифических, местных и общих нарушений в развитии болезни.

18.Локализация и генерализация повреждения. Пути генерализации (распространения) патологического процесса: гуморальный, тканевой, нейрогенный.

19.Патогенетический принцип лечения болезней.

Список учебно-методической литературы

ОСНОВНАЯ

1.Патофізіологія: Підручник / Ю.В. Биць, Г.М. Бутенко, А.І. Гоженко та ін.; за ред. М.Н. Зайка, Ю.В. Биця, М.В. Кришталя. – 4-е вид., перероб. і допов. – К.: ВСВ «Медицина», 2014. – 752 с. + 4 с. кольор. вкл.

2.О.В. Атаман. Патологічна фізіологія в запитаннях і відповідях. Вінниця: Нова книга, 2007. – 512 с.

3.Н.А. Клименко, А.Н. Шевченко Патологическая физиология. Часть 1. Общая патология. Учебное пособие. Харьков: 2010. - 484 стр.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

1.Філософія: Навч. посібник / Л.В. Губернський, І.Ф. Надольний, В.П. Андрущенко та ін. –

К.:Вікар, 2004. – 457с.

2.А.Г. Спиркин. Философия. – М.: Гардарики, 2000. – 816с.

3.Петренко В.В., Струков А.С., Хмельницький О.К. Детерминизм и теория причинности в патоло-

гии, М., 1978.

4.Хорст А. Молекулярные основы патогенеза болезней. Пер. с англ., М., «Медицина», 1982.

5.Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патологии. Ч. 1. Основы общей патофизиологии.- СПб: ЭЛБИ, 1999.

6.Патологическая физиология: Учебник / Под ред. А.Д. Адо и др.- М.: Триада-Х, 2000.

7.Патофизиология в рисунках, таблицах и схемах / Под ред. В.А. Фролова и др. – М: Медицинское информационное агентство, 2003. – 392 с.

235

ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

Предметом исследования патофизиологии является болезнь, поэтому история патофизиологии по длительности соответствует истории медицины и её развитие непосредственно связано с формированием представлений о сущности болезни.

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И КАТЕГОРИИ НОЗОЛОГИИ (здоровье, норма, предболезнь, болезнь)

Учение о болезни или общая нозология (от греч. nosos – болезнь), относится к древ-

нейшим проблемам медицины. Состояния здоровья и болезни, как правило, чередуются и переходят одно в другое часто без заметных границ. Для врача важно знать общие критерии, которые давали бы ему возможность безошибочно отличать здоровье от болезни.

Болезнь – весьма сложный процесс и дать ей определение чрезвычайно трудно. Она тесно связана с такими состояниями организма как здоровье, норма.

«Здоровье» и «болезнь» – это наиболее общие категории медицины, её центральные понятия, качественно различные, особые формы взаимодействия организма и внешней среды. Когда пытаются охарактеризовать болезнь, как определенное биологическое явление, то нередко её противопоставляют «здоровью» и «норме». Простое определение их друг через друга, как противоположностей, не совсем удачный приём. Но все же «…болезнь не отделима от здоровья, поэтому правильное понимание может быть основано только на правильном понимании здоровья» (Глозман О.С., 1936). Поэто-

му, для лучшего понимания сущности болезни, необходимо, прежде всего, охарактеризовать «здоровье» и «норму» как общемедицинские категории.

Здоровье. Норма

Существует значительное количество определений понятий «здоровье»:

Н.Н.Зайко – «Здоровье – это, прежде всего состояние организма, в котором отмечается соответствие структуры и функции, а также способность регуляторных систем поддержи-вать постоянство внутренней среды (гомеостаз)».

Н.И.Лосев – «Здоровье – это нормальное состояние организма».

А.Д.Адо – «Здоровье или норма – это, существование допускающее наиболее полное участие в различных видах общественной и трудовой деятельности».

Обилие определений здоровья свидетельствует о том, что до сих пор ни в медицине, ни в философии нет единого мнения по этому вопросу. Анализ различных понятий позволяет выделить ос-

новные критерии здоровья:

уравновешенность организма и внешней среды;

соответствие структуры и функции;

способность организма поддерживать гомеостаз;

полноценное участие в трудовой деятельности.

Для постановки диагноза «здоровья», как в прочем и для выявления болезни, врач проводит исследование пациента и сопоставляет полученные данные с нормой. На основании сравнения и делается заключение о состоянии здоровья человека.

Что же такое «норма», как нужно понимать это состояние организма? В статистическом смысле понимания нормального как среднего, норма – есть присущее большинству популяции,

наиболее типичное значение того или иного параметра. В центре нормального диапазона параметра лежит среднеарифметическое значение варьирующей величины. В качестве нормальных пределов вариации по большинству широко варьирующих показателей, принимаются такие линии отсечки, которые оставляют внутри нормального коридора 95% популяции, т.е. 5% популяции не нормальны, больны?! Это только по одному показателю, а человеческому организму свойственно значительное количество констант гомеостаза. Допустим, имеется всего 200 количественных признаков организма. Далее предположим, основываясь на статистическом подходе к норме, что по каждому из них за пределами нормы находится всего 0,5% популяции. Тогда ни один из обследованных не уложится во все

236

200 норм! Это демонстрирует абсурдность среднестатистического понятия нормы как критерия здо-

ровья. «Нормальный во всех отношениях индивид представляет явление, наиболее необычное из всех существующих» (Уильямс Р., 1960). Он отмечает вариации отдельных показателей от индивида к ин-

дивиду до 800% и более. Среднестатистическая норма может использоваться практическими вра-

чами для определения диапазонов колебаний различных показателей организма при первичной диагностике болезней. Она – лишь одна из самых низших ступеней познания.

Клиническая медицина, патофизиология трактуют норму как относительную категорию. Нормально не то, что укладывается в среднестатистические параметры (стандарты), а то, что оптимально для человека в каждой конкретной ситуации. «Здоров не тот, у кого все константы постоянны, а тот, кто способен в случае ситуационной необходимости выводить константы за рамки коридора и своевременно возвращать их к прежнему диапазону». (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 1999).

Патофизиологи рассматривают относительность нормы в трех аспектах:

1.Историческая относительность нормы и некоторых конкретных нормативов. Разным поколе-

ниям присущи свои параметры функционирования, т.е. константы, характерные большинству людей могут быть неодинаковы в процессе эволюционного развития. Классический пример – акселерация параметров физического развития детей в 60-80 годы XX века.

2.Географическая относительность нормы. Внешние условия в разных регионах нашей планеты неодинаковы, что предполагает и разные параметры функционирования организма. Например, общее содержание гемоглобина в крови у горцев выше, чем у жителей равнины. Как вариант географической нормы можно рассматривать расовую норму – среднее содержание ретикулоцитов у афроамериканцев выше, чем у белых людей.

3.Ситуативная относительность нормы. Это наиболее важный тип нормы с точки зрения патофизиологии и клинической медицины. Представим себе такую ситуацию – здоровому человеку, с нормальными функциональными показателями, предстоит совершить большой объём физической работы. Во время её выполнения повышается температура тела, возникает лейкоцитоз, увеличивается, а затем снижается уровень глюкозы в крови, возрастает ударный и минутный объём сердца, изменяются показатели АД, отмечается одышка и т.д. Как правило, данные показатели жизнедеятельности организма выходят за границы статистической нормы. Однако мы же не говорим, что этот человек болен. Более того, если бы они не изменялись, или не возвращались к исходному уровню после физической нагрузки, надо было бы считать, что у данного индивида не всё благополучно со здоровьем. Подобное наблюдается при беременности, стрессе, утомлении и др.

Всё это подчеркивает, что медицинская норма не типовой, статический стандарт, а конкретный переменчивый оптимум. Понятие нормы включает в себя способность организма приспосабливаться к определённым воздействиям внешней среды и активно изменять её в своих целях. Это возможно потому, что он обладает различными приспособительными (адаптационными) механизмами.

Следовательно, организм необходимо рассматривать как динамическую систему, непрерывно приспосабливающуюся к условиям окружающей среды путём изменения уровня функционирования отдельных его систем и напряжения регуляторных механизмов. При этом параметры данных систем колеблются вокруг некого функционального оптимума, в наиболее экономичном режиме (имеется в виду затраты энергии). Адаптация достигается ценой затраты функциональных резервов, за счёт определенной «биосоциальной платы» (Баевский Р.М, 2000). В нормальном организме «биосоциальная плата» минимальна. Она позволяет обеспечивать адекватное приспособление отдельных его систем к различным факторам без нарушения гомеостаза (т.е. не ограничивая характеристики других систем), без перенапряжения регуляторных механизмов. Образно говоря, механизмы адаптации находятся в пределах нормы до тех пор, пока они никого в организме не обкрадывают и не ограничивают.

Таким образом, здоровье обеспечивает полноценную жизнь человека, что нашло наиболее полное отражение в формулировки здоровья ВОЗ (1946): «Здоровье – состояние полного физиче-

ского, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов»

К сожалению, в современной медицине нет ещё системы объективной оценки, степени адекватности критериев нормы для каждого индивида. Отсюда и скептицизм в практической деятельно-

237

сти врача по поводу диагностики здоровья. Клиницисты наиболее часто говорят, отмечают в истории болезни – пациент «практически здоров», «клинически здоров», что не вполне определённо.

Предболезнь. Болезнь

Организм остается здоровым, если имеет возможность использовать вовремя и по полной программе имеющиеся механизмы адаптации при действии неблагоприятных факторов. По ряду причин (чрезмерно агрессивный патогенный агент, длительное его действие и др.) отмечается недостаточность приспособительных реакций и может возникнуть болезнь. В большинстве наблюдений заболевание возникает не сразу, а развивается через стадию предболезни (преморбидная стадия).

Предболезнь – это снижение функциональной активности некоторых приспособительных механизмов организма, ведущее к уменьшению его адаптационных возможностей. Она формируется под действием различных причинных факторов внешней и внутренней среды. Различают несколько общих патогенетических вариантов в её развитии:

наследственное (врожденное) состояние предболезни (диатезы, наследственные энзимопатии);

при действии на организм малопатогенного фактора и/или достаточности его адаптационных механизмов заболевание может не возникнуть. Длительное же его действие, например – электромагнитного излучения, приводит к напряжению и истощению приспособительных реакций;

состояние предболезни обусловлено одним патогенным агентом – на этом фоне влияние другого вредного фактора может способствовать возникновению патологии. Например, несоблюдение режима питания вызывает ослабление (истощение) защитных механизмов, отвечающих за целостность слизистой оболочки желудка. Присоединение в это время инфекции (Helicobacter pylori) способствует развитию язвенной болезни желудка.

Выделяют два вида состояний (два класса) предболезни (Баевский Р.М., 2000):

Первое состояние характеризуется отсутствием специфических компонентов болезни (по крайней мере, они еще не играют решающей роли). Преобладают неспецифические жалобы – снижается аппетит, несколько быстрее, чем раньше, возникает усталость, изменяется чувствительность к метеофакторам и т.п. Работоспособность практически сохранена. В основе данного состояния лежит резко выраженное перенапряжение приспособительных механизмов, что снижает адаптационные возможности организма.

Второе состояние. Здесь уже чётко проявляются специфические клинические симптомы конкретного заболевания, причинами которых служат структурно-функциональные изменения в органах и тканях. Для этого состояния характерно уже не перенапряжение, а истощение приспособительных механизмов, резервные возможности их исчерпаны и, они уже не могут поддерживать гомеостаз организма в оптимальном режиме.

Предболезнь нужно рассматривать, как возможность организма заболеть в результате недостаточности механизмов адаптации при действии неблагоприятных факторов. В ряде моментов предболезнь не переходит в болезнь (это в основном касается её первого периода). По тем или иным причинам (снижение интенсивности или полное прекращение действия патогенного агента, мобилизация дополнительных механизмов адаптации и др.) данное состояние организма может вновь перейти в категорию «здоровья». Даже такие, казалось бы, простые мероприятия, как снижение функциональной нагрузки, увеличение продолжительности сна, приём адаптогенных средств этому может способствовать. В противном случае за предболезнью следует болезнь, которая является главной, ключевой категорией нозологии.

Определений понятия «болезнь», так же как и понятий «здоровья» имеется много:

Р.Вирхов: «Болезнь – это жизнь при ненормальных условиях».

К.Маркс: «Болезнь – это жизнь, стесненная в своей свободе».

Н.Н. Зайко: «Болезнь – это нарушение нормальной жизнедеятельности организма при воздействии на него повреждающих агентов, в результате чего понижаются его приспособительные возможности».

И.В. Давыдовский: «Болезнь – это приспособление организма, характеризующееся специфическими формами и уровнями приспособительной активности».

238

Д.Е. Альперн: «Болезнь – это сложная реакция организма на действие болезнетворного агента, качественно новый процесс, развивающийся в результате расстройства взаимоотношения организма с окружающей средой и характеризующийся нарушением его функций и приспособляемости, ограничением работоспособности и социально полезной деятельности».

А.Д. Адо: «Болезнь – это жизнь поврежденного организма при участии процессов компенсации нарушенных функций. Болезнь снижает трудоспособность человека и является качественно новым процессом».

Из перечисленных определений «болезни» можно выделить несколько её основных критериев:

возникновение болезни происходит под влиянием патогенных агентов (внешней и внутренней среды);

недостаточная приспособляемость больного организма к внешней среде;

нарушение жизнедеятельности и снижение трудоспособности.

Как нужно понимать термин «трудоспособность»?

Любая деятельность человека, будь то труд во благо общества, езда ребенка на велосипеде, сексуальная активность, ежедневные пешие прогулки пожилых людей и т.п. характеризуется затратой энергии для совершения этих действий. Энергия как раз и нужна для оптимальной адаптации человека к меняющимся условиям внешней среды и активного воздействия на неё. Отсюда, имеет ли принципиальное значение, на что была затрачена энергия, на общественно полезный труд или на разбор очень загадочной игрушки ребенком? Думается, что нет, вся эта деятельность требует здоровья.

Наиболее полно соответствует критериям болезни определение, предложенное ВОЗ: «Бо-

лезнь – это особый вид страдания, вызванный поражением организма, отдельных его систем различными повреждающими факторами, характеризующийся нарушением системы регуляции и адаптации и снижением трудоспособности».

В болезни всегда существуют два противоположных процесса, два начала. И.П. Пав-лов одно из них назвал «физиологической мерой против болезни», а другое – «собственно патологическим или поломом». Два начала болезни не существуют порознь, они мыслимы только в диалектическом единстве и борьбе. Например, при воспалении врач видит признаки «полома» – гибель ограниченного участка тканей, боль, снижение функции ткани, но здесь же отмечает и «физиологические меры против болезни» - эмиграция лейкоцитов в очаг повреждения, фагоцитоз, ограничение оттока крови от очага повреждения и т.д.

Любое нарушение, вызванное действием патогенного агента, незамедлительно активирует защитно-приспособительные механизмы. Они присутствуют неразрывно, и нет болезни, если нет данного единства. Полное отсутствие «физиологической меры против болезни» означает смерть. Полное отсутствие «полома» означает здоровье. Следовательно, болезнь есть единство двух проти-

воположных тенденций – разрушительной и защитной, пребывающих в постоянной борьбе. Это борьба есть главное, что «создает» болезнь, придает ей определенную направленность возникновения, развития и исхода.

Не всегда можно легко отличить, что в болезни есть собственно «полом» и что есть «защита». Например, перед врачом нередко стоят довольно сложные вопросы – снижать ли, повышенную температуру тела при воспалительном процессе? Если да, то, на каком этапе его развития? Ведь известно, что повышение температуры, помимо негативного эффекта (головная боль, заторможенность, нарушение сна), активирует выработку эндогенного интерферона (38,3 °С), активирует фагоцитоз, повышает бактерицидность крови, активирует выработку антител и т. д., а это уже «меры против болезни.

В патофизиологии принято рассматривать болезнь на четырех уровнях абстракции (рис. 1).

На самом высоком – четвертом уровне – болезнь представляется как абстракция, философское обобщение: «Болезнь – это жизнь, стесненная в своей свободе» (К. Маркс).

Третьим, более низким уровнем обобщения, является распространенное в патологии понятие о типических патологических процессах (воспаление, лихорадка и др.). Они входят в различных соотношениях в ту или иную болезнь и являются её основой. Основные механизмы их развития не связанны ни с конкретным причинным фактором, ни с конкретным местом развития в организме.

239

Рис. 1. Уровни абстракции болезни (по Зайко Н. Н., 1996).

Конкретизация происходит в ходе дедуктивного мышления – частные положения выводятся из общих суждений. Например, когда врач по всем признакам (симптомам) определит, что у больного типический патологический процесс – воспаление, дальнейшие его действия направлены на выявление истинной причины болезни (например – микобактерия туберкулеза) и уточнения места локализации повреждения (например – лёгкое). Это уже второй уровень абстракции по степени обобщения, на данном этапе анализа создается представление о нозологической форме болезни (в нашем примере

– туберкулёз лёгких).

Максимальная конкретизация достигается на первом уровне абстракции. Уточняется не только причина заболевания, её локализация, но и особенности её развития у отдельного пациента. То есть формируется диагноз болезни у конкретного человека. Согласно нашему примеру получается следующее: воспаление – туберкулёзное – лёгких – у больного К. (пол, возраст, профессия и т.д.).

Другие понятия нозологии (патологический процесс, типовой патологический процесс, патологическое состояние и др.)

Несмотря на разнообразие болезней, при них обнаруживаются некоторые общие патологические изменения, а именно: нарушения общего и регионарного кровообращения, воспаление, лихорадка, гипоксия, некроз, дистрофия и др. В зависимости от их свойств и особенностей различают:

o патологический процесс, o патологическое состояние, o патологическая реакция.

Патологический процесс

Патологический процесс – это динамическое состояние патологических и защитно-приспо- собительных реакций, возникающих в организме при воздействии патогенного фактора на различные уровни его организации (от субмолекулярного до организменного), проявляющееся морфологическими, метаболическими и функциональными нарушениями.

Вих число входят:

нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции,

воспаление,

гипоксия,

некроз,

голодание,

раневой и инфекционный процесс,

опухоли и др.

240