3 курс / Патологическая физиология / Баранов_А_А_,_Намазова_Баранова_Л_С_ред_Атлас_редких_болезней_2016

ДИФФУЗНАЯ ЛАДОННО-ПОДОШВЕННАЯ КЕРАТОДЕРМИЯ УННЫ–ТОСТА

(DIFFUSE PALMAR-PLANTAR KERATODERMIA UNNA–TOAST)

МКБ-10: Q82.8 ОМIМ

Определение. Диффузная ладонно-подошвенная кератодермия Унны–Тоста– заболевание, появляющееся с рождения или развивающееся в период новорожденности с характерным сплошным кератотическим поражением ладоней и подошв. Впервые описаны A. Thost в 1880 г. и P.G. Unna в 1883 г.

Синонимы: кератодермия Унны–Тоста.

Эпидемиология. Частота встречаемости этого заболевания составляет 1 на 100000 новорожденных.

Тип наследования: аутосомно-доминантный.

Этиология, патогенез. Заболевание обусловлено мутациями гена KRT1, кодирующего синтез кератина 1, проявляющееся нарушением сборки промежуточных филаментов из кератиновых белков в клетках эпидермиса. Ген картирован на хромосоме 12 (локус 12q13).

Клинические проявления

Болезнь проявляется с рождения, но чаще всего классические клинические признаки наблюдаются в первые годы жизни. Характеризуется диффузным гиперкератозом ладоней и подошв с четкими границами и полоской эритемы синюшного-сиреневатого цвета на границе со здоровой кожей. Высыпания не распространяются на боковые и тыльные поверхности стоп и кистей. Часто — наличие трещин и гипергидроза. Реже отмечаются гиперкератотические очаги вне кожи ладоней и подошв, утолщение ногтевых пластинок, мутилирующие узловатые перетяжки (айнгумодобные) суставов пальцев, клинодактилия.

Диагностика

Основана на клинических проявлениях диффузного кератоза на ладонях и подошвах.

Диагноз подтверждается гистологически. Характерными признаками являются массивный гиперкератоз с участками паракератоза, акантоза.

Дифференциальный диагноз проводится со всеми ладонно-подошвен- ными кератодермиями. Особенно трудно дифференцировать кератодермию Унна–Тоста с кератодермией Уорнера (Vorner). Заболевание клинически не отличается от кератодермии Унны–Тоста, его единственный достоверный признак — наличие множественных очагов эпидермолиза (пузырей), выявле-

130

Диффузная ладонно-подошвенная кератодермия Унны–Тоста

мых гистологическим методом. Однако, многие авторы объединяют эти два заболевания.

Лечение зависит от клинических проявлений и возраста пациента. Выделяют местную и системную терапию заболевания.

Местная терапия. Используют кератолитические средства на основе салициловой, молочной кислот и мочевины. Большое внимание уделяют применению эмолентов; возможно их сочетание с кератолитиками. Для заживления трещин используют анилиновые красители, возможно применение низкоинтенсивной лазерной терапии. При присоединении вторичной инфекции применяют местные антибактериальные средства: для терапии грибковой инфекции могут потребоваться местные и системные противогрибковые препараты.

Системная терапия. При тяжелых клинических проявлениях применяют ретиноиды, такие как ацитретин в дозе 0,1–0,5 мг/кг в день и изотретиноин в дозе 0,5–1 мг/кг в день. Учитывая выраженные побочные эффекты ретиноидов (сухость кожи, миопатию), особенно при длительном использовании, может быть рекомендована интермиттирующая схема лечения: 4 мес лечения — 2 мес отдыха.

Прогноз при своевременном и адекватном лечении благоприятный. Возможно ограничение трудоспособности.

Клинический пример 1

Ребенок, возраст 10 лет. Высыпания появились с рождения. Отмечается сплошной гиперкератоз подошв с полоской ливидного цвета на границе со здоровой кожей. На ладонях — высыпания в виде диффузного гиперкератоза, не распространяющиеся на боковые и тыльные поверхности кистей. На границе со здоровой кожей — полоска эритемы синюшно-сиреневатого цвета, наличие трещин и гипергидроза. Отмечается также повышенная потливость стоп (см. рис.).

131

Атлас редких болезней

Клинический пример 2

Мальчик, возраст 15 лет. Отмечается гиперкератозладоней в виде симметричного поражения, не выходящее на тыльную поверхность, отграниченное от здоровой кожи эритематозной полоской. Наблюдаются трещины и шелушение (см. рис.).

Гиперкератоз ладоней: симметричное поражение

Список рекомендованной литературы

1.Thost A. Uber erbliche Ichtyosis Palmaris et plantaris cornea. Dissertation.

Heidelberg. 1880.

2.Unna P.G. Uber das Keratoma palmare et plantare hereditarium. Viertel-jahrsschrift fur Dermatologie und Syphilis. Wien. 1883; 15: 231.

3.Hinterberger L.I., Pfohler C., Vogt T., Muller C.S. Diffuse epidermolytic palmoplantar keratoderma (Unna–Thost). BMJ Case Rep. 2012.

4. Kuster W. I., Becker A. Indication for the identity of palmoplanta rkeratoderma type Unna–Thost with type Vorner. Thost’s family revisited 110 years later. Acta Derm Venereol. 1992; 72 (2): 120–122.

5.Pediatric Dermatology, 4th ed. L.A. Schachner, R.C. Hansen, eds. Vol. I. Philadelphia: Elsevier. 2011.

132

КРИОПИРИН-АССОЦИИРОВАННЫЕ ПЕРИОДИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

(CRYOPYRIN ASSOTIATED PERIODIC SYNDROMES)

Определение. Криопирин-ассоциированные периодические синдромы (CAPS) — группа редких генетически детерминированных аутовоспалительных заболеваний, характеризующихся провоцируемыми воздействием холода эпизодами лихорадки, уртикарной сыпи и артралгиями.

Синонимы: отсутствуют.

Эпидемиология. Распространенность — менее 1:1000000 населения.

Этиология, патогенез. Заболевание обусловлено мутациями в гене NLRP3 (CIAS1), расположенном на длинном плече 1-й пары хромосом и кодирующем белок криопирин.

Криопирин после активации, взаимодействуя с другими молекулами, образует

вклетке супрамолекулярный комплекс, называемый инфламмасомой. Результатом этих взаимодействий является превращение неактивной формы фермента прокаспазы 1 в его активную форму — каспазу 1, которая в свою очередь обеспечивает процессинг (превращение) неактивной формы про-интерлейкина-1

вактивную форму — интерлейкин-1 . Кроме того, взаимодействие криопирина с апоптоз-ассоциированным крапчатоподобным белком, содержащим CARD (ASC), опосредует активацию NF-kВ. Все это обусловливает развитие цитокининдуцированного воспаления.

Клинические проявления

•Семейный холодовый аутовоспалительный синдром/семейная холодовая крапивница (Familial Cold

Autoinflammatory Syndrome/Familial Cold Urticaria, FCAS/FCU) — самая легкая форма;

•синдром Макла–Уэлса (Muckle–Wells Syndrome, MWS) — промежуточное положение по степени тяжести;

•хронический младенческий нерв- но-кожно-артикулярный синдром/младенческое мультисистемное воспалительное заболевание (Chronic Infantile Onset Neurologic Cutaneous Articular/Neonatal Onset Multisystem Inflammatory Disease,

133

Атлас редких болезней

Семейный холодовой аутовоспалительный синдром (Familial Cold Autoinflammatory Syndrome)

МКБ-10: L50.2; OMIM 120100

Синонимы: семейная холодовая крапивница (Familial Cold Autoinflammatory Syndrome/Familial Cold Urticaria, FCAS/FCU)

Тип наследования: аутосомно-доминантный.

Этиология. Заболевание обусловлено мутациями в гене NLRP3.

Клинические проявления

•Конъюнктивиты;

•рецидивирующая лихорадка с выраженными ознобами;

•миалгии;

•артралгии;

Симметричный неэрозивный артрит, деформация суставов

134

Криопирин-ассоциированные периодические синдромы

•уртикарная сыпь;

•амилоидоз почек (редко);

•головная боль;

•тошнота;

•мучительная жажда.

Криз провоцируется холодом, резкой сменой температуры. Ознобы длятся

от 30 мин до 3 ч, периодически возникают в течение 24–48 ч. Дебют заболевания в 95% случаев приходится на первые 6 мес жизни, часто с рождения.

Синдром Макла–Уэлса (Muckle–Wells syndrome)

МКБ-10: E85.0; ОМIМ 191900

Определение. Синдром Макла–Уэлса — редкое аутовоспалительное заболевание, характеризующееся чувствительностью к холоду и полиартралгиями; манифестирует в детстве. В дальнейшем возможно развитие глухоты и амилоидоза почек.

Впервые болезнь была описана в 1962 г. британскими исследователями Томасом Джеймсом Маклом (Thomas James Muckle) и Майклом Верноном Уэлсом (Michael Vernon Wells).

Синонимы: холодовой аутовоспалительный синдром.

135

Атлас редких болезней

•Неврологические нарушения: глухота вследствие атрофии слухового нерва.

•Симптомы прогрессирующего мультиорганного амилоидоза (25%). Возможна провокация развития симптомов холодом.

Диагностика

При лабораторном обследовании во время приступа выявляют повышение уровня С-реактивного протеина, лейкоцитоз.

Вне приступа все лабораторные показатели могут быть в норме.

Подтверждение диагноза

Холодовой аутовоспалительный синдром тесно связан с двумя другими синдромами, относящимися к криопиринопатиям: семейной холодовой крапивницы и мультисистемным воспалительным заболеванием неонатального возраста. Эти 3 синдрома относятся к NLRP3-ассоциированным аутовоспалительным синдромам.

Дифференциальный диагноз:

•хроническая крапивница;

•артриты;

•кожные васкулиты.

Лечение. На современном этапе в лечении используется препарат канакинумаб, представляющий собой полностью человеческие моноклональные антитела, направленные против интерлейкина 1 . Препарат вводится каждые 8 недель в виде однократной подкожной инъекции в дозе 150 мг для пациентов с массой тела более 40 кг и 2 мг/кг для пациентов с массой тела от 15 кг до 40 кг.

Прогноз определяется глухотой, развивающейся вследствие атрофии слухового нерва, симптомами прогрессирующего мультиорганного амилоидоза.

Синдром CINCA

(Syndrome CINCA)

МКБ-10: G03.1; G44.8; L50.8; M08.9; OMIM 607115

Синонимы: хронический младенческий нервно-кожно-артикулярный синдром, младенческое мультисистемное воспалительное заболевание.

Тип наследования: не уточнен, предположительно аутосомно-доминантный.

Клинические проявления:

•прогрессирующая неврологическая симптоматика (хронические менингиты, спастическая диплегия, эпилептиформный синдром, нарушение психического развития);

•длительные эпизоды лихорадки;

136

Криопирин-ассоциированные периодические синдромы

•уртикарная сыпь;

•увеит, прогрессирующая потеря зрения;

•симметричные неэрозивные артриты, деформация суставов, разрастание эпифизов;

•нейросенсорная тугоухость, отиты;

•перикардиты;

•головная боль;

•амилоидоз;

•менингиты;

•гипотрофия.

Синдром CINCA является наиболее тяжелой формой CAPS-синдромов.

Дебютирует на 1-м году жизни, во многих случаях — с рождения. Заболевание имеет прогрессирующий характер и приводит к инвалидизации.

Диагностика криопирин-ассоциированных периодических синдромов

Клиническая симптоматика: характерная для каждой формы симптоматика. Лабораторная диагностика: повышение значений острофазовых показателей (скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок и др.), лейкоцитоз;

увеличение концентрации интерлейкина 6.

Исследование спинномозговой жидкости: плеоцитоз и повышение концентрации белка при синдроме CINCA.

Для подтверждения диагноза — выявление мутаций в гене NLRP3 (CIAS1).

Дифференциальный диагноз:

•холодовая форма идиопатической крапивницы;

•сепсис;

•системная форма ювенильного артрита.

Лечение:

•предупреждение воздействия холода и резкой смены температуры;

•нестероидные противовоспалительные препараты во время приступов;

•высокие дозы глюкокортикостероидов;

•антицитокиновая терапия препаратом полностью человеческих моноклональных антител к интерлейкину-1 бета — канакинумабом. Препарат вводится каждые 8 недель в виде однократной подкожной инъекции в дозе 150 мг для пациентов с массой тела более 40 кг и 2 мг/кг для пациентов с массой тела от 15 кг до 40 кг.

Прогноз. Определяется степенью выраженности хронического менингита и поражения почек. Функциональный прогноз зависит от тяжести поражения суставов. Редкие случаи смерти связаны с поражением мозга при синдроме CINCA.

137

Атлас редких болезней

Список рекомендованной литературы

1.Aksentijevich I., Putnam C.D., Remmers E.F., Mueller J.L., Le J., Kolodner R.D., Moak Z., Chuang M., Austin F., Goldbach-Mansky R., Hoffman H.M., Kastner D.L. The clinical continuum of cryopyrinopathies: novel CIAS1 mutations in North American patients and a new cryopyrin model. Arthritis Rheum. 2007; 56 (4): 1273–1285.

2.Hoffman H.M. Hereditary immunologic disorders caused by pyrin and cryopyrin.

Curr Allergy Asthma Rep. 2007; 7 (5): 323–330.

3.Autoimmune disorders. MedlinePlusWeb site. URL: http://www.nlm.nih.gov/ medlineplus/ency/article/000816.htm. Updated May 29, 2011. Accessed February 1, 2012.

4.Hoffman H.M., Patel D.D. Genomic-based therapy: targeting interleukin-1 for autoinflammatory diseases. Arthritis Rheum. 2004; 50 (2): 345–349.

5.Hoffman H.M., Brydges S.D. Genetic and molecular basis of inflammasome-mediated disease. J Biol Chem. 2011; 286 (13): 10889–10896.

6.Martinon F., Burns K., Tschopp J. The inflammasome: a molecular platform triggering activation of inflammatory caspases and processing of proIL- . Mol Cell. 2002; 10 (2): 417–426.

7.Hoffman H.M., Wanderer A.A. Inflammasome and IL-1 -mediated disorders. Curr Allergy Asthma Rep. 2010; 10 (4): 229–235.

8.Hoffman H.M., Wanderer A.A., Broide D.H. Familial cold autoinflammatory syndrome: phenotype and genotype of an autosomal dominant periodic fever. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108 (4): 615–620.

9.Learn — autoinflammatory syndromes. NOMID Alliance Web site. URL: http://www. nomidalliance.org/learn_intro.php. Accessed February 1, 2012.

10.Stojanov S., Kastner D.L. Familial autoinflammatory diseases: genetics, pathogenesis and treatment. Curr Opin Rheumatol. 2005; 17 (5): 586–599.

11.Hawkins P.N., Lachmann H.J., Aganna E., McDermott M.F. Spectrum of clinical features in Muckle-Wells syndrome and response to anakinra. Arthritis Rheum. 2004; 50 (2): 607–612.

12.Jacobs Z., Ciaccio C.E. Periodic fever syndromes. Curr Allergy Asthma Rep. 2010; 10 (6): 398–404.

13.Yu J.R., Leslie K.S. Cryopyrin-associated periodic syndrome: an update on diagnosis and treatment response. Curr Allergy Asthma Rep. 2011; 11 (1): 12–20.

14.Caorsi R., Federici S., Gattorno M. Biologic drugs in autoinflammatory syndromes.

Autoimmunity Reviews. 2012; 12: 81–86.

15.Kone-Paut I., Piram M. Targeting interleukin-1 in CAPS (cryopyrin-associated periodic) syndromes. What did we learn? Autoimmunity Reviews. 2012; 12: 77–80.

16.Feist E., Burmester G.R. Canakinumab for treatment of cryopyrin-associated periodic syndrome. Expert Opin Biol Ther. 2010; 10 (11): 1631–1636.

138

МАНДИБУЛОФАЦИАЛЬНЫЙ ДИЗОСТОЗ

(MANDIBULOFACIAL DYSOSTOSIS)

МКБ-10: Q75.47; ОМIМ 154500

Определение. Мандибулофациальный дизостоз — это поражение структур, исходящих из первой жаберной дуги.

Синонимы: синдром Тричера–Коллинза, синдром Франческетти, синдром Томпсона.

Эпидемиология. Ежегодная заболеваемость — 1 случай на 50 000 живорожденных младенцев.

Тип наследования: аутосомно-доминантный с высокой пенетрантностью и различной экспрессивностью.

Этиология, патогенез. Мутации в гене TCOF1, расположенном в 5q32–q33.1. Патогенез не изучен.

Клинические проявления

•Антимонголоидный разрез глаз;

•двусторонняя гипоплазия скуловых костей и орбит;

•колобомы нижних век;

•гипоплазия нижней челюсти;

•аномалии ушных раковин (анотия, микротия);

•атрезия наружных слуховых проходов;

•аномальное строение структур среднего уха;

•двусторонняя кондуктивная тугоухость, реже смешанная тугоухость;

•«птичье лицо»;

•отсутствие ресниц на нижнем веке;

•готическое небо или расщелина неба;

•макростомия;

•открытый прикус.

Внешний вид больных с мандибулофациальным дизостозом

139