3 курс / Патологическая физиология / Баранов_А_А_,_Намазова_Баранова_Л_С_ред_Атлас_редких_болезней_2016

Несовершенный остеогенез

довательных дней. В настоящее время состояние стабильное, новых переломов не было, наряду с медикаментозной терапией проводится реабилитация с целью укрепления мышечного каркаса.

Список рекомендованной литературы

1. Беленький А. Г., Крикунов В. П., Аникин С. Г. Несовершенный остеогенез (osteogenesis imperfecta) в практике ревматолога. Терапевтический архив. 1998; 70 (8): 66–69.

2.Осипенкова-Вичтомова Т.К. Костная ткань при несовершенном остеогенезе (светооптическое и электронно-микроскопическое исследование). Архив патологии. 2006; 68 (3): 20–25.

3.Rauch F., Glorieux F. H. Osteogenesis imperfect. The Lancet. 2004; 363 (9418): 1377–1385.

4.Byers P. H., Krakow D., Nunes M. E., Pepin M. Genetic evaluation of suspected osteogenesis imperfecta (OI). Genetics in Medicine. 2006; 8 (6): 383–388.

5.Byers P.H., Steiner R.D. Osteogenesis imperfect. Annu Rev Med. 1992; 43: 269–282.

6.Lehmann H.W., Herbold M., von Bodman J., Karbowski A., Stucker R. Osteogenesis imperfecta. Aktuelles Therapiekonzept. Monatsschr Kinderheilkd. 2000; 148: 1024–1029.

7.Antonella Forlino, Wayne A. Cabral, Aileen M. Barnes, Joan C. Marini. New Perspectives on Osteogenesis Imperfecta. Nature Reviews Endocrinology. 2011 Sept. 7. Р. 540–557.

8.Bahar Kasaai, Marie-Helene Gaumond, Pierre Moffatt. Regulation of the Bonerestricted IFITM-like (Bril) Gene Transcription by Sp and Gli Family Members and CpG Methylation. J Biol Chem. 2013 May 10; 288 (19): 13278–13294.

211

ОКУЛО-АУРИКУЛО-ВЕРТЕБРАЛЬНАЯ ДИСПЛАЗИЯ

(OCULOAURICULOVERTEBRAL DYSPLASIA)

МКБ -10: Q18.8; OMIM 164210

Определение. Окуло-аурикуло-вертебральная дисплазия — наследственное заболевание, характерными признаками которого являются микротия, макростомия, нарушение развития ветви нижней челюсти, аномалии развития позвоночника.

Синонимы: гемифациальная микросомия, синдром Гольденхара, синдром первой и второй жаберных дуг, окуло-аурикуло-вертебральный спектр.

Эпидемиология. Распространенность 1:3000–5000.

Тип наследования: не установлен. Большинство случаев — спорадические.

Этиология, патогенез. Специфическая комбинация аномалий указывает на их происхождение в период между 30-м и 45-м днем гестации: в основе болезни лежит нарушение дифференцировки тканей в ходе эмбриогенеза в области I и II жаберных дуг. Ген картирован на 14q32.

Клинические проявления

Частые симптомы: в 70–80% случаев аномалии односторонние, при этом чаще страдает правая сторона (58–61%); при двустороннем поражении, как правило, проявления синдрома неравномерно выражены с разных сторон тела.

Внешний вид пациентов с синдромом Гольденхара. Односторонняя гипоплазия и асимметрия лица, аномалия ушной раковины

212

Атлас редких болезней

Прогноз. Угроза жизни связана с врожденными пороками развития сердца и позвоночника. При тяжелом смешанном слухоречевом нарушении, если не предпринимаются своевременные усилия по реабилитации, у ребенка страдает речевое развитие.

Список рекомендованной литературы

1.Ньюссбаум Р.Л., Мак-Иннес Р.Р., Виллард Х.Ф. Медицинская генетика: учебное пособие; пер. с англ. А.Ш. Латыпова; под ред. Н.П. Бочкова. — М.: ГЕОТАР-МЕДИА, 2010. 264 с.

2.Джонс К.Л. Наследственные синдромы по Дэвиду Смиту. Атлас-справочник. Пер. с англ. М., Практика. 2011. 1024 с.

3.Конигсмарк Б.В., Горлин Р.Д. Генетические и метаболические нарушения слуха; пер. с англ. М.Г. Блюминой. М., Медицина, 1980.

4.Козлова С.И., Демикова Н.С. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование: Атлас-справочник. 3-е изд., перераб. и дополн. М.: Товарищество научных изданий КМК; Авторская академия. 2007. 448 с.

214

ОССИФИЦИРУЮЩИЙ ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ МИОЗИТ

(MYOSITIS OSSIFICANS PROGRESSIVA)

МКБ-10: M61.1; ОМIМ 135100

Определение. Оссифицирующий прогрессирующий миозит — редчайшее заболевание, в основе которого лежит формирование воспалительных процессов в сухожилиях, связках, фасциях, апоневрозах и мышцах, что приводит к их кальцификации и окостенению, возникающее в результате мутации гена ACVR1 и проявляющееся врожденными дефектами развития.

Синонимы: прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия, болезнь Мюнхеймера, окостенение мышечное прогрессирующее, параоссальная гетеротопическая оссификация.

Эпидемиология. Впервые описанно Гай Патином в 1692 г. Крайне редкая патология, встречается с частотой 1:2 000 000 новорожденных, соотношение полов 1:1.

Тип наследования: аутосомно-доминантный.

Этиология, патогенез. Заболевание обусловлено мутацией гена ACVR1, картированном на длинном плече хромосомы 2, ответственного за гиперпродукцию морфогенного белка кости в клетках оссификатов и в лимфатических клетках больных. Помимо генетической, одной из причин миозита может стать непосредственное повреждение мягких тканей вследствие травмы, перелома или хирургического вмешательства.

Атрофия скелетных мышц и замещение их фиброзной тканью, окостенение мышц, связок, сухожилий, апоневрозов, образование экзо-, гиперостозов, утолщение костей с разрыхлением губчатого вещества эпифизов при отсутствии изменений в суставах.

Клинические проявления

Клинически заболевание манифестирует с появления участков выбухания различной плотности и размеров изначально в области грудино-ключично-сосце- видной мышцы с постепенным их окостенением. Часто в процесс вовлекаются мышцы спины, плечевого и тазового пояса, диафрагмальные мышцы. Заболевание характеризуется обызвествлением, а в последующем — истинным окостенением соединительно-тканных прослоек в толще мышц, фасций, апоневрозов, сухожилий; ассоциировано со множественными врожденными скелетными аномалиями.

Диагностика

Клиническая симптоматика: см. выше; характерна патология большого пальца ноги — одна или несколько фаланг пальца искривлены вовнутрь и иногда в нем не хватает сустава.

215

Атлас редких болезней

При лабораторном обследовании могут выявляться признаки метаболического ацидоза, анемии. Острофазового ответа, выраженной воспалительной реакции или нарушения кальциевого баланса обычно не обнаруживают.

Рентгенологическая картина зависит от фазы процесса: вначале видны тени фиброзно уплотненных соединительных прослоек мыщц, позднее появляются участки костной плотности и, наконец, в дальнейшем определяются детали костной структуры.

При компьютерной томографии визуализируется кальцификация гетеротопической кости, которая продвигается от наружного края образующегося узла в центр.

Радиоизотопное исследование позволяет зарегистрировать активный миозит, проявляющийся как интенсивное околокостное накопление изотопов в остро поврежденных мышечных тканях.

При патологоанатомическом исследовании определяется атрофия скелетных мышц и замещение их фиброзной тканью, окостенение мышц, связок, сухожилий, апоневрозов, образование экзо-, гиперостозов, утолщение костей с разрыхлением губчатого вещества эпифизов при отсутствии изменений в суставах.

Лечение

Хирургическое удаление оссификатов противопоказано в связи с возможной провокацией еще большего распространения площади патологического процесса.

Лекарственная терапия: применяют этилендиаминтетрауксусную кислоту (ЭДТА), которая способна образовывать комплексные соединения с различными катионами и ионами кальция. Курс лечения состоит из 15 инъекций: вводят циклами по 5 дней с 7-дневными перерывами (всего 3 инъекции на курс). Затем терапию повторяют через 4–6 мес. Во время лечения необходимо следить за содержанием кальция и фосфора в крови и уровнем их экскреции с мочой. Диета в период лечения должна содержать сниженное количество кальция. ЭДТА противопоказана при гемофилии, пониженной свертываемости крови, гипокалиемии, заболеваниях почек и печени.

Также применяют бисфосфонаты (2% ксидифон), йодистый калий, витамины группы В, С, А, биостимуляторы.

Физиотерапевтические процедуры (обезболивающее и рассасывающее действие): калий-йод-электрофорез на область мышцы поперечно/продольно через день, сила тока и число процедур — по возрасту.

Также показан ультразвук на область пораженной мышцы в импульсном или непрерывном режиме, подвижно, по ходу оссификата, ежедневно или через день.

Применение лампы Соллюкс (облучение видимыми и тепловыми лучами, источником которых является лампа накаливания) на область пораженной мышцы, в зависимости от возраста 1–2 раза в день, ежедневно.

Лечебная физическая культура: с осторожностью. На ранней стадии образования оссификата — иммобилизация конечности на 2–3 нед, затем ЛФК активная, ежедневно.

216

Оссифицирующий прогрессирующий миозит

Прогноз. Следует избегать применения внутримышечных инъекций, которые могут спровоцировать образование новых очагов оссификации, а также электрического поля ультравысокой частоты, парафиновых аппликаций, массажа.

На сегодняшний день, к сожалению, эффективного способа предотвратить прогрессирование заболевания и адекватных профилактических мер не существует.

Клинический пример

Семейный анамнез: девочка родилась у женщины 27 лет, страдающей хроническим гастритом и бронхиальной астмой (в период беременности — ремиссия); отцу 29 лет, практически здоров; наследственный анамнез не отягощен.

Настоящая беременность вторая (1-я — медицинский аборт), протекала с токсикозом I и II половины. Роды своевременные, самопроизвольные, с ранним излитием околоплодных вод. Отмечался истинный узел пуповины.

Девочка родилась с массой 3700 г, рост 51 см, окружность головы 34 см, в тяжелой асфиксии: оценка по шкале APGAR 2/4 балла. С рождения в течение 4 сут находилась на ИВЛ. В первые дни жизни отмечались тонико-клонические судороги, проявления внутриутробной пневмонии. Проводилась антибактериальная, противосудорожная терапия — без существенного эффекта. При УЗИ головного мозга выявлены признаки субкортикальной лейкомаляции. С возраста 21-го дня у девочки появились уплотнения в мягких тканях шейной и ягодичной областей. Консультирована хирургом: предположительный диагноз «Врожденный кальциноз».

При поступлении в НЦЗД. В возрасте 1 мес 5 дней девочка переведена в стационар НЦЗД в тяжелом состоянии, с проявлениями синдрома повышенной возбудимости, судорожной готовности (клонусы, спонтанный рефлекс Моро, навязчивые движения в ногах). Отмечен мраморный рисунок кожи; обширная припухлость плотной (почти каменистой) консистенции в лопаточной и ягодичной областях. Очаговые плотные образования (от 0,5 до 3 см в диаметре) на внутренней поверхности плеч и бедер, задней поверхности шеи. Уплотнения до 6 см в диаметре в области щек, несколько болезненные при пальпации. Кожа в области уплотнений не изменена. Ребенок не реагирует на звуки, вялая реакция на зрительные раздражители.

Результаты обследования

Анализы крови: умеренная гипохромная анемия, исследования на внутриутробные инфекции — результат отрицательный. Снижены уровни иммуноглобулинов всех классов, повышен уровень ионизированного кальция (1,37 ммоль/л при норме 1,27 ммоль/л). Незначительно повышены уровни гормонов щитовидной железы и TTГ.

УЗИ головного мозга: выявлены грубые нарушения архитектоники — множественные мелкие кисты в паренхиме больших полушарий.

УЗИ печени: множественные мелкие участки уплотнений.

УЗИ почек: перимедуллярные уплотнения и снижение кровотока на периферии.

217

Атлас редких болезней

УЗИ щитовидной железы: незначительное увеличение размеров.

УЗИ мягких тканей ягодиц, бедер, щек: множественные гиперэхогенные внутрикожные и подкожные включения. При рентгенографии эти участки повышенной плотности сливаются в «пластины».

КТ головного мозга: множественные микрокальцинаты в проекции базальных ганглиев, гипоплазия мозжечка и мозолистого тела.

На ЭЭГ: диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. При осмотре глазного дна: частичная атрофия зрительного нерва.

Заключение консилиума с участием генетика. Болезнь Мюнхеймера.

Лечение. Назначена патогенетическая и симптоматическая терапия. Ребенок на катамнез в НЦЗД не поступал.

Список рекомендованной литературы

1.Fontaine K., Semonin O., Legarde J.P., Lenoir G., Lucotte G. A new mutation of the noggin gene in a French Fibrodysplasia ossificans progressiva (FOP) family. Genet Couns. 2005; 16 (2): 149–154 [Medline].

2.Dzukou T., Barbier C., Spyckerelle C., Labarriere F., Vittu G., Kremp O. Fibrodysplasia ossificans progressiva in children. The interest of early diagnosis and treatment. Presse Med. 2005; 34 (5): 373–377 [Medline].

3.Altschuler E.L. Consideration of Rituximab for fibrodysplasia ossificans progressiva. Med Hypotheses. 2004; 63 (3): 407–408 [Medline].

4.Resnick D. Soft tissues. In: Diagnosis of Bone and Joint Disorders. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Co. 1995. P. 4577–4584.

218

ОСТЕОИД-ОСТЕОМА

(OSTEOID OSTEOMA)

МКБ-10: C40-C41

Определение. Остеоид-остеома (греч. osteon — кость, eidos — вид) — доброкачественная опухоль остеогенной природы, характеризующаяся образованием остеоида в центральных ее отделах и зоной остеосклероза в прилежащей костной ткани, размером до 1 см в диаметре.

Синонимы: остеоидная остеома.

Эпидемиология. Остеоид-остеома составляет 9–11% всех доброкачественных и до 5% первичных опухолей скелета. Заболевание встречается у лиц молодого возраста (от 5 до 25 лет). В основном (50% случаев) опухоль поражает бедренную и большеберцовую кость (чаще обнаруживается в метафизарном отделе — 65–80% случаев), в 10–15% наблюдений встречается поражение позвоночника и костей таза.

219