3 курс / Патологическая анатомия / Атаман_А_В_Патологическая

вводят извне специфичные к данному антигену готовые антитела или сенсибилизированные Т-эффекторы.

10.13. В чем сущность патохимической стадии аллергиче­ ских реакций?

П а т о х и м и ч е с к а я с т а д и я — это период времени от начала взаимодействия аллергена с эффекторами иммунной системы (антите­ лами или Т-лимфоцитами) до появления биологически активных веществ — медиаторов аллергических реакций.

Сущность этой стадии состоит в образовании, высвобождении или активации указанных медиаторов.

10.14. Чем характеризуется патофизиологическая стадия аллергических реакций?

П а т о ф и з и о л о г и ч е с к а я с т а д и я — это период времени от начала действия медиаторов аллергических реакций на клеточные и тканевые структуры организма до появления клинических признаков.

Ее сущность — развитие комплекса структурных и функциональ­ ных нарушений в организме.

10.15. В чем сущность аллергических реакций I типа (анафи­ лактических) по классификации Кумбса и Джелла?

ше в 1902 г., определив анафилаксию как состояние повышенной чувствительности к повторному парентеральному введению белка.

Сегодня анафилаксию относят к I типу аллергических реакций по классификации Кумбса и Джелла.

Выделяют генерализованные (общие) и местные анафилактиче­ ские реакции. К первым относится анафилактический шок, ко вто­ рым — феномен Овери.

88

10.17.Как в эксперименте можно воспроизвести анафилак­ тический шок?

Морской свинке внутривенно вводят 1(Гб мл (0,07 мкг белка) лошадиной сыворотки (сенсибилизирующая доза). Через 10-21 день внутривенно вводят ту же сыворотку в дозе, которая в 10 раз выше предыдущей. Эту дозу называют разрешающей. Через 10-15 мин после повторного введения сыворотки наступает смерть от анафилакти­ ческого шока, который у морских свинок проявляется главным обра­ зом спазмом бронхиол.

Удругих видов животных смерть наступает в результате спазма сфинктеров печеночных вен (собаки), спазма легочных артерий (кро­ лики), а у человека, как и у морских свинок, вследствие генерализо­ ванного спазма бронхиол и развития острой недостаточности внешнего дыхания.

10.18.Что такое феномен Овери? Как его воспроизводят в эксперименте?

Ф е н о м е н О в е р и — это местная анафилактическая реакция. Существует два варианта его воспроизведения: активный и пассивный.

Активный вариант. Сенсибилизированной морской свинке внутрикожно вводят разрешающую дозу антигена вместе с высокомолеку­ лярным красителем (синим Эванса). В результате в месте введения антигена увеличивается проницаемость сосудов кожи и образуется большое синее пятно.

Пассивный вариант. Несенсибилизированной морской свинке в кожу вводят одновременно сыворотку, содержащую антитела против антигена, сам антиген и краситель (синий Эванса). Результат тот же.

10.19. Приведите примеры клинических форм аллергических реакций I типа (анафилактических).

Анафилактический шок, бронхиальная астма, поллинозы (аллер­ гия на пыльцу растений), крапивница, аллергический насморк, ангио­ невротический отек (отек Квинке).

10.20. Что происходит во время иммунологической стадии аллергических реакций I типа?

Антигены, способные вызывать аллергические реакции I типа, являются тимусзависимьгми. Поэтому при первом поступлении их в организм происходят следующие процессы:

1)поглощение, переработка и презентация антигена макрофагами;

2)активация соответствующих антигенспецифичных Т-хелперов;

3)активация клонов антигенспецифичных В-лимфоцитов, их бласттрансформация и превращение в плазматические клетки;

89

4)образование плазматическими клетками цитофильных анти­ тел — реагинов. Реагины представлены двумя группами иммуноглобу­ линов — IgE и IgG4;

5)распространение реагинов в организме и фиксация их на по­ верхности клеток, главным образом тканевых базофилов и базофилов крови.

Процесс синтеза реагинов и распространение их в организме с фиксацией на поверхности тканевых базофилов составляют сущность сенсибилизации организма к данному антигену. Минимальная продол­ жительность периода сенсибилизации — 5 -7 сут;

6) взаимодействие антигена с фиксированными на поверхности клеток реагинами. Такая реакция антиген+антитело происходит при повторном поступлении антигена в уже сенсибилизированный орга­ низм.

10.21. Чем характеризуется патохимическая стадия аллер­ гических реакций / типа?

Различают классический и дополнительный механизмы патохими­ ческой стадии анафилактических реакций.

Сущность классического механизма состоит в дегрануляции тка­ невых базофилов, на поверхности которых происходит реакция анти­ ген+антитело. В результате освобождаются так называемые первичные медиаторы анафилактических реакций. Они определяют ход событий в первые полчаса после повторного поступления антигена, т.е. раннюю фазу анафилактической реакции.

В результате дегрануляции тканевых базофилов в окружающую ткань выделяются: а) гистамин (у некоторых видов животных, но не у человека, еще и серотонин); б) гепарин; в) медленно реагирующая суб­ станция анафилаксии (относится к лейкотриенам); г) фактор эмигра­ ции эозинофилов; д) фактор эмиграции нейтрофилов; е) фактор акти­ вации тромбоцитов; ж) ферменты (нейтральные и кислые протеазы).

Значение продуктов дегрануляции тканевых базофилов состоит в том, что они непосредственно действуют на клетки-мишени (гладкие мышцы сосудов, бронхов, матки, кишок, эндотелиоциты) и вовлекают в аллергическую реакцию другие популяции клеток (эозинофилы, нейтрофилы, тромбоциты).

10.22. Каким действием обладает гистамин в условиях развития анафилактических реакций?

Действие гистамина в тканях реализуется через Н,- и Н2-рецеп- торы. В низких концентрациях гистамин стимулирует в основном Нг, в высоких — Н2-рецепторы.

90

Основные проявления анафилактических реакций связаны с действием гистамина на Н,-рецепторы. Этим обусловлены следующие изменения:

1)сокращение гладких мышц бронхов, матки, кишок;

2)расширение артериол;

3)повышение проницаемости сосудистой стенки, в основном на

уровне венул;

4)раздражение нервных окончаний (зуд, боль);

5)увеличение образования и выделения слизи в верхних дыха­ тельных путях.

Действие гистамина на Н2-рецепторы, наоборот, вызывает угаса­ ние анафилактических реакций. Этому способствует торможение даль­ нейшей дегрануляции тканевых базофилов, подавление активности лимфоцитов, активация Т-супрессоров.

10.23.Какие существуют механизмы, ограничивающие пато­ химическую стадию анафилактических реакций?

1.Активация гистамином Н2-рецепторов (см. вопр. 10.22).

2.Поступление в ткань эозинофилов, которые освобождают инги­ битор дегрануляции тканевых базофилов и ферменты (гистаминазу, арилсульфатазу, фосфолипазу D), разрушающие первичные медиаторы анафилактических реакций.

3.Гистаминопексия — связывание гистамина белками сыворотки

крови.

10.24. В чем сущность дополнительного механизма патохи­ мической стадии анафилактических реакций?

Этот механизм связан с активацией не тканевых базофилов, а других клеток, имеющих на своей поверхности низкоаффинные (обла­ дающие низким сродством) рецепторы для фиксации реагинов. Это макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы, тромбоциты. Их активацию вы­ зывают большие разрешающие дозы антигена и продукты дегрануля­ ции тканевых базофилов. Активированные клетки крови освобождают вещества, получившие название вторичных медиаторов анафилактиче­ ских реакций. Они обусловливают развитие поздней фазы реакций I типа, признаки которой проявляются через 6-12 ч и связаны с ин­ фильтрацией тканей макрофагами, нейтрофилами и эозинофилами.

10.25. Какие местные клинические проявления характерны для анафилактических реакций? Каков механизм их развития?

Местные проявления анафилактических реакций связаны с действием биологически активных веществ — продуктов дегрануляции тканевых базофилов. Эти вещества вызывают:

91

а) спазм гладких мышц бронхов — приступы удушья (бронхиаль­ ная астма). Развивается в результате действия медленно реагирующей субстанции анафилаксии и гистамина;

б) аллергический насморк, фарингит, ларингит, трахеит. Возни­ кают как следствие повышенного образования и выделения слизи в верхних дыхательных путях;

в) спазм гладкой мускулатуры кишок — поносы (диарея); г) расширение артериол — покраснение, аллергическая сыпь на

коже, конъюнктивит; д) повышение проницаемости стенок сосудов — развитие местных

отеков; е) раздражение нервных окончаний — зуд, боль.

Продукты дегрануляции тканевых базофилов

артериального давления

Нарушения

микроциркуляции

ГИПОКС,

—Т ______________

Нарушения функций дыхательного

исердечно-сосудистого центров

*'

СМЕРТЬ

Рис.27. Схема патогенеза анафилактического шока

10.26. Назовите основные механизмы развития клинических проявлений анафилактического шока.

Иммунные и патохимические механизмы анафилактических реак­ ций в конечном итоге приводят к развитию функциональных изме­ нений, которые составляют сущность патофизиологической стадии анафилактического шока (рис. 27).

92

Главными в этот период являются следующие процессы.

I. Нарушения общей гемодинамики, которые проявляются прежде всего падением артериального давления.

В основе этих нарушений лежат: а) генерализованное расширение артериол и связанное с этим падение общего периферического сопро­ тивления; б) генерализованное повышение проницаемости сосудов, приводящее к выходу жидкости из сосудов в ткани и уменьшению объема циркулирующей крови.

II. Расстройства микроциркуляции. Возникают в результате паде­ ния артериального давления и сгущения крови.

III. Развитие острой недостаточности внешнего дыхания вслед­ ствие спазма бронхов и бронхиол и закупорки слизью воздухоносных путей.

Все указанные процессы приводят к развитию острой гипоксии, которая вызывает нарушение функции дыхательного и сердечно­ сосудистого центров и в конечном итоге — смерть.

10.27. В чем сущность аллергических реакций II типа (цито­ токсических) по классификации Кумбса и Джелла?

Антигены находятся на поверхности клеток, антитела в свободном состоянии. Реакция антиген+антитело происходит на поверхности клетки (рис. 28).

10.28. Как в эксперименте вос­ производят цитотоксические реак­ ции?

С целью воспроизведения аллерги­ ческих реакций II типа используют ци­ тотоксические сыворотки, содержащие антитела против антигенов той или иной ткани.

Такие сыворотки получают путем иммунизации животных ткане­ выми антигенами. Подобным образом можно получить антимиокардиальную, антинефротическую, антиретикулярную и другие цитоток­ сические сыворотки.

10.29. Приведите примеры клинических форм цитотоксиче­ ских реакций.

Цитотоксические реакции проявляются в следующих клинических формах: аутоаллергические болезни, гемотрансфузионный шок, возни­ кающий при переливании несовместимой по группам АВО или резусфактору крови; гемолитическая болезнь новорожденных (резус-кон­ фликт); аллергия на лекарственные препараты.

93

10.30. Какие антигены и антитела принимают участие в развитии цитотоксических реакций?

Антигены: а) компоненты мембран собственных клеток (неизме­ ненные и измененные под действием разных факторов); б) вторично фиксированные (адсорбированные) на клеточных мембранах антигены, например, лекарственные препараты; в) неклеточные компоненты тка­ ней (коллаген, миелин).

Антитела: IgG,, IgG2, IgG3. По происхождению они могут быть естественными (изоантитела к антигенам групп крови) и иммунными, т.е. такими, которые образуются в организме вследствие контакта его с антигенами.

Для развития цитотоксических реакций имеют значение следую­ щие свойства антител: 1) способность связывать комплемент; 2) эф­ фект опсонизации; 3) способность проникать в ткани.

10.31. Какие механизмы обеспечивают разрушение клеток (цитолиз) во время цитотоксических реакций?

94

относятся к 0-лимфоцитам и имеют рецепторы к Рс-фрагменту антител.

10.32.Чем характеризуется патохимическая стадия цито­ токсических реакций?

Для патохимической стадии характерными являются: 1) актива­ ция комплемента и образование промежуточных (СЗЬ) и побочных (СЗа, С5а) продуктов его активации; 2) генерация свободных радика­ лов и пероксидов активированными макрофагами и К-лимфоцитами;

3)освобождение макрофагами лизосомальных ферментов.

10.33.Что происходит во время патофизиологической ста­ дии цитотоксических реакций?

Активированный комплемент, свободные радикалы, пероксиды и лизосомальные ферменты повреждают клетки и вызывают их гибель. Это в свою очередь является причиной развития воспаления (см. разд.14).

Если количество антител, реагирующих с антигеном, небольшое и является недостаточным, чтобы вызвать повреждение, то может наблюдаться эффект стимуляции функциональной активности клеток.

На этом, в частности, основано стимулирующее действие неболь­ ших доз антиретикулярной цитотоксической сыворотки (сыворотки Богомольца) и развитие аутоиммунного тиреотоксикоза.

10.34. В чем сущность аллергических реакций III типа (им­ мунокомплексных) по классификации Кумбса и Джелла?

Антиген и антитело нахо­ дятся в свободном состоянии (не фиксированы на поверхно­ сти клеток). Их взаимодей­ ствие происходит в крови и тканевой жидкости (рис. 30).

10.35. Как воспроизводят иммунокомплексные реак­

ции в Эксперименте? Рис.30. Аллергические реакции III типа

При однократном введе­ нии животному большой дозы чужеродной сыворотки может разви­

ваться сывороточная болезнь. Первые ее морфологические и клиниче­ ские признаки появляются на 8-е сутки и достигают максимума на 12-14-е сутки после введения сыворотки.

В эксперименте можно моделировать и местный иммунокомплек­ сный процесс — феномен Артюса. Кроликам подкожно с интервалами

95

в 5 сут вводят лошадиную сыворотку. Начиная с 3-го введение появляется отек, который увеличивается после каждого последующе^ введения сыворотки. После 6-го введения возникает центральный геморрагический некроз.

10.36. Приведите примеры клинических форм иммуно­ комплексных реакций.

Иммунокомплексные механизмы имеют значение в патогенезу следующих групп заболеваний.

I. Заболевания, обусловленные экзогенными антигенами (сыворо­ точная болезнь, некоторые формы аллергии на лекарственные прет параты, аллергический альвеолит).

II. Аутоаллергические болезни (системная красная волчанка, рев­ матоидный артрит, узелковый периартериит, тиреоидит Хашимото).

III. Инфекционные болезни (гепатит В, стрептококковые инфек­ ции).

10.37. Какие антигены и антитела принимают участие в развитии иммунокомплексных реакций?

Антигены, вызывающие развитие иммунокомплексных реакций, должны быть растворимыми.

Антитела — IgM, IgG1( IgG2, IgG3 — преципитирующие. При взаимодействии с антигеном они образуют преципитаты и способны, связывать комплемент.

10.38. Какими факторами определяются патогенные свойства циркулирующих иммунных комплексов?

Патогенные свойства циркулирующих иммунных комплексов оп­ ределяются следующими факторами:

а) структурными и функциональными свойствами комплексов антиген-антитело, в частности размерами комплексов и структурой их решеток;

б) продолжительностью циркуляции иммунных комплексов в организме;

в) местом образования комплексов.

10.39. Какие существуют виды циркулирующих иммунных комплексов? Каково их значение в развитии аллергических реакций?

Виды иммунных комплексов:

а) большие комплексы, образующиеся в избытке антител. Он быстро удаляются из кровотока макрофагами, поэтому не оказывают патогенного действия;

96

б) преципитированные, нерастворимые комплексы, образующиеся в эквивалентных соотношениях антигена и антител. Как и предыду­ щие, они быстро удаляются из кровотока и поэтому повреждения не вызывают. Исключением являются случаи, когда такие комплексы образуются на фильтрующей мембране, например в клубочках почек;

в) небольшие растворимые комплексы, которые образуются в боль­ шом избытке антигена или в случае одновалентных антигенов. Такие комплексы циркулируют в организме длительное время, но обладают слабым повреждающим действием;

г) растворимые комплексы промежуточной величины. Они обра­ зуются в небольшом избытке антигена. Их средняя молекулярная мас­ са составляет 900 тыс. — 1 млн дальтон. Именно эти комплексы являются причиной развития аллергических реакций III типа.

10.40. Какие условия способствуют развитию иммуно­ комплексных повреждений?

В норме элиминация (удаление) иммунных комплексов осущес­ твляется при участии комплемента и макрофагов.

С учетом этого развитию иммунокомплексных повреждений способствуют: 1) нарушения системы комплемента; 2) функциональ­ ные дефекты системы мононуклеарных фагоцитов; 3) условия, при которых скорость образования иммунных комплексов значительно превышает скорость их элиминации.

10.41. Чем характеризуется патохимическая стадия им­ мунокомплексных реакций?

В патохимической стадии реакций III типа имеют значение две группы процессов.

I. Активация биохимических систем плазмы крови: а) системы комплемента; б) калликреин-кининовой системы; в) системы сверты­ вания крови. Активация двух последних связана с повреждением иммунными комплексами сосудистой стенки, что приводит к актива­ ции фактора Хагемана (ф.ХН).

II. Освобождение активированными макрофагами: а) лизосомальных ферментов; б) основных катионных белков; в) свободных ради­ калов и пероксидов.

10.42. Что происходит во время патофизиологической ста­ дии аллергических реакций / / / типа?

1. Местные изменения. Иммунные комплексы откладываются на поверхности эндотелия, на базальных мембранах сосудов, в тканях. В результате активации комплемента и действия продуктов, секретируемых макрофагами, происходит повреждение клеток и развивается

97