3 курс / Патологическая анатомия / Атаман_А_В_Патологическая

дов. Последнее происходит, если концентрация глюкозы в крови пре­ вышает 20 ммоль/л.

Результатом активации сорбитолового пути является образование в клетках фруктозы. Поскольку плазматическая мембрана не прони­ цаема для этого вещества, оно накапливается в цитоплазме, повышая осмотическое давление внутриклеточной жидкости, вызывая отек и повреждение клеток.

Гиперлипопротеинемия при сахарном диабете характеризуется увеличением содержания в крови липопротеидов очень низкой плот­ ности (ЛПОНП) и появлением “модифицированных” липопротеидов (ЛП): гликозилированных и ацетоацетилированных ЛП. О значении указанных нарушений в развитии атеросклероза см. разд. 28.

С возникновением ацидоза связаны повышение проницаемости сосудистой стенки и повреждение ее гладкомышечных и эндотелиаль­ ных клеток —факторы, способствующие атеросклерозу.

II. Инсулиновая концепция. Ее сторонники считают, что веду­ щим звеном в патогенезе диабетических макроангиопатий является гиперинсулинемия. Увеличение содержания инсулина в крови может быть эндогенным, как при сахарном диабете II типа, и экзогенным, как результат передозировок инсулина при лечении диабета I типа.

Инсулин в больших количествах, обладая митогенным действием, вызывает пролиферацию гладкомышечных клеток артериальной стен­ ки, что приводит к формированию фиброзных атеросклеротических бляшек.

20.36. Как объясняют развитие микроангиопатий при сахар­ ном диабете? Чем они могут проявляться?

М и к р о а н г и о п а т и и — это поражения сосудов микроциркуляторного русла (артериол, капилляров), возникающие как осложнение сахарного диабета. Сущность этих поражений состоит в значительном увеличении толщины базальной мембраны микрососудов, что затруд­ няет обмен веществ между кровью и тканями.

Среди механизмов развития микроангиопатий большое значение имеют увеличение синтеза гликопротеинов базальной мембраны и не­ ферментативное гликозилирование ее компонентов.

Микроангиопатии чаще всего проявляются поражением сосудов почек (диабетическая нефропатия) и сетчатки глаз (диабетическая ре­ тинопатия). Как следствие, могут развиваться хроническая почечная недостаточность, отслоение сетчатки.

20.37.Каков патогенез нейропатий при сахарном диабете?

Не й р о п а т и и — это специфические поражения нервных про­ водников у больных сахарным диабетом. Они проявляются расстрой-

218

21.НАРУШЕНИЯ ЖИРОВОГО ОБМЕНА

21.1.Назовите основные причины нарушений жирового обме­ на в организме.

Причинами расстройств жирового обмена могут быть нарушения:

1)переваривания и всасывания липидов в тонкой кишке;

2)транспорта липидов кровью;

3)депонирования липидов в жировой ткани;

4)жировой функции печени (см. разд. 31);

5)межуточного обмена липидов в периферических тканях;

6)нервной и гормональной регуляции жирового обмена.

21.2.Что может быть причиной нарушений переваривания и всасывания липидов в кишках?

1. Нарушение эмульгирования жиров: а) недостаточное поступле­ ние желчи в кишки (механическая желтуха); б) преждевременное раз­ рушение желчных кислот бактериальной флорой при нарушении мо­ торной функций кишок.

2. Нарушение гидролитического расщепления жиров: а) недостаточ­ ное поступление панкреатической липазы в лif чпдцатиперстную киш­ ку; б) нарушение активации этого фермент:! у недостаточной секре­ ции желчи.

3. Нарушение образования липидных мицелл в полости тонкой кишки: а) недостаточное поступление желчи в тонкую кишку; б) свя­ зывание желчных кислот некоторыми лекарственными препаратами (холестирамин, неомицин и др.); в) образование кальциевых солей жирных кислот при избыточном поступлении кальция с пищей и водой.

4. Нарушение всасывания мицелл: а) быстрая эвакуация содержи­ мого тонкой кишки (поносы); б) повреждение эпителия слизистой оболочки тонкой кишки (энтериты, радиационные поражения).

5. Нарушение ресинтеза триглицеридов и формирования хиломикронов в эпителиальных клетках кишок:' а) уменьшение количества или подавление активности соответствующих ферментов; б) дефицит АТФ.

21.3. Какие изменения состава крови могут быть проявлени­ ем нарушений транспорта липидов в организме?

Гиперлилопротеинемия и гиполипопротеинемия — соответственно увеличение и уменьшение содержания липопротеидов в плазме крови; дислипопротеинемия — нарушение соотношения между отдельными классами липопротеидов плазмы крови; гиперлипацидемия — увеличе­ ние содержания свободных жирных кислот в крови.

220

21.4. Какими классами представлены липопротеиды плазмы крови?

В плазме крови содержатся хиломикроны (ХМ), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеиды промежуточной плотности (ЛППП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липо­ протеиды высокой плотности (ЛПВП).

21.5. Дайте сравнительную характеристику разных классов липопротеидов плазмы крови.

21.6. Как классифицируют гиперлипопротеинемии?

По происхождению гиперлипопротеинемии бывают первичными (наследственными) и вторичными (приобретенными).

Классификация ВОЗ предусматривает разделение гиперлипопротеинемий на типы в зависимости от того, содержание липопротеидов какого класса увеличено в крови (см. вопр. 21.9).

В зависимости от механизмов развития гиперлипопротеинемия может быть продукционной и ретенционной.

21.7. Какие генетические дефекты могут быть причиной развития первичных (наследственных) гиперлипопротеинемий?

1.Генетически обусловленные изменения структуры апопротеинов — белковой части липопротеидных мицелл, вследствие чего липо­ протеиды плазмы крови не могут взаимодействовать с соответствую­ щими рецепторами или подвергаться ферментативным превращениям.

2.Наследственные дефекты ферментов, принимающих участие в

обмене липопротеидов, в частности, дефицит липопротеинлипазы, пе­ ченочной липазы, лецитин-холестеринацилтрансферазы (ЛХАТ).

3. Аномалии клеточных рецепторов к липопротеидам.

221

21.8. Назовите возможные причины развития вторичных (приобретенных) гиперлипопротеинемий.

1.Эндокринные болезни (сахарный диабет, гипотиреоз).

2.Метаболические расстройства (ожирение, подагра).

3.Болезни почек (нефротический синдром).

4.Болезни печени (обтурационная желтуха).

5.Интоксикации (алкоголизм).

21.9.Приведите классификацию гиперлипопротеинемий, предложенную экспертами ВОЗ.

Условные обозначения см. вопр. 21.4.

21.10. Приведите примеры развития разных типов гиперлипопротеинемии по классификации ВОЗ.

222

21.11. Что такое продукционная и ретенционная гиперлипопротеинемия?

Продукционная гиперлипопротеинемии развивается вследствие увеличения образования липопротеидов, а ретенционная — в результа­ те нарушения их утилизации.

21.12.В чем состоит патогенетическое значение гиперли­ попротеинемий?

Гиперлипопротеинемии способствуют развитию атеросклероза (см. разд. 28).

21.13.Приведите примеры гиполипопротеинемий. Дайте краткую характеристику.

теинемия. Причиной этого состояния чаще всего являются наследст­ венно обусловленные нарушения. Среди них:

1)абеталипопротеинемия. Отсутствует апопротеин В, вследствие чего не образуются хиломикроны и ЛПНП. Клинически проявляется стеатореей (появление жира в кале) и авитаминозами жирораствори­ мых витаминов. Наследуется аутосомно-рецессивно;

2)гипобеталипопротеинемия. Уменьшено содержание ЛПНП.

Считают, что это доброкачественное состояние, способствующее дол­ голетию, поскольку препятствует развитию атеросклероза и ишемиче­ ской болезни сердца. Наследуется аутосомно-доминантно;

3) танжерская болезнь (от названия острова Танжер на восточном побережье США). Характеризуется полным отсутствием ЛПВП или наличием их аномальных форм. Нарушается транспорт холестерина от тканей в печень, он накапливается в периферических клетках. Клини­ чески это проявляется гепатомегалией, спленомегалией, увеличением лимфатических узлов.

21.14. Что такое “модифицированные” липопротеиды? При­ ведите примеры. Каково их патогенетическое значение?

“М о д и ф и ц и р о в а н н ы м и ” называют качественно измененные липопротеиды (ЛП). К ним, в частности, относятся гликозилированные ЛП (связаны с гликозильными группами, образуются при гиперг­ ликемии), ацетоацетилированные ЛП (связаны с ацетоуксусной ки­ слотой, образуются при сахарном диабете); ЛП, связанные с продук­ тами пероксйдного окисления липидов; липопротеид X (появляется при обтурационной желтухе); комплексы липопротеид-антитело.

“Модифицированные” ЛП являются атерогенными. Их накопле­ ние способствует развитию атеросклероза.

223

21.15. Что такое первичное и вторичное ожирение?

П е р в и ч н ы м называют о ж и ­ ре ние , которое представляет собой

ся признаком тех или иных заболе­ ваний. Наиболее распространенными вариантами вторичного ожирения являются церебральное и гормональ­ ное ожирение.

Церебральное ожирение возникает при поражениях гипоталамуса, где сосредоточены центры, регулирующие пищевое поведение. Такие пора­ жения возникают при травмах, опухолях, энцефалите. Ведущим механиз­ мом ожирения в этом случае является полифагия (повышение аппетита).

21.18.Какие гормональные нарушения могут быть причиной вторичного ожирения?

Гормональное ожирение развивается как один из признаков эндок­ ринных болезней. Оно сопровождает развитие: а) гипотиреоза; б) аде­ номы островков поджелудочной железы (гиперинсулинизм); в) син­ дрома Иценко-Кушинга; г) гипофункции половых желез.

21.19.Чем отличается гиперпластический тип ожирения от гипертрофического?

Гиперпластическое ожирение связано с гиперплазией жировых

224

клеток, т.е. с увеличением их количества. Для него характерны начало

враннем детском возрасте и большой избыточный вес.

Воснове гипертрофтеского ожирения лежит увеличение массы

отдельных жировых клеток, при этом их количество не меняется. Ожирение этого типа имеет более позднее начало и не столь выраже­ но, как в предыдущем случае.

21.20. Какие существуют экспериментальные модели ожи­ рения?

I. Экспериментальные модели первичного ожирения. Получены чис­ тые линии мышей и крыс с генетически обусловленным ожирением, ко­ торое является признаком, передающимся от потомства к потомству.

II. Экспериментальные модели вторичного церебрального ожире­ ния: а) разрушение вентромедиальных ядер гипоталамуса, образующих “центр насыщения”; б) электростимуляция латеральных ядер гипотала­ муса, составляющих “центр аппетита”.

III. Экспериментальные модели вторичного гормонального ожире­ ния: а) выключение функции некоторых эндокринных желез (удаление щитовидной железы, кастрация); б) введение в организм большого ко­ личества некоторых гормонов (инсулина, глюкокортикоидов).

IV. Экспериментальные модели местного ожирения — пересечение симпатических нервов. При этом в ткани с нарушенной иннервацией увеличивается масса жировой клетчатки, поскольку прекращается ли­ политическое действие катехоламинов.

21.21. Какие механизмы лежат в основе увеличения массы жировой ткани при ожирении?

I. Усиление липогенеза. Этот механизм является ведущим при; а) усиленном поступлении жирных кислот в жировые клетки из хиломикронов и липопротеидов очень низкой плотности (переедание, церебральное ожирение, гиперинсулинизм); б) усиленном образовании жирных кислот в адипоцитах из глюкозы (избыточное потребление углеводов, гиперинсулинизм, гиперфункция коры надпочечников); в) увеличении активности ферментов липогенеза (гиперинсулинизм).

И. Угнетение липолиза. Основу этого механизма составляет умень­ шение активности гормончувствительной липазы адипоцитов. Это бы­ вает при: а) гиподинамии; б) гипотиреозе; в) нарушении симпатиче­ ской иннервации.

21.22. В чем состоит патогенетическое значение ожирения?

При ожирении значительно возрастает риск возникновения мно­ гих соматических болезней. Среди них атеросклероз, ишемическая бо­ лезнь сердца, инфаркт миокарда, сахарный диабет II типа.

225

21.23. Что такое гиперкетонемия? Какие причины и меха­ низмы лежат в основе ее развития?

Г и п е р к е т о н е м и я — это накопление кетоновых тел в крови. К ним относятся ацетоуксусная кислота, р-оксимасляная кислота, ацетон.

Основной причиной гиперкетонемии является увеличение содер­ жания в крови свободных жирных кислот — гиперлипацидемия. По­ следняя связана с усилением липолиза в жировой ткани, например, при сахарном диабете I типа, лихорадке, во втором периоде голодания.

Избыток свободных жирных кислот поступает в печень, где под действием ферментов р-окисления образуется большое количество ацетил-КоА. Какая-то его часть подвергается дальнейшим превраще­ ниям в цикле Кребса (интенсивность этого процесса зависит от энер­ гетических потребностей гепатоцитов), а оставшееся неиспользованное количество идет на образование кетоновых тел, которые поступают в кровь и могут быть утилизированы как ценный энергетический суб­ страт периферическими клетками.

При некоторых заболеваниях, например, при сахарном диабете I типа, использование кетоновых тел клетками нарушается. Это усугуб­ ляет гиперкетонемию.

Гиперкетонемия всегда сопровождается кетонурией (ацетонурией) — появлением кетоновых тел (ацетона) в моче.

21.24. Какие гормоны усиливают липолиз в жировой ткани и могут вызывать гиперлипацидемию с последующей гиперкетонемией?

Липолитическим действием обладают контринсулярные гормоны, в частности, катехоламины, глюкагон, глюкокортикоиды, тироксин. Они через активацию аденилатциклазной системы повышают актив­ ность гормончувствительной липазы клеток жировой ткани.

21.25. Какие нарушения в организме обусловливает гиперке­ тонемия?

1. М етабо л и чески й ацидоз. Связан с накоплением кислых про­ дуктов (ацетоуксусной, р-оксимасляной кислот).

2 . И н то кс и ка ц и я . Обусловлена главным образом ацетоном. Это вещество легко проникает в богатые липидами ткани, в частности, в структуры ЦНС и, “растворяя” липиды мембран, нарушает их барьер­ ную и транспортную функции.

3 . К о м а . Является наиболее тяжелым нарушением. Развивается как следствие декомпенсированного метаболического ацидоза и инток­ сикации.

226

22. НАРУШЕНИЯ БЕЛКОВОГО ОБМЕНА, ОБМЕНА АМИНОКИСЛОТ И АЗОТИСТЫХ ОСНОВАНИЙ

22.1. Что такое положительный и отрицательный азоти­ стый баланс? Приведите примеры.

У взрослого здорового человека количество азотистых веществ, выводимых из организма, равняется количеству, которое он получа­ ет с пищей. Такое состояние называется а з о т и с т ы м р а в н о в е ­ сием.

В растущем организме, при беременности, при введении или из­ быточной выработке анаболических гормонов, при откармливании по­ сле истощающих заболеваний азота выводится меньше, чем поступает.

Вэтом случае говорят о положительном азотистом балансе.

Инаоборот, если азота выводится больше, чем поступает, то раз­ вивается отрицательный азотистый баланс. Это может быть при го­ лодании, потере белков через почки (протеинурия), кожу (ожоги), кишки (поносы); при тиреотоксикозе, инфекционной лихорадке.

22.2. Назовите основные причины алиментарной белковой недостаточности.

Алиментарная белковая недостаточность развивается вследствие нарушений поступления в организм белков, их переваривания и вса­ сывания.

Основными ее причинами являются голодание, несбалансирован­ ное по аминокислотному составу питание, воспалительные и дистро­ фические изменения различных отделов кишок, сопровождающиеся нарушениями их секреторной и моторной функций.

22.3. Назовите основные причины нарушения биосинтеза бел­ ков в клетках.

1.Нарушения структуры генов, кодирующих информацию о строе­ нии белков (мутации).

2.Яды и специфические ингибиторы мультиферментных комп­

лексов, обеспечивающих процессы транскрипции, трансляции и пост­ трансляционной модификации белков.

3.Дефицит незаменимых аминокислот.

4.Дефицит АТФ.

5.Нарушения образования транспортных и рибосомальной РНК,

белков рибосом.

227